considerații clinice

populația de pacienți în cauză

această recomandare se aplică bărbaților adulți din populația generală din SUA fără simptome sau un diagnostic anterior de cancer de prostată. De asemenea, se aplică bărbaților cu risc crescut de deces din cauza cancerului de prostată din cauza rasei/etniei sau a istoricului familial de cancer de prostată., Secțiunile de mai jos oferă mai multe informații despre modul în care această recomandare se aplică bărbaților afro-americani și bărbaților cu antecedente familiale de cancer de prostată.vârsta înaintată, Rasa afro-americană și istoricul familial al cancerului de prostată sunt cei mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea cancerului de prostată. Alți factori cu asociații mai slabe și mai puține dovezi includ dietele bogate în grăsimi și consumul scăzut de legume. Fumatul este asociat cu un risc mai mare de mortalitate prin cancer de prostată.,screeningul bazat pe PSA este metoda obișnuită de screening și a fost studiat în mai multe studii mari. Deși sunt dezvoltate noi metode de screening (cum ar fi testarea cu prag unic și ajustat și viteza PSA și timpul de dublare), dovezile sunt insuficiente pentru a susține o metodă de screening bazat pe PSA față de alta. Dovezile sunt, de asemenea, insuficiente că utilizarea unui calculator de risc prebiopsy, cu sau fără măsurarea nivelurilor libere de PSA sau utilizarea testelor imagistice genetice sau adjuvante modifică în mod semnificativ beneficiile și efectele potențiale ale screeningului., Acesta este un domeniu important al cercetării actuale, care are potențialul de a reduce efectele negative ale screeningului bazat pe PSA pentru cancerul de prostată. Utilizarea examenului rectal digital ca modalitate de screening nu este recomandată deoarece nu există dovezi privind beneficiile; examenul rectal digital a fost eliminat sau nu a fost inclus în studiile majore de screening.screeningul bazat pe PSA pentru cancerul de prostată a fost studiat în 3 RCT-uri foarte mari, fiecare cu cel puțin un deceniu de urmărire mediană: SUA,- studiu de Screening al cancerului de prostată, pulmonar, Colorectal și Ovarian (PLCO), studiul european randomizat de Screening pentru cancerul de prostată (ERSPC) și studiul randomizat Cluster al testării PSA pentru cancerul de prostată (CAP). Aceste studii au utilizat intervale diferite de screening (de la screening-ul de 1 dată la fiecare 1 până la 4 ani) și praguri PSA (2,5 până la 10,0 ng/mL) pentru biopsia diagnostică.3

procesul PLCO poate fi privit ca un proces de organizat vs., screening oportunist pentru cancerul de prostată din cauza ratei substanțiale de screening în grupul de control și a ratei ridicate de screening în rândul bărbaților atât în grupurile de control, cât și în cele de intervenție înainte de înscrierea în studiu.6 Bărbați din grupul de intervenție au fost examinați mai des decât bărbații din grupul de control, iar mai mulți bărbați din grupul de intervenție au fost diagnosticați cu cancer de prostată decât în grupul de control. Studiul nu a găsit nicio diferență între grupurile de deces din cauza cancerului de prostată după aproape 15 ani de urmărire: risc absolut, 4,8 la 1.000 de persoane-ani în grupul de intervenție vs.4.,6 la 1000 de persoane-ani în grupul de control; risc relativ, 1,04 (interval de încredere 95%, 0,87–1,24).7

În ERSPC proces, rezultatele sugerează că, în general, numărul necesar de ecran este de 781 de bărbați cu vârste între 55 și 69 de ani de la înscriere (95% CI, 490-1,929) pentru a preveni 1 om de la moarte de cancer de prostata, după 13 ani. Rezultatele au variat pe site-urile individuale ERSPC, iar mortalitatea prin cancer de prostată a fost redusă semnificativ doar la siturile din Olanda și Suedia. Cu toate acestea, estimările punctuale au fost în favoarea screeningului în toate locațiile, cu excepția Elveției., La cel mai mare situs (Finlanda), nu s-a observat un beneficiu semnificativ pentru mortalitatea prin cancer de prostată (rata ratei, 0,91 ), iar în Suedia s-a observat o reducere a riscului absolut de 0,72% (IÎ 95%, 0,50% -0,94%), o reducere relativă de 42%.8-10

