I. regurgitare aortică severă acută: ceea ce trebuie să știe fiecare medic.regurgitarea aortică severă acută (AR) apare atunci când există o întrerupere rapidă a integrității anatomice a valvei aortice. Ca o consecință, impunerea bruscă a unui volum regurgitant mare duce la o creștere precipitată a presiunii diastolice ventriculare stângi și la o scădere a volumului de accident vascular cerebral înainte. Corelațiile clinice includ edemul pulmonar acut și, ocazional, colapsul circulator.,cu toate acestea, nu toți pacienții prezintă insuficiență respiratorie acută și unii pot prezenta semne clinice de insuficiență cardiacă biventriculară fără semne respiratorii marcate. Cele mai frecvente cauze ale AR severe acute includ endocardita infecțioasă și disecția aortică.

ii. confirmarea diagnosticului: sunteți sigur că pacientul dvs. are regurgitare aortică severă acută?

scenarii clinice

AR acută severă trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al tuturor pacienților care prezintă colaps hemodinamic brusc inexplicabil și insuficiență respiratorie.,cel mai frecvent scenariu clinic în care se întâlnește AR severă acută este la pacientul cu endocardită valvulară aortică stabilită, care se manifestă cu insuficiență cardiacă cu debut rapid. Alternativ, pacienții care nu au un diagnostic stabilit de endocardită pot prezenta febră, insuficiență cardiorespiratorie și culturi de sânge pozitive. Edemul pulmonar în prezența unei dimensiuni normale a inimii pe o radiografie toracică poate fi singurul indiciu al diagnosticului în această setare.,cea de-a doua circumstanță în care se întâlnește o broșură a valvei aortice este în stabilirea disecției aortice acute de tip A, când disecția se extinde în baza prospectului aortic. În acest caz, există, de obicei, un istoric de bruscă, severă „rupere” piept și dureri de spate cu debut rapid insuficiență respiratorie.AR acută severă poate complica traumatisme toracice contondente (de exemplu, lovirea volanului în cursul unui accident de autovehicul) sau leziuni de decelerare și trebuie luate în considerare dacă pacientul prezintă congestie pulmonară., Un nou murmur diastolic, în special dacă este însoțit de semne radiografice toracice de edem pulmonar, ar trebui să alerteze clinicianul la diagnostic. Cu toate acestea, după cum sa menționat mai sus, chiar dacă murmurul nu este apreciat, traumatismul toracic al constelației și congestia pulmonară ar trebui să ridice suspiciunea de întrerupere traumatică a valvei aortice.rar, AR severă se poate dezvolta brusc în urma prolapsului unui vârf aortic fenestrat mixomatos. În aceste condiții, de obicei, nu există antecedente ale unui proces acut de incitare.,în cele din urmă, ar severă se poate dezvolta în stabilirea valvotomiei balonului aortic sau înlocuirea valvei aortice transcateter.

B. istoric Partea 2: prevalență:

prevalența și factorii de risc

adevărata incidență și prevalență a AR severă acută nu este cunoscută, dar depinde în mod clar de incidența și prevalența cauzelor AR. În timp ce incidența endocarditei infecțioase pare a fi neschimbată din 1970 până în 2000, incidența disecției aortice de tip A pare să crească în timp.,factorii de risc predispozanți pentru endocardita infecțioasă sunt considerați a fi anomalii cardiace structurale care perturbă endocardul prin leziuni cu jet de mare viteză în prezența bacteriilor transmise de sânge care colonizează suprafețele valvei. Cele mai frecvente leziuni predispozante pentru endocardita valvei aortice sunt supapa aortică bicuspidă congenital și supapa cardiacă protetică.

pacientul tipic din registrul internațional pentru disecția aortică a fost un bărbat în deceniul al șaptelea cu istoric de hipertensiune arterială., Alți factori de risc includ tulburări ale țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Marfan și sindromul Ehlers Danlos, o valvă aortică bicuspidă sau o boală aterosclerotică.disecția de tip A apare cel mai frecvent la două grupuri de pacienți, bărbați mai în vârstă cu antecedente de hipertensiune arterială și pacienți mai tineri cu sindrom Marfan. În ultimul grup un istoric familial de moarte subită inexplicabilă sau un examen fizic în concordanță cu sindromul Marfan ar putea ridica suspiciunea o etiologie disecție pentru AR acută în cazul în care nu ar fi fost distrați anterior.

