preambul: perspectivă istorică

timp De secole, experți medicali practicat de vărsare de sânge pentru o varietate de boli. Acest lucru a fost considerat pe scară largă pentru a scăpa corpul de umor rău. Când pacienții nu au răspuns bine, se credea că acest lucru reflectă o scurgere de sânge inadecvată sau întârziată. Practicanții au concurat pentru a vedea cine ar putea participa la cea mai rapidă și mai agresivă scurgere de sânge., câteva secole mai târziu, sângele a fost înlocuit cu bolusarea fluidă. Procesul râului asupra șocului septic a împins acest lucru în prim plan în 2001. Un tratament cheie pentru șoc septic a devenit bolus precoce și agresiv cu volume mari de cristaloid. Această practică a crescut în popularitate și a metastazat în alte domenii ale medicinei (de exemplu, pancreatită). Nary un pacient a părăsit departamentul de urgență fără să fi primit un bolus fluid. în prezent, majoritatea practicanților ar fi batjocorit la vărsarea de sânge, acceptând, fără îndoială, virtutea bolusurilor fluide., Cu toate acestea, pentru majoritatea proceselor de boală, cele două tratamente pot fi în mod similar greșite. Iatrogenice leagăne în starea de volum, probabil, nu sunt tratamentul ideal pentru cele mai multe boli acute. învățătura tradițională a fost că administrarea bolusurilor fluide oferă o valoare diagnostică în ceea ce privește starea volumului pacientului:

• dacă pacientul răspunde la administrarea de lichid, acest lucru arată că acestea au fost epuizate în volum.
• dacă pacientul nu reușește să se îmbunătățeascăurmătoarea administrare a volumului, pacientul nu este hipovolemic.,acest lucru pare foarte logic și am folosit aceste principii de ani de zile. Din păcate, oricât de atractiv ar fi acest concept, nu are suport probatoriu.

  

  Două provocatoare Studiile arată că temperatura fluidului are un efect dominant asupra pacientului răspuns hemodinamic, cu doar lichidul rece creșterea tensiunii arteriale.1,2 astfel, este posibil ca o îmbunătățire a tensiunii arteriale după administrarea de lichide să nu aibă nimic de-a face cu hipovolemia!, În schimb, se pare că hipotermia declanșează un răspuns endogen al sistemului nervos simpatic, care crește tensiunea arterială. Deci, în loc de bolusing lichid rece, am putea obține același răspuns hemodinamic cu o pătură de răcire (un beneficiu care a fost într-adevăr demonstrat într-un RCT!).3

  Un alt studiu a analizat efectul a două mici bolusuri fluide secvențiale asupra hemodinamicii. Dacă bolusarea cu lichid este o evaluare utilă a stării volumului, atunci trebuie să fie reproductibilă. Cu toate acestea, impactul hemodinamic al două bolusuri secvențiale de lichid au fost foarte disparate.,4 astfel, dacă un pacient răspunde la un bolus mic de lichid, acest lucru nu prezice neapărat că va răspunde bine la lichid suplimentar. ultimul motiv pentru care bolusurile fluide sunt indicatori slabi ai răspunsurilor hemodinamice este că, de obicei, evaluăm parametrul greșit. Parametrul ideal pentru a evalua după un bolus fluid ar putea fi, fără îndoială, debitul cardiac sau perfuzia tisulară. Cu toate acestea, acestea sunt greu de evaluat – așa că, în schimb, ne vom uita adesea la tensiunea arterială., Acesta este un punct final slab (de exemplu, terapia cu lichide ar putea îmbunătăți debitul cardiac, declanșând o reducere reflexivă a vasoconstricției endogene și, prin urmare, nu provoacă nicio îmbunătățire a tensiunii arteriale). rezultatul net pentru practica clinică de zi cu zi este că administrarea de bolusuri lichide și apoi încercarea de a determina dacă lichidul a fost util este un test de diagnostic dubios.,

  lipsa de beneficiu terapeutic

  

  Există numeroase etapele intermediare care sunt necesare între oferind un pacient cu lichid și obținerea ameliorării clinice., Să plimbare prin acești pași individual…

