att Göra en kommentar

Vikram Sinai Talaulikar VD, MRCOG

University College Hospital, London, STORBRITANNIEN

Anemi under graviditet är definierad som en hemoglobin koncentration på mindre än 110 g/L (mindre än 11 g/dL) i venöst blod. Det påverkar mer än 56 miljoner kvinnor globalt, varav två tredjedelar kommer från Asien. Även om kvinnor från de utvecklade länderna är vanligare i länder med mindre resurser påverkas också kvinnor från de utvecklade länderna. Kvinnor från både landsbygdsområden och stadsområden är sårbara., Den globala förekomsten av anemi under graviditeten uppskattas vara cirka 41,8%, varierar från en låg av 5,7% i USA till en hög av 75% i Gambia. Ett stort antal kvinnor från länder med mindre resurser inleder graviditet med frank järnbristanemi och / eller utarmade järnbutiker. Anemi är den största bidragande eller enda orsaken i 20-40% av moderns dödsfall.

effekter av anemi på mor

kvinnor med mild eller måttlig anemi tenderar ofta att vara asymptomatiska och anemi detekteras vid screening ensam., När anemi utvecklas kan symtomen på trötthet, irritabilitet, generaliserad svaghet, andfåddhet, frekventa ont i halsen, huvudvärk (frontal), sköra naglar, pica (ovanligt begär), minskad aptit och dysfagi (på grund av postkricoid esofageal web) förekomma. Kliniska tecken på anemi inkluderar blekhet, blå sklera, blek konjunktiva, hud-och nagelförändringar, benödem, tandkötts-och tungförändringar (glossit och stomatit), takykardi och funktionellt hjärtsmur .,

effekter av anemi under graviditeten

anemi ökar perinatala risker för mödrar och nyfödda; och ökar den totala spädbarnsdödligheten. Oddsen för fostertillväxt begränsning och låg födelsevikt tredubblas. Oddsen för tidig leverans är mer än fördubblade. Även en måttlig blödning hos en anemisk gravid kvinna kan vara dödlig.

effekter av anemi på fostret och nyfödda

en grundläggande princip för foster / neonatal järnbiologi är att järn prioriteras till röda blodkroppar på bekostnad av andra vävnader, inklusive hjärnan., När järnförsörjningen inte uppfyller järnbehovet kan fostrets hjärna vara i fara även om barnet inte är anemiskt. Även om kostbrist kan vara bidragande, är etiologin hos de allra flesta fall av järnbristanemi i spädbarn och barndom maternell järnbristanemi under graviditeten. Anemi påverkar kognitiv prestanda, beteende och fysisk tillväxt hos spädbarn, förskola och skolåldern. Anemi deprimerar immunstatusen och ökar sjukligheten från infektioner i alla åldersgrupper., Det påverkar negativt användningen av energikällor av muskler och därmed den fysiska kapaciteten och arbetsprestationen hos ungdomar och vuxna.

diagnos av anemi under graviditeten

detta kan föreslås av symtom och kliniska tecken. Ett hemoglobin (HB) 11 g/dL eller hematokrit av

orsaker till anemi vid graviditet

fysiologisk anpassning under graviditeten leder till fysiologisk anemi av graviditeten. Detta beror på att plasmavolymutvidgningen är större än röda blodkroppar (RBC) massökning som orsakar hemodilution., Normal graviditet ökar järnbehovet med 2-3 gånger och folat krav med 10-20 gånger.Huvudsakliga orsaker till anemi är:

• näringsmässiga – järn, folat och vitamin B12 brister
• akut eller kronisk blodförlust (gastrointestinal blödning/tunga perioder)
• infektioner – malaria, HIV
• kroniska sjukdomar – renal, neoplasi
• parasiter
• hemolytiska anemier – läkemedel, medfödda
• hemoglobinopatier – sickle cell, thalassemi

näringsmässig järnbristanemi (Ida) är den vanligaste (90%) orsaken till anemi under graviditeten., IDA är förknippat med ökad mortalitet och perinatal morbiditet och mortalitet samt långtidseffekter hos nyfödda. En gravid kvinna på 55 kg uppskattas behöva cirka 1000 mg järn under hela graviditeten. Det har uppskattats att de dagliga järnbehoven hos en gravid kvinna på 55 kg ökar från cirka 0,8 mg under första trimestern till 4-5 mg under andra trimestern och >6 mg under tredje trimestern. Gravida kvinnor behöver järn för att täcka sina grundläggande förluster, ökade RBC massa och efterfrågan från fetoplacental enhet., Detta krav uppfylls inte enbart av livsmedel i utvecklingsländer och oralt järntillskott är motiverat.