C., Istoric Partea 3: diagnostice concurente care pot imita regurgitarea aortică severă acută.

diagnostic diferențial

o serie de afecțiuni trebuie luate în considerare atunci când un pacient prezintă:

Scenariul 1

febră, leucocitoză, insuficiență respiratorie și infiltrate pulmonare bilaterale pe radiografia toracică:

1. Pneumonie bilaterală

2. Septicemia / sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

3. Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA)

4., Miocardita acută

diferențierea acestor afecțiuni de AR severă acută secundară endocarditei infecțioase poate fi dificilă. Pacienții cu pneumonie bilaterală au adesea o istorie de aspirație, tuse purulentă, nutriție necorespunzătoare și ventilație mecanică prelungită.SIRS și ARDS apar în contextul unei infecții copleșitoare, traume, arsuri, pancreatită și transfuzii de sânge. Un istoric de abuz de droguri intravenoase, endocardită infecțioasă anterioară sau proceduri dentare recente, ar trebui să alerteze clinicianul cu privire la posibilitatea endocarditei valvei aortice sau mitrale.,rezultatele examinării fizice, electrocardiografice și ale radiografiei toracice nu sunt adesea utile pentru confirmarea diagnosticului. Cu toate acestea, electrocardiograma (ECG) este adesea anormală la pacienții cu miocardită acută.în timp ce pacienții cu septicemie sau SIRS au adesea extremități calde, pacienții cu AR severă prezintă frecvent membre reci și umede. Datele de laborator, cum ar fi nivelurile crescute de peptide natriuretice, pot fi utile, dar trebuie avut în vedere faptul că aceste niveluri de peptide pot fi, de asemenea, crescute la pacienții cu septicemie și SIRS., Nivelurile crescute de troponină pot indica diagnosticul de miocardită. Cea mai bună abordare este au un indice ridicat de suspiciune și pentru a confirma diagnosticul cu ecocardiografie.

Scenariul 2:

dureri în Piept, colaps circulator, insuficiență respiratorie și fără semne de un proces inflamator:

• Infarct miocardic cu sau fără complicații mecanice, cum ar fi ruptură de sept ventricular sau mitrală ruptură de mușchi papilar

• embolie Pulmonară

după Cum a declarat anterior, tip O disecție aortică este o altă cauză importantă de acute severe AR., Diagnosticul este de obicei evident atunci când există o suspiciune clinică de disecție aortică și manifestări ale congestiei vasculare pulmonare în absența semnelor electrocardiografice caracteristice ale ischemiei miocardice.disecția aortică complicată de AR severă și implicarea ostiului principal coronarian sau stâng poate fi mascată ca un infarct miocardic acut secundar rupturii plăcii. Embolismul pulmonar nu este de obicei asociat cu semne de congestie vasculară pulmonară marcată.,

scenariul 3:

insuficiență respiratorie congestie vasculară pulmonară secundară în stabilirea inimii de dimensiuni normale pe piept radiografie:

1. Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată

2. Stenoza mitrală

3. Recent debut disfuncție ventriculară stângă

Istoricul spitalizărilor anterioare pentru insuficiență cardiacă, tipic pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cu o fracție de ejecție conservată, exclude practic diagnosticul de AR severă ca cauză a congestiei pulmonare., Cardiomiopatia cu debut Recent complicată de insuficiența cardiacă decompensată poate fi dificil de diferențiat de AR severă acută. Insuficiența respiratorie în stabilirea stenozei mitrale este invariabil observată în stabilirea fibrilației atriale cu un răspuns ventricular rapid.

D. constatările examenului fizic.multe dintre constatările fizice caracteristice ale AR cronice, severe sunt adesea absente în AR acută., Constelația de tahicardie, absent sau moi primul sunet inima, singur component al doilea sunet inima, tare treilea inima de sunet, de durata scurta sau medie decrescendo diastolice murmur, și un rezultat pozitiv semnul Duroziez sunt tipice constatări în acute severe AR.în timp ce majoritatea constatărilor clasice în AR cronică, severă depind de o presiune pulsată lărgită, presiunea pulsului este de obicei redusă, datorită unui volum redus de accident vascular cerebral și a rezistenței vasculare periferice crescute în AR acută., În mod similar, murmurul diastolic tipic decrescendo al AR cronic poate fi trunchiat în AR acut, deoarece presiunea diastolică aortică și ventriculară stângă se echilibrează rapid (Figura 1).

