storlek på bronkoskop eller kateter. Bronkoskop finns i fasta storlekar, så för barn av olika storlekar kommer olika proportioner av nedre luftvägarna att samplas för en given sköljvolym. Användningen av ett litet bronkoskop (t. ex. 3.,6 mm ytterdiameter) kommer att resultera i spolning av en mer perifer del av lungan hos ett äldre och större barn än hos ett litet barn. Dessutom har det observerats att klyvningen av ett smalt bronkoskop hos ett större barn är förknippat med en mindre återhämtningsvolym (eventuellt på grund av distal luftvägskollaps) (18).

i blind nonbronchoscopic BAL har den använda katetern en smal ytterdiameter (t.ex. 8 fransk mätare med ytterdiameter på 2,6 mm), vilket möjliggör kilning i en mer distal luftväg jämfört med för närvarande tillgängliga Fiberoptiska bronkoskop., Kateterstorleken har varierats med måtten på endotrakealtuben (ETT) (6F gauge för< 3.5 ETT, 7F gauge för 3.5 ETT, 8F gauge för> 3.5 till 5 ETT och 10F gauge för> 5.5 ETT) och därmed med barnets storlek (15, 16).

När bronkoskopisk kilning sker centralt kommer detta potentiellt att resultera i en BAL med ökade neutrofila procentsatser men med färre makrofager (7, 9, 12, 13).

vätskevolym instilleras., Vätskevolymen kan varieras i ett försök att korrigera för patientens storlek och har varierat från 0, 5 till 3 ml/kg i olika studier. Ratjen och Bruch (11) har föreslagit att om BAL-volymen justeras till kroppsvikt kan en konstant fraktion av epitelfoder erhållas. De behandlade detta genom att använda en viktjusterad BAL på 1 ml sköljvätska per kg kroppsvikt för var och en av tre sköljningar., De utesluter den första alikvot och fann att de absoluta koncentrationerna av både urea och albumin (dilagsstridiga markörer) var anmärkningsvärt konstanta i hela åldersintervallet 3-15 år hos normala barn.

vissa studier har använt en fast volym, till exempel 10-20 ml oberoende av patientens storlek eller vikt (2, 8, 14) och andra har använt 10-15% av den uppskattade funktionella restkapaciteten., När en liten fast volym används eller om den första BAL-alikvot analyseras separat betraktas detta som en ”bronkial tvätt” som provtas övervägande från de ledande luftvägarna och kan ha ett lågt totalt celltal och procentandel makrofager men en hög procentandel neutrofiler (7, 9, 12, 13). Många av de villkor för vilka BAL används för forskning involverar övervägande ”luftvägarna”, och detta bronkialprov kan vara viktigt. Den blinda nonbronkoskopiska tekniken verkar prova både proximala och distala luftvägar, åtminstone hos intuberade nyfödda (13)., Belfast-gruppen (2, 14) använde en nonbronkoskopisk teknik för att erhålla BAL-vätska med en fast kateterstorlek och en fast volymsköljning. Motivet bakom detta tillvägagångssätt var att hos mindre barn skulle katetern kilas mer proximalt och den fasta sköljvolymen skulle vara proportionellt större, medan hos större barn skulle katetern kilas mer perifert och kräva en mindre volym för att ge ett liknande prov av luftvägsvätska. Detta har styrkts genom att man inte funnit några åldersrelaterade variationer i cellvärdena., Hos mycket små barn kan den faktiska totala volymen återvunnen även efter två eller tre upprepade instillationer vara liten och det verkar klokt att behålla hela provet för analys.

uppehållstid. Typiskt återvinns 20-60% av sköljvätskan. I vissa studier har den instillerade vätskevolymen aspirerats omedelbart (2, 7, 8, 10, 12, 14), medan det i andra studier har varit en kort paus med en längre uppehållstid (13)., Att öka uppehållstiden kommer att påverka studier av utspädningsfaktorer när urea utspädningsmetoden används, eftersom denna metod bygger på antagandet att urea kommer att diffundera oberoende av vaskulär permeabilitet eller aktiva transportmekanismer. Därför bör urea vara i samma koncentration i epitelfodervätskan (ELF) som i plasma och genom att fastställa den relativa utspädningen kan den exakta volymen ELF bestämmas. Begränsningar i denna metod har dock föreslagits i vuxna studier, där sekventiella alikvoter (och därmed en lång effektiv uppehållstid) krävs för att utföra BAL., I denna situation diffunderar urea under sköljningsproceduren och är beroende av vätskans uppehållstid i lungan (19).