patru site-uri de studiu ERSPC au raportat date privind efectul screeningului bazat pe PSA pentru cancerul de prostată asupra dezvoltării cancerului metastatic după 12 ani de urmărire. Riscul de a dezvolta cancer de prostată metastatic a fost cu 30% mai mic în rândul bărbaților randomizați la screening decât în rândul bărbaților din grupul de control (risc absolut, 7.,05 la 1.000 de bărbați din grupul de screening față de 10,14 la 1.000 de bărbați din grupul de control ). Aceasta se traduce printr-o reducere absolută a riscului pe termen lung de cancer de prostată metastatic de 3,1 cazuri la 1.000 de bărbați examinați.11

studiul CAP a fost un studiu randomizat cluster al unei singure invitații la screening-ul bazat pe PSA în Regatul Unit, printre 415,357 bărbați. În general, 34% dintre bărbații invitați au primit un test de screening PSA valabil. După o urmărire mediană de 10 ani, nu a existat o diferență semnificativă în mortalitatea prin cancer de prostată între grupul invitat și grupul de control (risc absolut, 0.,30 la 1.000 de persoane-Ani vs. 0,31 la 1.000 de persoane-ani, respectiv).12

pe baza stadiului clinic, a gradului tumoral și a nivelului PSA, cancerul de prostată este clasificat ca risc scăzut, mediu sau ridicat pentru progresia clinică și moartea cancerului de prostată. Deși tratamentul este considerat a fi cel mai imediat benefic pentru bărbații cu cancer de prostată cu risc ridicat și mediu, marea majoritate a cazurilor de cancer detectat pe ecran prezintă un risc scăzut.ca și în cazul tuturor testelor de screening, unii bărbați fără cancer de prostată vor primi rezultate pozitive ale testului PSA (adică rezultate fals pozitive)., Rata fals pozitivă pentru testul PSA depinde de pragul PSA utilizat. Printre 5 ERSPC site-uri care au raportat fals-pozitiv rata, aproximativ 1 din 6 bărbați verificate cel puțin o dată a avut 1 sau mai multe rezultate fals-pozitive, și de rezultate pozitive în prima rundă de teste de screening, două treimi au fost alarme false. În Suedia, unde un prag PSA scăzut (3,0 ng/mL) a fost utilizat pentru a determina un rezultat pozitiv al testului și bărbații au fost examinați la fiecare 2 ani, mai mult de 45% dintre bărbații care au participat la toate rundele de screening au avut un rezultat fals pozitiv peste 10 ani de screening.,5 în studiul PLCO, mai mult de două treimi dintre bărbații care au suferit o biopsie de prostată din cauza unui rezultat pozitiv al testului PSA s-au dovedit a nu avea cancer de prostată.13 în plus față de rezultatele fals pozitive, există și alte daune asociate cu screeningul și evaluarea ulterioară a diagnosticului; biopsiile pot duce la durere, febră, Hematospermie și spitalizare.