Figura 1.

• Alte examenului fizic, cum ar fi febră și splinter hemoragii, pot fi găsite la pacienții cu endocardită sau absent impulsuri secundare disecție aortică poate fi orientativă din cauza de AR., Blocarea valvei mitrale cauzată de creșterea presiunii diastolice din cauza supraîncărcării volumului face ca S1 să fie moale sau aproape absent. De asemenea, un interval P–R în creștere cauzat de un abces miocardic diminuează, de asemenea, intensitatea S1. Ambele etiologii pentru o intensitate redusă S1 necesită înlocuirea promptă a valvei aortice.

ce studii de laborator (dacă există) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

E., Teste de Diagnostic

teste de laborator

testele de laborator de rutină trebuie să includă hemoleucograma completă, electroliții serici, creatinina și estimarea ratei de filtrare glomerulară, glucoza, testele funcției hepatice și analiza urinară. Culturile de sânge trebuie obținute atunci când se suspectează endocardita.nivelurile plasmatice ale peptidelor natriuretice (natriuretice de tip B și peptide și n-terminal pro-BNP sunt biomarkeri utili atunci când etiologia insuficienței respiratorii este incertă. O concentrație normală la un pacient netratat are o valoare predictivă negativă robustă.,

ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?radiografia toracică: infiltratele parenchimatoase pulmonare bilaterale sau modificările interstițiale pulmonare sugestive pentru congestia venoasă pulmonară se găsesc adesea la pacienții cu AR acută. Aceste constatări nu sunt specifice pentru această afecțiune și sunt necesare alte teste imagistice de confirmare. Descoperirea unui mediastin lărgit ridică spectrul dilatării și disecției rădăcinii aortice.,

ecocardiografie: un studiu cuprinzător ecocardiografic transtoracic bidimensional va oferi de obicei diagnosticul. În cele mai multe cazuri, ecocardiografia va oferi, de asemenea, informații despre anomalia anatomică și caracterizarea severității hemodinamice a regurgitării aortice.închiderea prematură a valvei mitrale, indicând o creștere semnificativă a presiunii de umplere a ventriculului stâng, poate fi ușor demonstrată prin ecocardiografia în modul M (Figura 1). Examinarea ecocardiografică a valvei aortice în endocardita bacteriană arată, în general, dovezi de infecție.,când se suspectează extensia extravalvulară, cel mai bine este să se efectueze imagistica transesofagiană. În regurgitarea aortică acută cauzată de disecția acută, ecocardiograma poate dezvălui dimensiunea rădăcinii aortice și severitatea AR. Spectral

Ecografia Doppler este de asemenea utilizată pentru a cuantifica severitatea regurgitării aortice. Aceste tehnici sunt deosebit de importante atunci când imagistica bidimensională este suboptimală.tomografia computerizată: această modalitate de imagistică este cea mai utilă atunci când se suspectează disecția aortică., Acesta oferă informații despre dimensiunea rădăcinii aortice, gradul de disecție distal și dacă sunt implicate ramuri arteriale majore.cateterizarea cardiacă și arteriografia coronariană: imagistica cardiacă invazivă nu este efectuată în mod obișnuit și nu este necesară pentru diagnosticul sau planul de tratament pentru AR acută.

