Alfandre: den allmänna förutsättningen för argumentet är att vi finner att ama-utsläpp inte gör det, inte har visat sig främja en patients vård på något bevisbaserat sätt, och vi vet att det finns bevis på stigmatisering och minskad tillgång till vård för dessa patienter. Ur ett etiskt perspektiv finns det minimal nytta, eller ingen identifierad fördel, och det finns nya tecken på skada.,
Tamar: så dessa situationer behöver inte stoppa vårt försök att ge bästa möjliga vård, det är bara omdefiniera det och fråga ”Vad är nu det näst bästa sättet att ta hand om den här patienten?”
Margot: höger, och det leder oss också till att ta itu med en viktig myt om AMA-utsläpp. Jag har hört detta, och jag vet att mina kollegor har också: är det sant att om en patient lämnar AMA, kommer hans försäkring inte att täcka sjukhusvistelse? Det används ibland som grund för att övertyga någon att förbli inpatient.,
vi grävde in i uppgifterna om detta, och det finns en bra studie från 2012 som kammade genom register över över över 46,000-antagningar. Omkring 1% av dessa intagningar slutade i Ama-utsläpp, och när de tittade igenom dessa register hittade de totalt 453 patienter som lämnade ama som hade någon form av sjukförsäkring. Medan några av påståendena slutade avvisas av administrativa skäl, till exempel att lämna in räkningen för sent, avvisades inte en enda eftersom patienten lämnade AMA.,
Jafar: Wow jag har ljugit för människor om detta länge… och för att vara ärlig har jag försökt utnyttja det för att hålla människor på sjukhuset. Jag vill nästan att det ska vara sant, men du vet att jag försöker att ekonomiskt mobba patienten till att göra vad jag vill att de ska göra med deras sjukhusvistelse. Men det är en väldigt hjälpsam myt för oss att debunk, jag tror att det blir kastat mycket, så jag ser verkligen fram emot att låta smart nästa gång det här kommer upp.
Tamar: så Dr., Alfandre tog oss genom att försöka omforma utsläpp mot medicinsk rådgivning som möjligheter att diskutera våra patienters konkurrerande prioriteringar och ett sätt att fokusera på gemensamt beslutsfattande och skademinskning. Vi debunked sedan förhoppningsvis ett par av de större myter som vävstol över ama utsläpp. Med det vänder vi tillbaka Dr Alfandre för några take-home-poäng om strategierna för att göra allt detta effektivt.
dr., Alfandre: förhoppningsvis kan jag tillhandahålla en slags allmän ram för att tänka på problemet igen, med tanke på några av de värden som vi har pratat om eller främja gemensamt beslutsfattande och skada minska alternativ. Så som du sa det första jag delar upp dem i beteendemässiga och kognitiva strategier. Det första är från en beteendemässig synvinkel är involvera andra, eller hur? Och det betyder patientens familj, patientens vänner, patientens vårdgivare, patientens primärvårdsläkare. Involvera andra människor som patienten känner och litar på., För om du är den, om det här är första gången du träffar patienten, är det osannolikt att de litar på dig eller nödvändigtvis vill hålla med om vad du säger.
det andra är att maximera mängden beslut som patienten kan kontrollera. Jag hade ett intressant samtal med en psykiater om detta och han pratade om att göra det omedvetna ”Nej” medvetet. Så patienter kanske bara säger nej eftersom jag vill höra, de har inte tänkt igenom konsekvenserna av det fall du beskrev. De har inte tänkt igenom alla alternativ., De är precis som, jag är klar med att vara här. Jag har tillbringat X antal nätter inte sova, att få vaknat varje par timmar. Personen i mitt rum skriker, Jag är obekväm. Rätt? De tänker inte nödvändigtvis igenom alla risker som är förknippade med att lämna, de tror bara att jag kommer att vara bekvämare hemma. Så du vill sakta ner processen, men också hjälpa patienten att kontrollera vad de kan inom sjukhusmiljön., Så ibland när du går till sängs och patienten säger, jag är redo att lämna, du ta reda på vad som är på deras sinne, vad deras oro är, och du får reda på att de inte vill få sina värden kontrolleras vid två på morgonen. Så du, du ger dem den möjligheten att kontrollera det om deras vårdmiljö. Så du maximerar allt du kan om patientens erfarenhet på sjukhuset.
den tredje Jag tror att vi har pratat om är empati, och det kräver övning., Så när du går in i rummet, ja, du får, du har fyra sidor säkerhetskopierade och nu Du kör till sängs för att prata med denna patient. Påminn dig själv, Okej Jag kommer inte att argumentera med patienten. Patienter vill bli hörda, eller hur? De vill inte nödvändigtvis ha rätt, de vill bara bli hörda.
och så om du påminner dig själv, och jag kommer att empati med den här patienten, kommer jag inte att argumentera, du kommer ofta att ta reda på vad som händer med patienten, vad patienten är oroad över. Det kommer också att lugna dig lite., Du kommer inte att känna dig som Aktiverad och antagonistisk. Det är den tredje punkten.