webbplats. I de flesta rapporter har bronkoskopet blivit inklämt i den högra mitten eller lingulära loben, eftersom det hos vuxna har givit hög och jämn vätskeåtervinning. Placeringen av lavage kanske inte är viktig när man studerar friska barn (8). Men vi vet inte om detta också gäller förment diffusa lungsjukdomar, såsom astma och neonatal CLD, där det kan finnas regionala variationer., Eftersom det är en blind teknik, nonbronchoscopic lavage kan inte standardiseras på plats. Man tror dock att om barnets huvud vänds åt vänster, kommer katetern att kila distal till höger bronchus (13, 20).

okänd Bal utspädningsfaktor. Den återvunna sköljvätskan innehåller en liten del av ELF (med cellulära och icke-cellulära komponenter) som späds i varierande grad. Graden av utspädning beror på den instillerade volymen, ytan med vilken sköljvätskan är i kontakt och uppehållstiden, varav ingen har standardiserats., Utspädningsmarkörer som urea och albumin anses vara opålitliga för korrigering för ELF-utspädning (21). Ureakoncentrationen i BAL påverkas av uppehållstid, och om epitelpermeabiliteten förändras med inflammation, är det en ökning av albumin i Elven. Men när spolning utfördes med en liten fast volym och en blind nonbronchoscopic teknik, med användning av urea som en dilagsstridig markör visade en liknande grad av utspädning i BAL från normala barn och vuxna (14)., Dessutom föreslog Ratjen och Bruch (11) att om BAL-volymen justeras till kroppsvikt kan en konstant fraktion av epitelfoder erhållas. Detta är osannolikt att vara fallet i patologiska tillstånd.

det är svårt att avgöra om dessa skillnader i BAL-provtagningstekniker är av praktisk betydelse och detta utspädningsdilemma kan vara en distraktion. För att övervinna det utvidgade problemet kan räkningar av varje celltyp uttryckas som en procentandel av det totala antalet celler i BAL., Det är viktigt att registrera om epitelceller har inkluderats när procentsatser av de andra celltyperna beräknas och om den angivna procentsatsen är en procentandel av vita blodkroppar eller av det totala celltalet. Det verkar som om de små skillnaderna i procentandelar som ses i studier av normala cellulära referensvärden i BAL hos barn redovisas genom det sätt som den första alikvot eller ”bronkial tvätt” hanterades (separat eller poolad) och av hur de cellulära procentsatserna uttrycktes.

det finns ingen standardiserad metod för rapportering av acellulära data., Det har föreslagits att ett semikvantitativt tillvägagångssätt, som inte påverkas av utspädning, är att uttrycka lavageresultat som differentialproportioner av komponenter i förhållande till varandra eller som mängder per milliliter med information om lavagemetod och inmatnings-och återvinningsvolymer (21).

det är troligt att både bronkoskopiska och nonbronchoskopiska metoder ger liknande cellulära BAL resultat hos normala barn (22).

säkerhets-och etiska frågor. Bal provtagning är säker. Övergående och vanligtvis mindre biverkningar inkluderar reversibel hypoxi och övergående feber, som vanligtvis är mild (23)., Trots detta är det etiskt svårt att motivera sedering eller anestesi som krävs för BAL hos små barn för forskningsändamål. Ändå har etiskt acceptabla metoder för att erhålla BAL-vätska för forskning hos barn hittats. Seriell TA-och BAL-vätska kan erhållas från sugprover som återvinns efter rutinmässig pulmonell ”toalett” i ventilerade nyfödda och småbarn (13, 17). BAL prover har erhållits i normala barn och barn med stabil astma som råkar genomgå elektiv kirurgi för icke-pulmonell förhållanden (2, 9-11, 15, 16)., Den ytterligare användningen av lavageprover för forskningsändamål från barn med astma och små barn med väsande andning, CF, stridor och kronisk hosta som genomgår kliniskt indicerad bronkoskopi har rapporterats (3-5, 7, 8, 12).