PREZENTARE de CAZ
Un activ 62 de ani, femeie cu o lungă istorie de varice și un necunoscut vena procedură efectuate 20 de ani mai devreme inițial prezentat cu un mic, dureros, stânga medial malleolar ulcer (clinice, etiologice, anatomice, clasificarea și fiziopatologia clinică clasa 6; Venoase Clinice Scor de Severitate 19) (Figura 1), care a vindecat cu compresie., Ulterior, ea a suferit endothermal ablatie de un mare reflux vena safenă mare (GSV), împreună cu microphlebectomy, perforator ligatura, și scleroterapia cu spuma (Figura 2).
Figura 1. Aspectul membrului înainte de tratament.
Figura 2. La trei luni după tratament.trei ani mai târziu, pacientul revine cu o creștere a umflăturii și a simptomelor de durere și pulsație în picior cu picioare și exerciții fizice (CEAP clasa 5, VCSS 11) (Figura 3)., Superficială și profundă venoasă duplex cu ultrasunete prezinta un ablated GSV, un anterioară accesoriu vena safenă care este de 10 cm în lungime, are un diametru maxim de 11 mm, și are 4.6 secunde de reflux. Există, de asemenea, o venă perforatoare în zona ulcerului vindecat anterior, cu diametrul de 6 mm (Figura 4). Are 1,5 secunde de reflux în vena femurală și femurală comună, dar nu are reflux în venele popliteale sau tibiale., Are flux fazic spontan normal în vena iliacă externă, dar ecografia duplex sugerează că are comprimarea venei iliace comune stângi de către artera iliacă de trecere (Figura 5).
Figura 3. Aspectul piciorului după 3 ani.
Figura 4. Vena perforatoare distală a vițelului.
Figura 5. Ecografie duplex transabdominală care demonstrează compresia probabilă a venei iliace comune stângi.,
este nevoie de orice altă imagine pentru a lucra la posibila ei obstrucție de ieșire?
Dr. Dillavou: Pentru că ea este o FUNCȚIE de clasă 5 pacient, ea ar trebui să se supună iliacă stângă venograma cu intravascular cu ultrasunete (IVUS); acest lucru poate fi un factor într-o ulcerație la fel de bine ca ei recurente piciorul stâng venos patologie.
Dr. Garcia și Gasparis: B-modul imagine cu ultrasunete prezinta un > 50% reducere diametru de venă iliacă comună stângă, care este suspect de o nonthrombotic vena iliaca leziune., În timp ce refluxul venos profund în vena femurală comună și vena femurală poate indica o etiologie posttrombotică asociată cu obstrucția fluxului, ar putea fi, de asemenea, secundară supraîncărcării volumului din sistemul superficial.simptomele clinice și constatările fizice ale pacientului trebuie să dicteze pașii următori în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul. Scenariul clinic prezentat (creșterea umflăturii și a simptomelor de durere/pulsație și fără progresie semnificativă a afectării pielii) se corelează mai mult cu noua boală venoasă superficială, așa cum demonstrează ecografia extremității inferioare., Există reflux semnificativ în vena safenă mare accesoriu anterior (AAGSV), care măsoară 11 mm și este asociat cu vene varicoase extinse.
Dacă semnele clinice și simptomele au fost mai severe sau acestea nu se corelează cu ultrasunete constatări (de exemplu, claudicație venoasă, durerea proporțional cu severitatea superficiale de reflux severă, edem, leziuni ale pielii, și/sau ulcerații recurente), ai putea lua în considerare imagistice suplimentare cu ascendent multiplane venograma și IVUS cu intenția de a trata (de exemplu, balon venoplasty și stentare).,la acest pacient cu umflături crescute și simptome de durere/pulsație, fără recurență a ulcerului și boală venoasă superficială semnificativă, nu este nevoie de imagini suplimentare.Dr. Kolluri: ne rezervăm imagistica axială pentru anomalii anatomice complexe suspectate sau dacă există îngrijorare pentru malignitate pe baza ultrasunetelor duplex de suprafață ale venelor iliace și ale venei cave inferioare. De asemenea, revizuim imaginile axiale din trecut, dacă sunt disponibile. De asemenea, confirmăm că pacientul a fost supus unui screening de rutină, adecvat vârstei. Apoi trecem direct la venografie și IVUS ca următorul pas., Imagistica axială este obținută dacă se observă compresia venei iliace atipice sau Anatomia anormală pe venogramă/IVUS.
ați trata obstrucția fluxului și, dacă da, ați trata acest lucru înainte sau după tratamentul refluxului superficial?
Dr. Garcia și Gasparis: În absența de o evoluție semnificativă de leziuni ale pielii sau recurență a ulcerului venos, nu este nevoie de a trata fluxul venos., Aș lua în considerare doar tratarea obstrucției venoase de ieșire (dacă există) dacă simptomele s-au agravat sau dacă nu se detectează în mod obiectiv nicio îmbunătățire clinică în vizitele ulterioare de urmărire după tratamentul eficient al refluxului superficial.evaluarea de urmărire folosind instrumente clinice (CEAP, VCSS) și calitatea vieții pare rezonabilă pentru a fi evaluată pentru îmbunătățire.