cele 3 Mari RCT-uri de screening au inclus predominant bărbați cu vârste cuprinse între 55 și 69 de ani. Există dovezi inadecvate privind începerea screeningului la o vârstă mai mică în populația cu risc mediu sau pentru a obține un nivel de bază al PSA., Dovezi la bărbați de 70 de ani și mai în vârstă nu are suport pentru screening-ul de rutină din cauza lipsei de proces dovezi de beneficiu, probabilitate scăzută de a beneficia dat timp pentru a realiza beneficii și risc crescut de prejudicii de rezultate fals-pozitive, biopsii, supra-diagnostic și tratament. Deși dovezile nu susțin screeningul de rutină la toți bărbații cu vârsta peste 70 de ani, USPSTF recunoaște utilizarea obișnuită a screeningului bazat pe PSA în practică astăzi și înțelege că unii bărbați mai în vârstă vor continua să solicite screening, iar unii clinicieni vor continua să o ofere., Bărbații cu vârsta peste 70 de ani care solicită screening ar trebui să fie conștienți de probabilitatea redusă de a beneficia de screening și de riscul crescut de rezultate fals pozitive ale testelor și de complicații ale diagnosticului și tratamentului.USPSTF a analizat dacă există abordări de screening și urmărire care sporesc potențialul de beneficiu, reducând în același timp potențialul de vătămare., Variația între site-uri în studiile randomizate de screening sugerează că poate exista un beneficiu mai mare de mortalitate în urma screeningului la fiecare an, comparativ cu intervale mai lungi și prin utilizarea pragurilor PSA mai mici pentru biopsia diagnostică. Deși aceste abordări poate fi crescut potențialul beneficiu raportat în studii, s-a dus, de asemenea, în mod substanțial mai mult dauneaza—mai multe rezultate fals-pozitive, mai multe biopsii de prostată, și mai multe cazuri de overdiagnosis. Acest compromis a fost observat și într-o revizuire a modelelor de analiză a deciziilor; protocoale de screening care utilizează praguri PSA mai mici (< 4.,0 ng/mL) pentru biopsie și intervale de screening mai frecvente au oferit reduceri potențiale mai mari ale mortalității prin cancer de prostată, dar rate mai mari de supradiagnosticare și alte daune.14 frecvența screeningului în locurile ERSPC a variat de la 2 la 7 ani. Nu ERSPC trial-ul oferit de screening mai des decât o dată la 2 ani, și multe site-uri verificate la fiecare 4 ani. Pragul PSA pentru biopsie în locurile ERSPC a variat între 2,5 și 4 ng/mL (cu excepția a 10 ng/mL în anii anteriori la locul Belgiei)., În situsul Göteborg, Suedia, care a raportat cel mai mare beneficiu, frecvența screeningului a fost la fiecare 2 ani, iar pragul pentru biopsie a fost de 2,5 ng/mL (3,0 ng/mL în primii ani ai studiului).

tratament

beneficiul potențial al screeningului pentru cancerul de prostată se datorează tratamentului. Astfel, este important ca bărbații să ia în considerare atât beneficiile potențiale, cât și efectele negative ale tratamentului (inclusiv supravegherea activă), deoarece consideră că trebuie să fie examinați. Bărbații care nu sunt capabili sau dispuși să tolereze tratamentul nu ar trebui să fie examinați pentru cancerul de prostată., Deoarece majoritatea cazurilor de cancer de prostată avansează foarte lent, dacă este deloc, rata de supraviețuire de 10 ani pentru cancerul de prostată detectat pe ecran, localizat, este foarte mare. Într-un studiu recent major care a înrolat mai mult de 1500 de bărbați randomizați pentru a primi fie tratament activ, fie supraveghere activă, rata de supraviețuire de 10 ani în toate grupurile a fost de 99%.15 prognosticul bun pentru cancerul de prostată în stadiu incipient face dificilă studierea eficacității tratamentului.există mai multe opțiuni de tratament pentru cancerul de prostată, iar altele noi sunt în curs de dezvoltare., În practica actuală, cele mai frecvente 3 opțiuni de tratament pentru bărbații cu cancer de prostată detectat prin ecran sunt îndepărtarea chirurgicală a prostatei (prostatectomie radicală), radioterapia (radioterapia cu fascicul extern, terapia cu fascicul de protoni sau brahiterapia) și supravegherea activă., USPSTF considerate dovezi disponibile pe tratament atunci când se evaluează eficacitatea screening-ul și a constatat că dovezile actuale sugerează că tratamentul stadiu incipient, ecran detectat cancerul de prostata cu prostatectomia radicală sau radioterapia probabil reduce riscul de a evoluției clinice și boala metastatică și poate reduce mortalitatea de cancer de prostata. Mai multe detalii despre eficacitatea și efectele adverse ale tratamentului activ sunt furnizate în secțiunea de discuții.,supravegherea activă este o abordare de tratament care încearcă să limiteze efectele negative ale tratamentului, permițând bărbaților cu cancer de prostată aparent cu risc scăzut să renunțe la intervenții chirurgicale sau radiații în favoarea monitorizării continue a cancerului lor. Deși protocoalele variază, supravegherea activă include, de obicei, testarea periodică, repetată a PSA și examinarea rectală digitală repetată și biopsia prostatei, cu potențial de expunere la daune repetate cauzate de biopsii. Bărbaților al căror cancer se constată că se schimbă li se oferă tratament definitiv cu intervenție chirurgicală sau radioterapie., Alte strategii de monitorizare a tratamentului pentru bărbații cu cancer cu risc scăzut există (de exemplu, așteptarea vigilentă) și, de asemenea, variază în protocol. Supravegherea activă a devenit o alegere mai frecventă de tratament în Statele Unite în ultimii ani. Într-un studiu care evaluează practica urologică bazată pe comunitate în Statele Unite între 2010 și 2013, aproximativ jumătate dintre bărbații cu cancer de prostată cu risc scăzut au fost tratați cu prostatectomie radicală. Rata de supraveghere activă, cu toate acestea, a crescut de la aproximativ 10% în 2005-2009 la 40,4% în 2010-2013 în rândul bărbaților cu cancer de prostată cu risc scăzut.,Tratamentul activ al cancerului de prostată poate duce la efecte adverse majore. Aproximativ 3 din 1.000 de bărbați mor în timpul sau la scurt timp după prostatectomia radicală, iar aproximativ 50 din 1.000 de bărbați au complicații chirurgicale grave care necesită intervenție. Aproximativ 1 din 5 bărbați care suferă prostatectomie radicală dezvoltă incontinență urinară pe termen lung care necesită utilizarea regulată a tampoanelor și aproximativ 2 din 3 bărbați prezintă disfuncție erectilă pe termen lung., Mai mult de jumătate dintre bărbații care primesc radioterapie prezintă disfuncție erectilă pe termen lung și până la 1 din 6 bărbați prezintă simptome intestinale deranjante pe termen lung, inclusiv urgența intestinului și incontinența fecală.3