  (1) Lichid trebuie să crească debitul cardiac („lichid de reacție”)

  

  pentru administrarea de lichide pentru a îmbunătăți debitul cardiac, ambele ventriculul drept și ventriculul stâng trebuie să fie funcțională pe abrupt parte din Starling curba (care a crescut de umplere imbunatateste debitul cardiac). Aceasta depinde de starea volumului și de funcția ambelor ventricule.,

  reacția fluidelor va varia în funcție de populația de pacienți și de scenariul clinic. Estimările generale sugerează adesea că doar jumătate dintre pacienții în stare critică sunt receptivi la fluide. Deci, chiar de pe bat, o mulțime de pacienți nu vor obține beneficii de la un bolus fluid.

  (2) Creșterea debitului cardiac trebuie să se traducă într-o creștere de livrare de oxigen (DO2 reacție)

  „Lichid de reacție” este definit în general bazat pe atingerea o creștere a debitului cardiac prin >15%., Reacția fluidă este definită în acest fel datorită confortului, deoarece măsurarea modificărilor debitului cardiac este ușor de realizat în cercetarea clinică. Cu toate acestea, ceea ce contează de fapt pentru organism nu este debitului cardiac, ci mai degrabă cantitatea de oxigen livrate la corp (DO2):

  DO2 = (constant)(debitul Cardiac)(Hemoglobina)(saturația de Oxigen)

  În medie, volumul sanguin al unui adult este de ~5 litri. Un bolus de litru va provoca hemodiluție, cu o scădere a concentrației de hemoglobină cu ~1/6 (16%)., Dacă un bolus fluid determină o creștere a debitului cardiac cu 15%, cu o scădere simultană a concentrației de hemoglobină cu 16%, atunci în general nu există nicio schimbare în DO2!Pierrakos et al au evaluat modificările debitului cardiac și ale DO2 la 71 de pacienți în stare critică după administrarea unui bolus lichid (figura de mai jos). Dintre acești pacienți, doar 27 au fost receptivi la fluide, așa cum a fost definit de o creștere a indicelui cardiac cu >15%. Dintre acești 27 de pacienți, doar 21 de pacienți au prezentat o creștere a DO2 cu > 15%.,5 deci, doar o fracțiune din pacienții care răspund la fluid vor vedea o creștere semnificativă a livrării de oxigen tisular.

  

  (3) livrare crescut de oxigen trebuie să provoace o creștere în utilizarea oxigenului (VO2 reacție)

  Creșterea de livrare de oxigen este necesară, dar nu suficientă pentru a determina o ameliorare clinică. Creșterea livrării de oxigen către țesuturi este benefică numai dacă acest lucru duce la o creștere a consumului de oxigen tisular (ceva care ar putea fi numit „reacție VO2”)., din păcate ,este obișnuit să se întâlnească situații în care creșterea furnizării sistemice de oxigen nu crește utilizarea oxigenului tisular. Această enigmă frustrantă poate fi explicată prin următoarele fenomene:

  • disfuncții mitocondriale afectareutilizarea oxigenului la nivel celular.
  • disfuncția Microcirculatorie duce lavânătoare, care determină sângele oxigenat să ocolească zonele de țesut care sunt lipsite de oxigen.
  • țesuturile primesc deja cantități adecvatede oxigen și nu au nevoie de oxigen suplimentar.,lipsa receptivității VO2 explică parțial de ce intervențiile precum creșterea hemoglobinei la 10 mg/dL sau direcționarea către o livrare supra-normală de oxigen nu au reușit să îmbunătățească rezultatele clinice. Simpla pornire a livrării sistemice de oxigen nu va ajuta neapărat pacientul – și poate provoca daune. nu pare să existe dovezi cu privire la faptul dacă terapia cu bolus lichid la om îmbunătățește consumul de oxigen tisular., În lipsa oricăror dovezi, singurul lucru pe care îl avem este următoarea fiziologice ecuația:

    (Îmbunătățirea VO2) < (Îmbunătățire în DO2)

    țesuturile nu va utiliza 100% din oxigenul pe care le-au fost livrate. Aceasta înseamnă că o creștere a cantității de oxigen (DO2) poate supraestima beneficiile clinice reale ale acestor creșteri.