förebyggande av anemi under graviditeten

rådgivning före graviditet, kostrådgivning och terapi är mycket viktigt för att säkerställa bästa graviditetsresultat. Det rekommenderas att fullständigt blodvärde kontrolleras vid bokningsbesöket under graviditeten och upprepas vid 28 veckor för att screena för anemi. Vid högriskmödrar och multipelgraviditeter bör en ytterligare hemoglobinkontroll utföras på kort sikt., Kostråd bör ges till alla mödrar för att förbättra intaget och absorptionen av järn från mat.
rika källor till järn inkluderar heme järn (i kött, fågel, fisk och äggula), torra frukter, mörkgröna bladgrönsaker (spenat, bönor, baljväxter, linser) och järn berikade spannmål. Använda gjutjärn redskap för matlagning och ta järn med vitamin C (apelsinjuice) kan förbättra sitt intag och absorption. Vissa livsmedel som kan hämma järnabsorption bör inte tas med järnrika livsmedel., Dessa inkluderar polyfenoler (i vissa grönsaker, kaffe), tanniner (i te), fytater (i kli) och kalcium (i mejeriprodukter). Veckans järn (60 mg) och folsyra (2,8 mg) ska ges till alla menstruerande kvinnor inklusive ungdomar, periodiskt, i samhällen där IDA anses vara ett problem.
ökat intag av järn, behandling av underliggande tillstånd som avmaskning (Anti-helminthisk terapi) är viktiga förebyggande åtgärder. Gravida kvinnor behöver järn för att täcka sina grundläggande förluster, ökade RBC massa och efterfrågan från fetoplacental enhet., Vitamin B12-och folatbrister under graviditeten är sällsynta och kan vara ett resultat av otillräckligt kostintag med det senare är vanligare. Dessa vitaminer spelar en viktig roll i embryogenes och därmed eventuella relativa brister kan leda till medfödda avvikelser. Att hitta den bakomliggande orsaken är avgörande för hanteringen av dessa brister. Ur ett neonatalt perspektiv är fördröjd klämning av navelsträngen vid leverans (med 1-2 min) viktigt steg för att förebygga neonatal anemi.,