SCREENING pentru cancerul de prostată la bărbații afro-americani

povară. În Statele Unite, bărbații afro-americani au mai multe șanse să dezvolte cancer de prostată decât bărbații albi (203,5 vs.121,9 cazuri la 100.000 de bărbați). Barbatii afro-americani sunt, de asemenea, mai mult de doua ori mai probabil ca barbatii albi sa moara de cancer de prostata (44.1 vs.19.1 decese la 100.000 de barbati).,1 Rata mai mare a mortalității este atribuită în parte unei vârste mai timpurii la debutul cancerului, stadiului de cancer mai avansat la diagnostic și ratelor mai mari de cancer mai agresiv (adică grad tumoral mai mare). Aceste diferențe de deces cauzate de cancerul de prostată pot reflecta, de asemenea, că bărbații afro-americani au rate mai mici de a primi îngrijiri de înaltă calitate.

dovezi disponibile. USPSTF a căutat dovezi despre potențialele beneficii și daune ale screeningului bazat pe PSA pentru cancerul de prostată la bărbații afro-americani.

beneficii potențiale., Studiul PLCO a înscris 4% bărbați afro-americani, ceea ce nu este suficient pentru a determina dacă rezultatele globale ale studiului diferă pentru bărbații afro-americani.17 procesul ERSPC nu a înregistrat și nu a raportat nicio informație specifică subgrupului. Proporția scăzută de persoane de origine africană în țările europene în timpul perioadei de studiu face probabil ca aceste grupuri să nu fie bine reprezentate.

Potențiale daune. O analiză din studiul PLCO a constatat că bărbații afro-americani au fost semnificativ mai susceptibili de a avea infecții majore după biopsia prostatei decât bărbații albi (raportul șanselor, 7.1 ).,13 dovezile sunt insuficiente pentru a compara riscul de rezultate fals pozitive, potențialul de supradiagnosticare și amploarea daunelor cauzate de tratamentul cancerului de prostată la afro-americani față de alți bărbați.