    (4) chiar dacă are loc o îmbunătățire a utilizării oxigenului, aceasta este tranzitorie datorită extravazării fluidului.,

    cea mai mare limitare pentru a beneficia de bolusurile fluide este aceea că, de obicei, provoacă doar o îmbunătățire hemodinamică tranzitorie. Numeroase studii clinice și pe animale au descoperit că orice beneficiu hemodinamic al unui bolus cristaloid va dispărea în aproximativ două ore.6-13

    lipsa oricărui beneficiu susținut al unui bolus fluid se explică prin extravazarea rapidă a fluidului din vasculatură și în țesuturi. Chiar și în rândul voluntarilor sănătoși care au fost redați hipovolemic, ~70% dintr-un bolus fluid va extravazat în țesuturi în doar 30 de minute!,14

    printre pacienții bolnavi cu vasculatură neetanșă din cauza disfuncției endoteliale, extravazarea fluidului este o problemă și mai mare. De exemplu, în rândul pacienților septici <5% dintr-un bolus infuzat poate rămâne intravascular după o oră.15 mulți pacienți în stare critică vor avea disfuncție endotelială preexistentă (de exemplu, din cauza inflamației sistemice). În alte cazuri, este posibil ca bolusul fluid în sine să contribuie la deteriorarea endotelială (mai multe despre acest lucru mai jos). Indiferent de mecanism, fluidul se va redistribui rapid în țesuturi.,

    

    Redistribuire de un bolus de lichid poate duce la un cerc vicios de repetate lichid bolusing așa cum se arată mai sus. Acest lucru ilustrează modul în care aplicarea liberală a conceptului de „reacție fluidă” poate fi periculoasă.

    potențial rău

    (1) Lichide pot deteriora endoteliul vascular

    Rapidă bolusing de lichid poate deteriora endoteliul vascular., De exemplu, Mathru și colab au arătat că un bolus de lichid profilactic de numai 750 ml (~9 ml/kg) înainte de anestezia spinării pentru Secțiunea C electivă ar putea provoca vărsarea endoteliului.16 acest efect poate fi determinat parțial de hipervolemia intravasculară tranzitorie, cauzată de perfuzarea rapidă a fluidului.17

    (2) supraîncărcarea volumului este proastă (fie intravasculară, fie extravasculară)& probabil mai rău decât hipovolemia.

    există o conștientizare sporită a daunelor cauzate de supraîncărcarea volumului., Prejudiciu de supraîncărcare poate să apară indiferent dacă lichidul rămâne în sistemul vascular sau extravasates în țesuturi:

    • Intravasculară congestie crește presiunea venoasă centrală, scăzând astfel presiunea de perfuzie a organelor vitale (care este egal cu HARTA minus CVP).
    • supraîncărcarea cu lichide extravasculare provoacă edem tisular care poate provoca direct insuficiență de organ (de exemplu, edem pulmonar, edem al peretelui intestinal). în ansamblu, corpul uman a evoluat pentru a face față hipovolemiei (de exemplu, din cauza hemoragiei sau a foametei)., Fiziologia noastră este prost concepută pentru a face față supraîncărcării volumului, sugerând că, atunci când aveți îndoieli, ar fi mai bine să lăsați pacienții puțin pe partea uscată. bolusurile fluide au fost adoptate pe scară largă în practica medicală, deoarece au sens și provoacă beneficii clinice tranzitorii. Ca atare, nu există prea multe dovezi cu privire la această practică. un singur studiu a evaluat efectul infuzării cristaloidului la rate diferite.18 Sankar și colab., a efectuat un RCT de șoc septic pediatric în care copiii au fost randomizați pentru a primi boluri lichide de 20 ml/kg rapid (peste 5-10 minute) sau mai lent (peste 15-20 minute). Copiii din ambele grupuri au primit volume aproape identice de lichid. Cu toate acestea, copiii care au primit lichid mai rapid au necesitat intubație mai frecvent (tabelul de mai jos). Din păcate, studiul a fost oprit prematur, lăsându-l fragil statistic. Cu toate acestea, sugerează că schimbările rapide ale volumului pot provoca un grad mai mare de disfuncție endotelială și scurgeri de lichid decât perfuzia cu lichid mai gradual.,