A. management imediat.

aproape toți pacienții cu AR acută prezintă hemodinamică subțire, chiar dacă la prima vedere par a fi stabili., Stabilizarea inițială este necesară în unitatea de terapie intensivă înainte de începerea diagnosticului pentru cauza de bază. Tratamentul Medical vizează reducerea congestiei venoase pulmonare și maximizarea debitului cardiac în încercarea de a stabiliza hemodinamica înainte de operație.plasarea cateterului arterei pulmonare este probabil utilă la pacienții la care răspunsul la vasodilatatoare și alte terapii poate fi dificil de prezis. Acești pacienți sunt atât de subțiri încât, de obicei, pot fi mai bine gestionați cu date hemodinamice.,vasodilatatorul intravenos și terapia diuretică pot fi eficiente în această privință. Nitroprussidul reprezintă de obicei o punte farmacologică Stabilizatoare către intervenții mai definitive (de exemplu, înlocuirea valvei). Efectele acute vasodilatator tratamentului poate varia de la pacient la pacient, dar rezonabil hemodinamice obiective includ reducerea presiune de umplere a ventriculului stâng la 15 mm Hg sau mai puțin și o creștere a debitului cardiac, care ar asigura un nivel adecvat de oxigen de țesut de livrare (de obicei, un index cardiac >2.,5 L/min / m2) menținând în același timp o tensiune arterială sistemică de 90 mm Hg sau mai mare.administrarea optimă eficientă și sigură a nitroprussidei necesită adesea monitorizare hemodinamică prin intermediul cateterelor intraarteriale. Doza inițială de 0, 10 până la 0, 20 µg/kg/min este crescută treptat, după cum este necesar, pentru a obține efectele clinice și hemodinamice dorite.cu toate acestea, dacă cauza AR acută este disecția aortică, utilizarea vasodilatatoarelor poate crește forța de forfecare aortică și poate agrava disecția. Aceasta prezintă o dilemă clinică dificilă., În disecție, blocada beta este utilizată împreună cu vasodilatatoare pentru a reduce tensiunea arterială. Cu toate acestea, în AR severă, tensiunea arterială este de obicei redusă pentru început. Astfel, ar acută din cauza disecției oferă puține oportunități de terapie medicală eficientă, subliniind importanța intervenției chirurgicale imediate.creșterea frecvenței cardiace prin stimularea atrială s-a dovedit, de asemenea, că reduce volumul regurgitant, presiunea diastolică finală a ventriculului stâng și presiunea venoasă pulmonară la pacienții cu AR severă., Scopul principal al tratamentului medical este de a optimiza starea clinică preoperatorie a pacientului, mai degrabă decât de a oferi un tratament definitiv, care poate întârzia intervenția chirurgicală.odată ce se face un diagnostic preoperator precis și stabilizarea inițială cu terapia medicală a fost realizată mai devreme decât mai târziu, intervenția chirurgicală îmbunătățește în general rezultatele și previne complicațiile pe termen lung ale operațiilor întârziate la pacienții complexi anatomic. Riscul operativ inerent este mult mai mare pentru acest grup de pacienți decât pentru cei care au AR severă cronică., Riscul crescut este legat de starea instabilă hemodinamic și de anomaliile patologice coexistente, cum ar fi endocardita infecțioasă sau disecția aortică.

B. sfaturi de examinare fizică pentru a ghida Managementul.

în Afară de îmbunătățiri în sistemul respirator, evaluată prin rata respiratorie și oxigen cerințele următoare vasodilatator și decongestive terapie, alte examenului fizic sunt puțin probabil să schimbe în mod semnificativ în timpul cursului de management medical.

C. teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și ajustărilor managementului.,testele serice de sânge: evaluările frecvente ale electroliților și testelor funcției hepatice în faza incipientă de stabilizare sunt esențiale, astfel încât să poată fi monitorizate semnele precoce de agravare a funcției renale sau hepatice. Funcția renală se poate deteriora fie ca urmare a agravării hemodinamicii, fie ca urmare a utilizării antibioticelor, a infarctului renal secundar emboliilor septice sau a implicării arterei renale în stabilirea disecției aortice. Dovada disfuncției hepatice precoce poate anunța debutul insuficienței multiorganice în spirală.,peptide natriuretice: nu există niciun rol pentru măsurătorile seriale ale acestor peptide pentru a monitoriza îmbunătățirea hemodinamică.culturi de sânge: în timp ce unii practicanți cred cu tărie că culturile de sânge repetate la pacienții cu endocardită infecțioasă nu ar trebui să arate o creștere înainte de operație, alții nu au insistat asupra acestui lucru înainte de operația valvei, mai ales atunci când există dovezi de instabilitate hemodinamică.