consilierea bărbaților afro-americani. Pe baza dovezilor disponibile, USPSTF nu este în măsură să facă o recomandare separată, specifică privind screeningul bazat pe PSA pentru cancerul de prostată la bărbații afro-americani. Deși este posibil ca screeningul să ofere beneficii mai mari bărbaților afro-americani în comparație cu populația generală, în prezent nu există dovezi directe care să demonstreze dacă acest lucru este adevărat., Screening-ul și diagnosticul și tratamentul ulterior au potențialul de a crește expunerea la Potențiale daune. Modelele de analiză a deciziilor sugerează că, având în vedere ratele mai mari de cancer de prostată agresiv la bărbații afro-americani, screeningul bazat pe PSA poate oferi un beneficiu mai mare bărbaților afro-americani decât populația generală. Aceste modele sugerează, de asemenea, un beneficiu potențial de mortalitate pentru bărbații afro-americani atunci când încep screeningul înainte de vârsta de 55 de ani., USPSTF consideră că o abordare rezonabilă pentru clinicieni este de a informa bărbații afro-americani despre riscul lor crescut de a dezvolta și de a muri de cancer de prostată, precum și despre beneficiile și efectele potențiale ale screeningului, astfel încât să poată lua o decizie informată și personală cu privire la posibilitatea de a fi examinat., Deși asociația traducătorilor găsit dovezi inadecvate despre modul beneficiile pot diferi pentru barbati Afro-Americani, se recunoaște date epidemiologice arată că bărbații Afro-Americani pot dezvolta cancer de prostata la vârste mai mici decât media risc bărbați și înțelege că unii barbati Afro-Americani și medicii lor va continua la ecran la vârste mai tinere. USPSTF nu recomandă screeningul pentru cancerul de prostată la bărbați, inclusiv bărbații afro-americani, mai vechi de 70 de ani.USPSTF încurajează puternic cercetarea privind screeningul și tratamentul cancerului de prostată la bărbații afro-americani., Este important să se ia în considerare atât beneficiile suplimentare potențiale, cât și daunele pentru a înțelege pe deplin valoarea screeningului. Sunt necesare studii pentru a confirma că bărbații Afro-Americani care se supună screening primi similare sau mai mari reduceri în cancerul de prostată a mortalității, comparativ cu bărbații în populația generală, precum și de a explora optimă de screening frecvență și dacă începutul de screening înainte de vârsta de 55 de ani oferă beneficii suplimentare la bărbații Afro-Americani., Studiile sunt, de asemenea, necesare pentru a înțelege mai bine strategiile de atenuare a efectelor nocive și pentru a maximiza beneficiile screeningului, urmăririi diagnostice și tratamentului (inclusiv supravegherea activă) la bărbații afro-americani. De asemenea, este important ca activitățile de cercetare și de îmbunătățire a calității să continue să funcționeze pentru a elimina disparitățile în accesul la îngrijiri de înaltă calitate pentru bărbații cu cancer de prostată.

SCREENING pentru cancerul de prostată la bărbații cu antecedente familiale

povară., Introducerea screeningului bazat pe PSA pentru cancerul de prostată a modificat substanțial datele epidemiologice pentru cancerul de prostată, crescând foarte mult numărul bărbaților diagnosticați cu cancer de prostată și, astfel, și numărul bărbaților cu tată, frate sau fiu cu antecedente de cancer de prostată.

dovezi disponibile. Este general acceptat faptul că bărbații cu antecedente familiale de cancer de prostată au mai multe șanse de a dezvolta cancer de prostată. Un studiu al gemenilor din Scandinavia a estimat că factorii genetici pot reprezenta până la 42% Din riscul de cancer de prostată.,18 o analiză de pe site-ul finlandez al studiului ERSPC a concluzionat că bărbații cu cel puțin 1 rudă de gradul întâi cu cancer de prostată aveau cu 30% mai multe șanse de a fi diagnosticați cu cancer de prostată decât bărbații fără antecedente familiale.19 Bărbați cu 3 rude de gradul i cu cancer de prostată sau 2 rude apropiate pe aceeași parte a familiei cu cancer de prostată diagnosticate înainte de vârsta de 55 de ani pot avea un transmisibile formă de cancer de prostata asociat cu modificari genetice transmise de la o generație la alta., Se crede că acest tip de cancer de prostată reprezintă mai puțin de 10% din toate cazurile de cancer de prostată.20

USPSTF a căutat dovezi despre beneficiile potențiale și efectele negative ale screeningului bazat pe PSA pentru cancerul de prostată la bărbații cu antecedente familiale de cancer de prostată.

beneficii potențiale. De 7% dintre bărbați în PLCO proces care a raportat un istoric familial de cancer de prostata pe o bază de chestionar, cancerul de prostata mortalitatea a fost mai mică în rândul bărbaților albi în grupul de intervenție decât în grupul de control (raport de risc, de 0,49 ; P = .,08), 21 dar diferența nu a fost semnificativă, iar CI a fost largă.

