În Medicina de Urgență, suntem ca Goldilocks atunci când vine vorba de multe lucruri: nu Ne place un pacient PaO2 să fie prea mare sau prea mică. Nu ne place patul prea înalt sau prea jos când intubăm. Ne îngrijorăm când vedem un potasiu prea mare sau prea mic. Principiul Goldilocks este valabil și pentru presiunile de deschidere pe o puncție lombară (LP)., Acest post va discuta ce înseamnă presiunea de deschidere, și un diagnostic diferențial pentru atunci când este prea mare sau prea mică și chiar și atunci când este în intervalul normal.luați în considerare un caz în care faceți un LP pentru un pacient cu o durere de cap cu debut brusc, care a avut un CT negativ al capului. Ai unghii LP, dar uita pentru a măsura presiunea de deschidere. Ce faci atunci când lichidul cefalorahidian (LCR) studiile de laborator vin înapoi cu un robinet de șampanie? Puteți lua în considerare imagistica ulterioară cu un RMN sau tratamentul simptomatic și observarea., Cu toate acestea, în unele cazuri, măsurarea presiunii de deschidere ar putea însemna diferența dintre diagnosticarea sau entitățile lipsă, cum ar fi scurgeri de CSF, tromboză venoasă cerebrală și hipertensiune intracraniană idiopatică (IIH).

ceea Ce Determină Presiunea de Deschidere?

presiunea de deschidere (OP) la un individ sănătos este determinată de ratele de producție și drenare a CSF. Este produs din plexul coroid în ventricule., Acesta curge din ventriculele laterale prin foramina lui Monro în ventriculul 3 și de acolo până la ventriculul 4 și din foramina lui Luschka și Magendie în spațiul subarahnoid din jurul creierului și canalului spinal. Este reabsorbită de vilele arahnoide din sinusul sagital superior în sistemul venos, unde se scurge în venele jugulare. Tulburările care dysregulează producția, absorbția sau fluxul LCR pot provoca o OP crescută sau scăzută. în plus, infecția, inflamația și hemoragia pot crește, de asemenea, OP., Adulții au aproximativ 150 cc de CSF și este produs și reabsorbit continuu la o rată de aproximativ 20 cc/oră. rata rapidă de producție și acumulare explică de ce pacienții cu IIH primesc de obicei doar câteva ore de ușurare după un robinet de volum mare „terapeutic”.

ce este o presiune normală de deschidere?

intervalul normal pentru LCR este raportat diferit în diferite surse, majoritatea raportând un interval normal de 7-18 cmH2O la adulți,1 deși unii consideră intervalul normal de 5-25 cmH2O.,2 cu toate Acestea, o presiune >25 cmH2O sau <5 cmH2O cu siguranță ar trebui să vă solicite să caute o sursă.

când PO este prea mare

există o serie de cauze pentru un po crescut, care variază de la acută, pune viața în pericol, la mai indolent:

• meningita: OP poate fi ridicat în special în meningita bacteriană, dar, de asemenea, poate fi ridicat în meningita virale și fungice sau neurosifilis.
• hipertensiune intracraniană idiopatică (IIH): numită anterior pseudotumor cerebri, provoacă o OP crescută fără leziuni în masă.,pilloma cauzând creșterea CSF producție este o cauză rară de crescut OP

atunci Când OPERAȚIUNEA este Prea Scăzut

• poate fi o masă sau abces blochează fluxul de LCR în canalul spinal
• CSC scurgere care ar putea fi post-LP, post-traumatice, post-chirurgicală sau spontană, acesta din urmă apar rar, dar mai frecvent la adulți mai în vârstă)

atunci Când OPERAȚIUNEA este Normala

Un normal OP poate fi un semn bun, dar, desigur, trebuie să fie luate în plin context clinic de istorie, examenul fizic, și alte rezultate cât se poate de normală într-o serie de CNS stări de boală., Toate condițiile următoare pot avea o OP LCR normală:

• meningita aseptică
• abces epidural Cerebral
• hidrocefalie presiune normală
• masele intracraniene care nu implică sau afectează fluxul LCR sau cauzează edeme semnificative
• scleroză multiplă

fals pozitive

Mai multe lucruri pot face PO fals ridicat. Dacă pacientul este tensionat sau efectuează o Valsalva, sau trăgând genunchii în sus strâns, ar putea crește în mod fals asemenea, presiunea de deschidere trebuie măsurată în poziția de decubit lateral stâng. , Se va măsura fals ridicat dacă este măsurat în poziția așezată. Există unele controverse cu privire la faptul dacă indicele de masă corporală (IMC) contribuie la o OP mai mare. se pare că există o tendință pentru Op mai mari la pacienții obezi, dar diferența este mică și nu este semnificativă statistic.3

fals negative

dacă pacienții hiperventilează, acest lucru poate determina scăderea OP.4 pacienți deshidratați sau hipotensivi pot avea, de asemenea, o OP scăzută. acest lucru nu este de fapt un fals negativ, deoarece este un adevărat OP scăzut., Cu toate acestea, este scăzut din cauza unei alte probleme sistemice și nu a unei tulburări specifice a SNC.

când aveți nevoie de un CT de cap înainte de un LP?

LP este util pentru diagnosticarea meningitei, hemoragiei subarahnoide și a altor tulburări auto-imune sau inflamatorii. Cu toate acestea, LP nu va fi în mod evident adecvat pentru diagnosticarea unei mase cerebrale, a unui accident vascular cerebral sau a unei fracturi de craniu. În general, atunci când suspectați oricare dintre acestea pe baza istoricului și a fizicului, pacientul ar trebui să aibă mai întâi o imagine adecvată., Iată o mnemonică rapidă pentru pacienții la care ar trebui să luați în considerare un CT înainte de un LP, cu acronimul „atingeți ca și cum”.

• Trauma
• Vârsta > 60
• edem papilar (sau alte semne de presiune intracraniană crescută)
• Alterarea statusului mental
• Confiscarea
• Imunocompromise (HIV/SIDA)
• forme de deficit neurologic Focal, cum ar fi hemipareza sau noi anisocoria, care poate fi un semn al unei iminente hernie, de obicei însoțită de severe stare mentală alterată.,dacă pacientul are o sursă evidentă de simptome pe CT, cum ar fi o masă, hematom, fractură sau abces, atunci LP poate fi amânată dacă constatările explică istoricul clinic. Dacă au semne de schimbare a liniei mediane, hidrocefalie obstructivă sau edem cerebral, atunci trebuie evitat un LP.
  

  rezumat și recomandări

  1. măsurați întotdeauna o presiune de deschidere atunci când faceți o LP. Lipsa de a face acest lucru ar putea însemna lipsește un indiciu pentru diagnosticul.
  2. Include valoarea presiunii de deschidere în setul de date pentru a ajuta la determinarea cauzei simptomelor unui pacient.,
  3. amintiți-vă de robinet ca și cum mnemonic pentru a vă ajuta să vă amintiți dacă o CT a capului poate fi utilă înainte de LP.,

  Top image 5

  • Bio
  • Twitter
  • Latest Posts

  

  ALiEM Associate Editor
  Assistant Professor
  Assistant Residency Director
  University of North Carolina

  

  @clshenvi

  Emergency Medicine and Geriatrics trained, Educator, Professional nerd, mother of 4, excited about #educationaltheory, #MedEd, #EM, #Geriatrics, #FOAMed.,div>

  

  Ultimele posturi de Christina Shenvi, MD PhD (vezi toate)

  • Alungarea Ocupat: Partea a 3 – 17 iulie 2020
  • alungarea ocupat: partea 2 – 3 iulie, în 2020,
  • alungarea ocupat: partea 1 – 26 iunie 2020