den sista är, som vi har sagt tidigare, beroende av betrodd juridisk rådgivning. Så om du inte vet, fråga din närvarande, Hej, vad är mina juridiska skyldigheter här? Och när du vet vad de är, är det lättare att slappna av. Det är lättare att fokusera på patientens vård.
och sedan de kognitiva strategierna., Den första är konflikt som möjlighet, som vi pratade om, att se en patients önskan att lämna AMA är en möjlighet att prata om vad som är viktigt för patienten, vad är patientens sinne, vad gäller patienten, eller hur? Jag menar, mycket av arbetet med att interagera och anpassa med patienter är att ta reda på vad som är viktigt för dem. Och ibland är det så jag är, det är hur de berättar för oss. De säger att de är redo att gå. Så se det igen som en möjlighet snarare än som en utmaning för din auktoritet.,
den andra är att förstå och acceptera patienter med substansanvändningsstörning. Jag tar upp det specifikt eftersom så många fler patienter med missbruksstörningar sannolikt kommer att lämna mot medicinsk rådgivning. Så ju mer utbildning du har, desto mer komfort du har i att ta hand om patienter som denna, desto lättare är det för dig att ge hög kvalitet vård och fokusera på deras behov.
och sedan bestämmer den sista delen själv om du vill ladda ut patienten AMA. Det är ett val som jag lämnar till den enskilda vårdgivaren., Jag är inte här för att säga att du aldrig ska släppa ut en patient AMA. Jag säger bara att tänka på om det kommer att främja patientens vård eller inte. Tänk på skadorna i samband med beteckningen. Återigen handlar det inte om att utse urladdningen, både i posten och diskutera med patienten. Jag berättar alltid praktikanter och andra läkare, det handlar inte om att inte rekommendera att patienten förblir sjukhus., Det handlar om att låta dem veta sina alternativ, låta dem veta riskerna, fördelarna och i så fall rekommendera att de stannar på sjukhuset eftersom det skulle främja deras hälsa. Men att ta det nästa steg längre och formalisera beslutet, dokumentera i posten, med hjälp av en AMA-urladdningsformulär, har de aldrig visat sig främja en patients vård. Så tänk, överväga själv, som andra högt värde vård beslut är vad jag gör faktiskt framåt patientens vård eller är det faktiskt skada patienten potentiellt?, Så det är de viktigaste strategierna
Margot: tack vare Dr Alfandre för dessa startpunkter. Vi har täckt mycket i det här avsnittet – våra etiska och juridiska skyldigheter gentemot våra patienter, några strategier för att möta dem halvvägs och en ram för att strukturera en konversation som kan hjälpa till att mildra några av de konflikter som ofta kommer upp när en patient har en fot ut genom dörren. Vi planerar ett avsnitt för att utforska ett problem som många av oss finner utmanande: kapacitetsbedömningen. Det är ett så nyanserat ämne att det verkligen behövde en hel episod till sig själv, så håll dig uppdaterad., Vi ville också erkänna att även i bästa fall, ama diskussioner inte alltid går enligt plan. Vi tror att den ram som beskrivs i denna episod är verkligen bra, och har potential att förbättra det terapeutiska förhållandet, eller säkerheten för en AMA-urladdning, eller till och med övertyga en patient att stanna, men ibland, inför allt, kommer du att slå ut. Medan jag forskade och spelade in denna episod hade jag flera patienter att lämna, vilket var ganska ödmjukt., Klinisk medicin kan vara utmanande och underbart på alla dessa svåra sätt, och i slutet av dagen – fortsätt bara att försöka ditt bästa.
så jag ville avsluta med några sista ord. Jag ville upprepa vad Tamar sa i början, vilket är att detta är en riktigt underbar ram, men en som gäller för patienter som har visat förmåga att lämna sjukhuset mot medicinsk rådgivning. Och det finns några stora problem som vi inte kunde ta itu med i det här avsnittet., En av dem är kapacitetsbedömningen, som förtjänar en episod för sig själv, och det är en episod som vi hoppas kunna göra i framtiden. Och några andra saker som fortfarande lämnar mig orolig, som vad som händer när, efter en riktigt full och produktiv konversation, du och patienten bara inte kan nöja sig med samma svar. Um, och jag är säker på att det finns en hel del problem som du som våra lyssnare har förmodligen stött på att vi inte kunde helt ta itu med i detta avsnitt., Så jag ville säga det eftersom jag vet att jag känner mig personligen otillräcklig när jag inte kan lösa ett kliniskt problem eller en klinisk situation, och jag vill bara erkänna att klinisk medicin är verkligen svårt, och, Um, utmanande, och verkligen underbart på svåra sätt, och bara fortsätta att försöka ditt bästa.
Tack till:
ljudredigerare: Julia Skubisz
Illustration: Dr. Michael Shen
ändlös teknisk Support: Harit Shah
musikkompositör: Peter Mark Kendall och Gabriel Stern av Hickory Collective från Hickory Collective