Potențiale daune. Niciun studiu nu a evaluat riscul de daune legate de screening-ul, diagnosticarea sau tratamentul cancerului de prostată pe baza istoricului familial de cancer de prostată.consilierea bărbaților cu antecedente familiale de Cancer de prostată. Pe baza dovezilor disponibile, USPSTF nu este în măsură să facă o recomandare separată, specifică privind screeningul bazat pe PSA pentru cancerul de prostată la bărbații cu antecedente familiale de cancer de prostată., Deși este posibil ca screening-ul poate oferi suplimentar, beneficiile potențiale pentru acești oameni, comparativ cu populația generală, de screening, de asemenea, are potențialul de a crește expunerea la posibilele prejudicii, în special în rândul bărbaților cu rude cu cancer, a fost overdiagnosed. Bărbații care au o rudă de gradul întâi care au avut cancer de prostată avansat la diagnostic, au dezvoltat cancer de prostată metastatic sau au murit de cancer de prostată sunt probabil cei mai susceptibili de a beneficia de screening., USPSTF consideră că o abordare rezonabilă pentru clinicieni este de a informa oamenii cu un istoric familial de cancer de prostată, în special a celor cu mai multe rude de gradul i cu cancer de prostata, despre risc crescut de a dezvolta cancer precum și potențial mai devreme de vârsta la debutul bolii. Această discuție ar trebui să includă beneficiile potențiale și efectele negative ale screeningului pentru cancerul de prostată, astfel încât acești bărbați să aibă posibilitatea de a lua o decizie informată și personală cu privire la posibilitatea de a fi examinați., Deși USPSTF a găsit dovezi inadecvate cu privire la modul în care beneficiile pot diferi pentru bărbații cu antecedente familiale de cancer de prostată, recunoaște datele epidemiologice care arată că acești bărbați prezintă un risc mai mare decât media și înțelege că unii bărbați și clinicienii lor vor continua să ecranizeze la vârste mai mici la bărbații cu antecedente familiale. USPSTF nu recomandă screeningul pentru cancerul de prostată la bărbați, inclusiv bărbații cu antecedente familiale de cancer de prostată, mai vechi de 70 de ani.studiile epidemiologice care examinează rezultatele la bărbații cu rude care au murit de cancer de prostată vs., bărbații cu rude diagnosticate cu cancer de prostată care au murit din alte cauze pot ajuta la o mai bună îndrumare. Sunt necesare studii care explorează frecvența optimă de screening și dacă începerea screeningului înainte de vârsta de 55 de ani oferă beneficii suplimentare pentru bărbații cu antecedente familiale de cancer de prostată. Suplimentare de cercetare este, de asemenea, nevoie pentru a ajuta la identificarea oamenilor cu un transmisibile formă de cancer de prostată și pentru a înțelege cum potențialele beneficii și prejudicii de screening, screening, inclusiv intervale și începe vârstele, poate diferi în acești oameni, în comparație cu populația generală.,a informa oamenii cu un istoric familial de cancer de prostata cu privire la beneficiile si dauneaza de PSA pe bază de screening pentru cancerul de prostata, inclusiv potențialul de diferențele în rezultate între oameni cu rude care au murit de cancer de prostata si oameni cu rude diagnosticate cu cancer de prostată care a murit de alte cauze

Cum pentru a rafina activă a cancerului de prostata tratamente pentru a minimiza daunele

Cum să înțelegem mai bine pacientul despre valorile cunoscute beneficiile si dauneaza de screening pentru depistarea și tratamentul cancerului de prostata; cum aceste valori influențează bărbați evaluarea globală a beneficiului vs., de luare a deciziilor informate care încorporează valorile și preferințele bărbaților și familiilor lor cu privire la screening; cum să adaptați procesul de luare a deciziilor informat la o serie de populații diverse de pacienți pe măsură ce evoluează strategiile de screening, diagnostic și tratament; și efectele luării deciziilor informate asupra rezultatelor sănătății și experienței pacientului