Actualizare Autor: Lauren Evans, MD Universitatea din Arkansas pentru Științe Medicale (UAMS), Christopher Fowler, de la Universitatea din Arkansas pentru Științe Medicale (UAMS),
Editat De: G. Carolyn Clayton, M. D. Rush Medical College
Actualizare: noiembrie 2019
Initial a fost Scris De: Lynne Yancey Universitatea din Colorado Scoala de Medicina
Studiu de Caz
Un tânăr de 25 de ani de sex feminin prezintă ED cu o plângere sef de RLQ dureri abdominale., Ea îi spune asistentei de triaj că a avut episoade intermitente de durere, dar în ultimele 45 de minute durerea a devenit insuportabilă și chinuitoare. Se plânge de greață persistentă și de mai multe episoade de vărsături. Ea neagă febra, sângerarea vaginală, descărcarea, disuria sau modificarea obiceiurilor intestinale. Nu are antecedente medicale anterioare, este un băutor de alcool social și nu folosește produse din tutun. la examen, ea este în mod clar în primejdie, strângându-și abdomenul inferior drept. Semnele vitale dezvăluie BP 145/90, HR 110, RR 21, Tmax 98,9 SpO2 99% RA., Ea este ușor obeză, dar altfel apare bine. Ea este ușor tahicardică, cu impulsuri distale intacte și are sunete clare de respirație egale. Abdomenul ei prezintă sensibilitate și pază în cadranul inferior drept, sunete intestinale normale și fără organomegalie. Un examen pelvin demonstrează plinătatea adnexală corectă și durerea semnificativă la examen fără sângerare sau descărcare.,
Obiective
- Listă comună prezintă semne și simptome de torsiune ovariană
- a Demonstra factori de risc pentru dezvoltarea de torsiune ovariană
- Descrie managementul de torsiune ovariană
- Dezvoltarea unei metodologii pentru evaluarea posibil torsiune ovariană
Introducere
Torsiune ovariană reprezintă un adevărat ginecologic de urgență și necesită o evaluare rapidă și management în scopul de a salva ovar. Torsiunea ovariană este o cauză neobișnuită a durerii abdominale acute la femei, dar întârzierea diagnosticului poate avea rezultate dezastruoase., Ovarul și adesea tubul uterin (torsiunea adnexală) se răsucesc în jurul pediculului vascular. Cauza acestei răsuciri poate fi multifactorială. Răsucirea inițială provoacă obstrucția revenirii venoase. Acest lucru duce la congestie vasculară, care provoacă angorjare și edem. Congestia progresează până când fluxul arterial este compromis, ducând la ischemie și infarct. Torsiunea ovariană netratată poate duce la pierderea completă a ovarului, precum și necroza ovariană și infecția. torsiunea ovariană poate apărea la toate vârstele., Cel mai mare procent de cazuri apar în anii de reproducere, dar torsiunea apare și la copii și la femeile aflate în postmenopauză. Este mai frecvent observată în ovarul drept datorită lungimii crescute a ligamentului utero-ovarian din dreapta și prezenței colonului sigmoid din stânga. cel mai mare factor de risc pentru torsiunea ovariană este mărirea ovarelor, cauzată de obicei de un chist ovarian sau de masă. Torsiunea este mai frecventă într-un ovar care are un diametru mai mare de 5, 0 cm (86 până la 95% pe mai multe studii de caz.,) Riscul scade atunci când dimensiunea ovarului devine mai masivă (> 20, 0 cm) din cauza motilității scăzute. Este mai puțin frecvent cu masele maligne, probabil datorită aderențelor. La femeile de vârstă reproductivă creșterea dimensiunii ovariene este cel mai frecvent din cauza chisturi foliculare sau chisturi corpus luteum. Alți factori de risc care determină mărirea ovarelor includ pacienții cu sindrom ovarian polichistic și cei care urmează tratament pentru fertilitate (sindrom de hiperstimulare ovariană.) Sarcina are ca rezultat, de asemenea, un risc crescut de torsiune din cauza unui corp luteal mărit., torsiunea ovariană apare în ovarele normale. Pacienții pediatrici cu torsiune au mai multe șanse de a avea un ovar normal și se consideră că riscul lor crescut se datorează unui ligament utero-ovarian alungit.