Dr. Kolluri: simptomele pacientului par să se coreleze cu neovascularizație anterior accesoriu venă și reflux în legătură mare de varice., Aceste varice mari sunt puțin probabil să se decomprimeze cu ameliorarea obstrucției venei iliace. De asemenea, știm că acesta este un model comun de neovascularizare după ablația endotermală. Tratamentul agresiv al insuficienței venoase superficiale conduce la corectarea refluxului femural comun la mai mult de 80% dintre pacienți și refluxul venei femurale la 30% dintre pacienții cu reflux venos profund concomitent. Recomand intervenția superficială și terapia prin compresie mai întâi în această situație și apoi monitorizarea simptomelor clinice., Aș lua în considerare tratamentul obstrucției fluxului în 3 luni sau cam așa ceva, dacă simptomele claudicației venoase persistă.
Dr. Dillavou: aș trata fluxul obstrucție cu dimensiuni corespunzătoare Wallstent (Boston Scientific Corporation) în cazul în care mai mult de 50% îngustare a fost diagnosticat. Aș trata asta cam în același timp cu patologia distală.
ce modalitate sau modalități ați folosi pentru a trata refluxul superficial?
Dr., Kolluri: mi-ar recomanda ablatie termica de la proximal drept parte a AAGSV împreună cu microphlebectomy de mari afluenți și scleroterapia cu spuma de mici vene varicoase la nivelul gambei, cum ar fi Dr. Gibson abordare inițială. În mod similar, pe baza preferințelor pacientului, aș lua în considerare și închiderea cianoacrilatului venei safene accesorii proximale anterioare în locul ablației termice.
Dr. Dillavou: mi-ar fi ablate laser perforator cu o 1,470-nm, 400-µm sondă și spumă anterior accesoriu vena cu polidocanolul microfoam.
Drs., Garcia și Gasparis: Cu o relativ mare AAGSV la un diametru de 11 mm care este nontortuous și este de 10 cm lungime, aș selectați un termice tehnologia
(ablația prin radiofrecvență sau endovenous laser ablation) peste nontermice, nontumescent (mechanochemical ablatie, polidocanol endovenous microfoam, adeziv cianoacrilat). Aceasta se bazează mai degrabă pe experiența personală decât pe orice date științifice disponibile, deoarece nu există literatură care să compare un astfel de scenariu clinic.,în același cadru, după tratamentul AAGSV, aș trata varicozitățile cu mini flebectomie și scleroterapie ghidată cu ultrasunete. Scleroterapia suplimentară ghidată cu ultrasunete poate fi necesară la urmărire pentru a trata orice rezervor rezidual în zona afectării pielii.
ați trata vena perforatoare refluxantă?Dr. Dillavou: Da, pentru că este mare și în zona unui ulcer vindecat.
Drs., Garcia și Gasparis: orientările de la Societatea de Chirurgie Vasculară/American Venos Forum sugerează că experimentat interventionalists ar trebui să trateze patologice perforare vene (cei cu exterior fluxul de > 500 ms durata, cu un diametru de > 3.5 mm, situat sub o vindecat sau deschide ulcerului venos), cu excepția cazului în venele profunde sunt blocate (clasa 2B).,în practica noastră, limităm tratamentul venelor perforante la pacienții cu ulcerații recalcitrante sau recurente care nu prezintă nicio ameliorare după tratamentul eficient al refluxului superficial subiacent și/sau al obstrucției venoase cronice proximale. Preferăm să folosim ablația termică și scleroterapia ghidată cu ultrasunete.
Dr. Kolluri: Acest perforator se potrivește „patologice perforator” descriere ca pe Societatea de Chirurgie Vasculară/American Venos orientări Forum. Cu toate acestea, în general, am stadiul de ablație perforatoare, cu excepția cazului în care există un ulcer activ nonhealing., Comanda mea de tratament pentru acest pacient ar fi pentru a efectua axial reflux tratamentul așa cum am menționat anterior, stai 3 luni și trata obstacol ieșire (dacă simptomele persistă), iar 3 luni mai târziu, ablația perforante (dacă simptomele persistă).acest pacient a combinat refluxul superficial, profund și perforator împreună cu obstrucția venei profunde. Există mai multe abordări elective pentru tratarea insuficienței venoase cronice. În absența algoritmilor de tratament bazați pe dovezi sau pe orientări, cred în luarea deciziilor comune cu scopul de a trata pacientul și nu vena., Este logic să trecem de la cele mai puțin invazive la cele mai invazive tratamente, monitorizând în același timp răspunsul pacienților la terapii pe parcursul a câteva luni. Insuficiența venoasă cronică este numită în mod adecvat, deoarece simptomele sunt cronice și tratamentele sunt elective. Timpul este de partea noastră.
Kathleen Gibson, MD
Lacul Washington Chirurgi Vasculare
Bellevue, Washington
Dezvăluiri: Consultant pentru Medtronic; difuzor pentru Medtronic, BTG International, și Vasculare Perspective; sprijin de cercetare de la Medtronic, BTG International, Vasculare Perspective, și AngioDynamics.Ellen D., Dillavou, MD, FACS
Profesor Asociat
Divizia de Chirurgie Vasculară
Duke University Medical Center
Duke Spital Regional
Durham, Carolina de Nord
Dezvăluiri: Consultant pentru BTG International și Vasculare Perspective.Raudel Garcia, MD Divizia de chirurgie vasculară și endovasculară Stony Brook Medicine Stony Brook, New York dezvăluiri: nici unul.
Antonios P., Gasparis, MD
Profesor de Chirurgie
Director, Centrul pentru Vena Grijă
Divizia Vasculară și Chirurgie Endovasculară
Stony Brook Medicina
Stony Brook, New York
Dezvăluiri: Consultant/difuzor pentru Medtronic, Gatiti Medicale, Vasculare Perspective, Philips Vulcan, BTG International.,
Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio
Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.