E., Capcanele comune și efectele secundare ale managementului

capcanele comune

• cea mai frecventă greșeală în gestionarea acestor pacienți este un fals sentiment de securitate pe care un pacient îl poate aștepta pentru o perioadă lungă de timp pentru o intervenție chirurgicală după stabilizarea medicală inițială. Câștigul obținut prin întârzierea intervenției chirurgicale este minim, iar riscul este substanțial.chirurgii pot fi reticenți în a interveni atunci când există dovezi precoce de insuficiență multiorganică cu agravarea disfuncției renale și hepatice., Deși riscul este substanțial mai mare la acest subgrup de pacienți, stabilizarea cu terapie medicală prelungită (>48 ore) este puțin probabil să îmbunătățească insuficiența multiorganică și va duce doar la o rată a mortalității chirurgicale mult mai mare.ar severă secundară endocarditei infecțioase merită o mențiune specială. În trecut, a existat reticență în rândul chirurgilor de a opera mai devreme la pacienții care au endocardită infecțioasă din cauza prezenței țesutului infectat, friabil și a instabilității hemodinamice., Se credea că implantarea unei proteze într-o zonă infectată poate duce la endocardită protetică. Aceste preocupări s-au dovedit a fi nefondate, după cum au apreciat rezultatele din mai multe centre. Astfel, amânarea în sesizarea pentru intervenție chirurgicală nu este justificată.

B. Care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K. „American College of Cardiology/American Heart Association Task Force pe ghiduri de Practică., 2008 actualizare concentrată încorporată în ghidul ACC/AHA 2006 pentru gestionarea pacienților cu boli cardiace valvulare: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association task force privind orientările practice (Comitetul de scriere pentru revizuirea liniilor directoare din 1998 pentru gestionarea pacienților cu boli cardiace valvulare). Avizată de Societatea Anesteziștilor cardiovasculari, Societatea pentru angiografie și intervenții cardiovasculare și societatea chirurgilor toracici”. Sunt Coll Cardiol. vol. 52. 2008. p. e1-142. Haldar, SM, O’Gara, pt., „Endocardita infecțioasă: diagnostic și management”. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. vol. 3. 2006. punctele 310-7. Pessotto, R, Santini, F, Pugliese, P. „conservarea valvei aortice în disecția acută de tip A complicată de regurgitarea aortică”. Ann Thorac Surg.vol. 67. 1999. PP. 2010-2013. Obadia, JF, Tatou, e, David, M. „regurgitarea valvei aortice cauzată de leziuni toracice contondente”. Br Inima J. vol. 74. 1995. punctele 545-7. Blaszyk, H, Witkiewicz, AJ, Edwards, WD., „Regurgitarea aortică acută datorată rupturii spontane a unui vârf fenestrat: raport la un bărbat de 65 de ani și revizuirea a șapte cazuri suplimentare”. Cardiovasc Pathol. vol. 8. 1999. punctele 213-6.

Grube, E, Buellesfeld, L, Mueller, R. „Progresul și starea curentă a percutanată înlocuire de valvă aortică: rezultatele a trei dispozitiv generații de CoreValve Revalving sistem”. Circ Cardiovasc Interv. vol. 1. 2008. p.167-75.

Isner, JM. „Complicații catastrofale Acute ale valvuloplastiei aortice cu balon”. Sunt Coll Cardiol. vol. 17. 1991. p.1436-44.,

Olsson, C, Thelin, S, Ståhle, E, Ekbom, O, Brownlow, F. „de aortă Toracică anevrism și disecție: creșterea prevalenței și a îmbunătățit rezultatele raportate la populație pe bază de studiu de mai mult de 14.000 de cazuri din 1987 până în 2002”. Circulație. vol. 114. 2006. punctele 2611-8.

Siu, SC, Silversides, CK. „Boala valvei aortice bicuspide”. Sunt Coll Cardiol. vol. 55. 2010. p.2789-800. Cohn, LH, Birjiniuk, V. „terapia regurgitării aortice acute”. Cardiol Clin. vol. 9. 1991. punctele 339-52.

Meyer, TE, Sareli, P, Marcus, RH, Patel, J, Berk, Mr., „Efectul benefic al stimulării atriale în regurgitarea aortică acută severă și rolul ecocardiografiei în modul M în determinarea intervalului optim de stimulare”. Am Cardiol. vol. 67. 1991. p. 398-403.