acțiuni inițiale și sondaj primar
acțiunile inițiale sunt similare cu evaluarea altor pacienți din de. Stabilirea accesului IV și administrarea antiemeticelor și a medicamentelor pentru durere pot ajuta la evaluarea pacientului. Trebuie efectuate teste rapide de sarcină pentru urină sau ser., Un test de sarcină pozitiv nu elimină diagnosticul de torsiune ovariană, în special la începutul sarcinii, deoarece chistul corpus luteum poate fi sursa torsiunii.examenul fizic trebuie să includă un examen abdominal și un examen pelvin, inclusiv un examen bimanual, pentru a evalua sensibilitatea și plinătatea adnexală care pot fi prezente. Se va evalua, de asemenea, pentru prezența infecției concomitente. Cea mai bună imagistică inițială pentru torsiunea ovariană este o ecografie transvaginală cu Doppler. Consultați ginecologia devreme dacă aveți o suspiciune ridicată de torsiune.,
Diagnostic Diferențial
- torsiune Ovariană
- chist Ovarian
- Tubo-ovarian abces
- sarcina Ectopica
- Apendicita
- piatra la Rinichi
- Pielonefrita
Prezentare
Prezentarea clasică de torsiune de ovar este debut brusc unilateral de dureri abdominale mai mici, care este de multe ori descris ca un junghi durere și este frecvent însoțită de greață și vărsături. Durerea poate radia la nivelul bustului., Este important să rețineți că aproximativ 40% dintre pacienți vor raporta dureri treptate în loc de durerea cu debut acut care este frecvent asociată cu torsiunea și unii pacienți pot descrie dureri de spate sau flanc. Unii pacienți vor descrie mai multe episoade de durere pe parcursul orelor, zilelor sau chiar săptămânilor, dacă ovarul a fost torsing intermitent. Un istoric de chist ovarian anterior sau masă, torsiune ovariană anterioară sau sarcină curentă ar trebui să crească suspiciunea de torsiune. Febra este mai puțin frecventă și, de obicei, de grad scăzut, dacă este prezentă.,torsiunea ovariană trebuie, de asemenea, luată în considerare la sugari și copii mici cu intoleranță la hrănire, distensie abdominală, vărsături, iritabilitate și/sau o masă pelvină palpabilă. examenul fizic poate dezvălui sensibilitatea pelvină sau abdominală inferioară. Semnele peritoneale sunt îngrijorătoare pentru necroza ovariană. La examenul pelvin, pacientul poate avea sensibilitate adnexală sau o masă adnexală.
testarea diagnosticului
testarea diagnosticului este esențială atunci când se evaluează un pacient cu torsiune ovariană suspectată., Cea mai periculoasă condiție din diferențialul pentru torsiunea adnexală este o sarcină ectopică și, ca atare, trebuie comandat un test de sarcină pentru a ajuta ecranul pentru aceasta.nu există teste de laborator pentru a stabili diagnosticul de torsiune adnexală. Un sistem complet de sânge numărătoarea, panou metabolice de bază, și sumar de urina poate oferi informații suplimentare vă indică spre un diagnostic alternativ. O analiză de urină poate dezvălui sânge în concordanță cu nefrolitiaza sau poate arăta nitriți și esterază leucocitară mai consistentă cu o infecție a tractului urinar., Un număr semnificativ crescut de globule albe din sânge poate favoriza abcesul tubo-ovarian peste torsiune.
ecografia este modalitatea de diagnostic aleasă pentru detectarea torsiunii. Absența fluxului sanguin în ovar la examenul Doppler este o constatare foarte specifică, dar prezența fluxului Doppler nu exclude diagnosticul de torsiune. Ovarul are o dublă alimentare cu sânge (artera ovariană și artera uterină), astfel încât, chiar dacă alimentarea este întreruptă la una, poate exista încă un flux de sânge Doppler către ovar., Unele studii au arătat că 60% din cazurile de torsiune ovariană verificată chirurgical vor avea flux sanguin arterial la ecografie. Imaginea 1 demonstrează o comparație cot la cot. Ovarul drept nu are flux Doppler, în timp ce stânga menține fluxul. Cea mai frecventă constatare cu ultrasunete în torsiune este mărirea sau edemul ovarului. De obicei, o masă ovariană sau chist poate fi vizualizat și în, etapele ulterioare, lichid pelvin liber (indicând hemoragie) poate fi văzut.