behandling av anemi

korrigering av järnbrist under graviditeten innebär lämplig kost och oral järntillskott. Daglig oral järn (60 mg) och folsyra (4 mg) bör påbörjas så snart som möjligt tillsammans med beteendeförändringskommunikation när en kvinna blir gravid och fortsatte upp till 6 månaders postpartum. Dosen av järn kan reduceras till 30 mg hos kvinnor som inte har någon Ida. Syftet är att uppnå ett hemoglobin på minst 10 g/dL på sikt. Valet av järnberedning är i stor utsträckning baserat på patientens tolerans., Det rekommenderas att ta järn med apelsinjuice för att förbättra absorptionen. Orala järnsalter är behandling av val (järnsalter absorberas mindre väl). Järnsulfat 200 mg 2-3 gånger dagligen (varje tablett ger 60 mg elementärt järn) är den vanligaste beredningen som används. Alternativa preparat innefattar järnglukonat och järnfumarat. Under den första veckan efter starten av järnbehandling är det ofta ingen ökning av hemoglobinnivån men retikulocytos observeras., Hemoglobinnivån börjar vanligtvis stiga under den andra veckan och den förväntade förbättringen av hemoglobin är ungefär 1 g/dL per vecka. Vanliga biverkningar av järnbehandling inkluderar illamående, förstoppning och ibland diarré (minskad genom att ta tabletter efter måltid).
parenteralt järn krävs för dem som inte tolererar Oralt järn eller som behöver snabb korrigering av anemi (svår anemi under förra månaden av graviditeten) och där oral behandling har misslyckats. Parenteralt järn kan administreras intramuskulärt (IM) eller intravenöst (IV)., De största nackdelarna med IM-vägen är smärta, färgning av hud, myalgi, artralgi och injektionsabscess. Intravenös järn kan administreras som total dosinfusion; dock krävs yttersta försiktighet eftersom anafylaxi kan förekomma. Järndextran och järnpolymaltospreparat kan användas av både IM och IV-vägar. Två nyare IV-preparat-järn sackaros och järnglukonat är associerade med reducerade biverkningar. Varje sackarosampull av järn innehåller järn sackaros motsvarande 50 mg elementärt järn., Järn sackaros kan administreras outspädd genom långsam intravenös injektion med en hastighet av 1 mL (20 mg järn) lösning per minut högst 100 mg järn per injektion. Det kan också administreras genom IV infusion. Infusion måste administreras som varje 2,5 mL järn sackaros utspädd uteslutande i högst 100 mL 0.9% NaCl (saltlösning), omedelbart före infusion. Lösningen måste infunderas med en hastighet av 100 mg / 15 minuter. Oanvänd utspädd lösning måste kasseras.,
Blodtransfusion bör övervägas när en patient har dekompenserad på grund av en minskning av hemoglobinkoncentrationen och behöver en snabbare ökning av hemoglobin. Erytrocyttransfusion kan vara indicerad för gravida kvinnor med svår anemi (Hb på 6 g/dL eller mindre) nära förfallodagen eller mindre än 8 g/dL om de har ökad risk för blodförlust vid förlossningen.
folatbrist ses i 5% fall av anemi under graviditeten. Det är förknippat med hemolytiska anemier, hemoglobinopatier, antiepileptika och dålig näring. En dos av 5 mg oral folsyra dagligen rekommenderas för korrigering av anemi., Vid vitamin B12-brist rekommenderas 250 µg cynacobalamin administrerat parenteralt varje vecka för anemi behandling. Vid allvarlig anemi nära sikt – daglig vitamin B12 i en dos av 100 µg ska administreras i en vecka.

hantering under arbetet

Cross-matchat blod bör vara tillgängligt om det behövs vid signifikant blödning vid tidpunkten för leveransen. Strikt asepsis är mycket viktigt. Vid allvarlig anemi med kongestivt hjärtsvikt är aktiv hantering av tredje etappen (med metylergometrin) kontraindicerad.,

Postpartumhantering

noggrann övervakning bör utföras för tecken på dekompensation, infektion eller trombos. Lämplig tromboprofylax och preventivmedelsråd bör tillhandahållas och hematintillskott bör fortsätta.,

nya framsteg i behandling av anemi

Erytropoetin är det nya medlet som används vid behandling av anemi i följande situationer:

• Erytropoietinbristande anemi
• allvarlig eller progressiv järnbristanemi
• Jehovas vittnen eller annan vägran av blodtransfusion
• Placenta previa (eller placenta accreta)
• preoperativa och postoperativa patienter
• Autolog bloddonation
• hemoglobinopatier.

erytropoietin ökar i popularitet som ett terapeutiskt alternativ under graviditeten och postpartumperioden., Ytterligare forskning behövs för att fastställa ett standarddoserings-och doseringsintervall.

ytterligare läsning

1. Världshälsoorganisationen. Stoltzfus R, Dreyfuss M. riktlinjer för användning av järntillskott för att förebygga och behandla järnbristanemi. Internationella Internationella Närings-Anemi Rådgivande Grupp (INACG). www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_supplementation.pdf
2. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anemi under graviditet. Bästa Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012;26:3-24.
3. Kumar N, Divakar H, Manyonda I., P101 som härrör från den stigande strömmen av järnbristanemi under graviditeten: är intravenös järn sackaros ett lönsamt alternativ till det misslyckade järnfolattillskottsprogrammet i Indien? Int J Gynecol Obstet 01/2009; 107.