CT în torsiunea ovariană este nespecifică, cea mai frecventă constatare fiind ovarul mărit sau masa ovariană., Alte semne pe CT includ îmbunătățirea adnexală asimetrică, tubul uterin îngroșat, lichidul liber/hemoragia asociată și abaterea uterului în partea afectată. Cu toate acestea, CT poate fi de ajutor în decizia sau excluderea apendicitei sau a pietrelor la rinichi ca diagnostic alternativ. Rezultatele RMN sunt similare cu cele de pe CT, dar RMN-ul nu este comandat în mod obișnuit de la ED.
cum fac diagnosticul?diagnosticul de torsiune ovariană se face definitiv în sala de operație., Ascultați caracteristicile cheie ale istoriei: debutul brusc al durerii pelvine unilaterale, uneori radiind la nivelul bustului, adesea asociat cu greață și vărsături. Căutați dovezi coroborate la examenul pelvin: sensibilitatea adnexală pe aceeași parte cu durerea și, mai puțin frecvent, o masă adnexală. Descărcarea cervicală purulentă și sensibilitatea mișcării cervicale indică PID cu un abces tubo-ovarian.cea mai frecventă constatare în torsiunea adnexală atât pe ultrasunete, cât și pe CT este pur și simplu mărirea ovarului în cauză., Absența fluxului sanguin Doppler este o constatare utilă (specificitate ridicată), dar această constatare are o sensibilitate scăzută pentru detectarea torsiunii. Restul constatărilor privind ultrasunetele și CT sunt nespecifice. Cu toate acestea, fie ecografia, fie CT vă pot ajuta să găsiți o altă patologie care să explice durerea unui pacient (de exemplu, pietre la rinichi, apendicită).linia de jos-nu există o singură constatare care să poată „exclude” definitiv torsiunea ovariană. Dacă toate testele dvs. sunt negative, dar încă suspectați acest lucru, sunați-vă ginecologul pentru a discuta despre luarea pacientului la sau pentru laparoscopie.,ca și în cazul oricărui pacient din departamentul de urgență, începeți cu o evaluare primară: căile respiratorii, respirația, circulația. Oricine are o torsiune suspectată trebuie să aibă o linie intravenoasă (IV) plasată. Tratați durerea și greața cu medicamente IV imediat ce aveți acces IV – nu este nevoie să așteptați diagnosticul. Păstrați NPO pacient în curs de pregătire pentru sau.
Tratament de torsiune de ovar este chirurgical. Ovarul trebuie să fie dezbrăcat cât mai curând posibil pentru a restabili fluxul sanguin., Nu există o limită absolută pentru a asigura viabilitatea. Majoritatea chirurgilor vor încerca să salveze orice țesut ovarian normal la un pacient în premenopauză. Chiar dacă în OR este descoperit un ovar edematos, edematos, există adesea o recuperare funcțională dacă țesutul nu este necrotic. Nu pare să existe nicio creștere a evenimentelor adverse după detorsiune în comparație cu salpingo-ovarectomie. Dacă, la examenul chirurgical, țesutul ovarian este evident necrotic, există o masă referitoare la malignitate sau pacientul este postmenopauză, atunci este probabil să se efectueze o salpingo-ovarectomie.,
perle și capcane
- durerea poate fi o reminiscență a unei pietre la rinichi: colic, debut destul de brusc, radiații la nivelul bustului
- obțineți o ecografie pentru a căuta fluxul Doppler. Lipsa fluxului este un semn util, dar amintiți-vă că un număr semnificativ de pacienți cu torsiune confirmată pe laparoscopie au avut o ecografie care a arătat fluxul sanguin intact.
- torsiunea apare la sugari, copii și femei aflate în postmenopauză. Copiii au o incidență mai mare de torsiune a unui ovar normal decât la populația adultă.,
- „timpul este ovar”, pentru a împrumuta o frază, așa că consultați-vă ginecologul devreme.suspiciunea clinică ridicată, chiar dacă testele sunt negative, necesită consultarea cu obstetricienii pentru posibile sau management
rezoluția studiului de caz
punctul de îngrijire testul de sarcină în urină și analiza urinei au fost negative. S-a obținut o ecografie transabdominală de la noptieră pentru a evalua posibilele fluide abdominale/pelvine libere. Ecografia de la noptieră a fost neconcludentă. A fost obținută o ecografie transvaginală consultativă care a demonstrat o scădere a fluxului Doppler către ovarul drept., Ginecologie a fost consultat de urgență care a recomandat proceda la sau pentru laparoscopie. Un chist mare umplut cu lichid a fost localizat pe ovarul drept. Trompa uterina din jur a fost sumbru și ischemică care apar. Chistul a fost decomprimat și pediculul ovarului drept a fost detorsat provocând revenirea fluxului sanguin. Pacienta a fost închisă și dusă la recuperare, unde a rezolvat simptomele.