      

      Alte seminale studiile sugerează, de asemenea, rău de lichide. procesul de sărbătoare: acest studiu a implicat utilizarea bolusurilor lichide pentru copiii din Africa cu șoc.19 bolusurile fluide au crescut mortalitatea din cauza colapsului cardiovascular întârziat-ceea ce are sens pentru toate motivele explorate mai sus. Interesant este că anchetatorii acestui studiu non-orb au crezut că bolusurile fluide au fost benefice, deoarece au provocat îmbunătățiri pe termen scurt.20 mai multe despre acest proces aici de TheBottomLine.,

    • Andrews și colab. 2017 a efectuat un RCT de șoc septic în Zambia, care s-a centrat în jurul administrării timpurii a bolusurilor fluide.21 studiul a fost oprit devreme din cauza vătămării, bolusurile fluide mai agresive crescând mortalitatea. Mai multe despre acest proces aici de TheBottomLine.
    • studiul clasic: în urma resuscitării inițiale a sepsisului, pacienții au fost randomizați într-o strategie fluidă mai liberală față de cea mai conservatoare.22 acesta a fost un studiu de fezabilitate, astfel încât obiectivul principal a fost pur și simplu capacitatea de a modifica diferența în administrarea fluidelor., Cu toate acestea, pacienții tratați cu o strategie conservatoare privind fluidele (care au primit mai puține bolusuri lichide) au fost mai puțin susceptibili de a dezvolta agravarea insuficienței renale. Aceasta este o constatare statistic slabă (p=0.03) într-un punct final secundar, dar susține alte date care sugerează un semnal de rău cauzat de utilizarea fluidului liberal. Mai multe despre acest proces aici de TheBottomLine.

    unde mergem de aici?

    în mod tradițional, abordarea instabilității hemodinamice a început întotdeauna cu fluide și a recurs doar la vasopresoare dacă fluidele au eșuat (o strategie pentru primul fluid)., Această strategie este aproape inevitabilă dacă vasopresoarele pot fi administrate numai printr-un cateter venos central.în ultimii ani, există o recunoaștere din ce în ce mai mare a faptului că administrarea periferică a vasopresoarelor poate fi sigură. Acest lucru face posibilă din punct de vedere logistic utilizarea vasopresoarelor timpurii, mai degrabă decât utilizarea inițială a fluidelor. Comparativ cu bolusurile fluide, vasopresoarele au o viteză și o eficacitate mai mare în atingerea unei tensiuni arteriale adecvate. Ulterior, se poate considera că perfuziile fluide treptate repară orice hipovolemie reală subiacentă.,

    cercetările în curs vor clarifica acest lucru în timp. Deocamdată, poate fi sensibil să evitați bolusurile lichide atunci când este posibil. Desigur, există cu siguranță unele situații în care pacienții sunt în extremis și necesită resuscitare agresivă a fluidului.

    

    • Lichide nu neapărat providereliable informații despre pacient e hemodinamica (mai ales dacă acestea areprovided întâmplare și fără precise monitorizarea hemodinamică).,
    • după cum se arată mai jos, majoritatea fluidbolusurilor nu duc la beneficii clinice susținute.
    • riscurile terapiei cu bolus lichid includdeteriorarea glicocalicului endotelial și supraîncărcarea volumului.
    • RCTs disponibile care implică bolustreatment fluid sugerează că este dăunător.
    • în general, bolusurile fluide pot duce la îmbunătățiri tranzitorii ale hemodinamicii,ceea ce consolidează practica de a le furniza. Cu toate acestea, o evaluare mai detaliată adovada și fiziologia sugerează că majoritatea bolusurilor fluide probabil duc la rău.,
    • Pe scară largă-practica recomandată oftreating cineva cu potențial de infecție și posibil „sepsis”, cu o asigurare de 30 cc/kgfluid bolus este probabil periculoase, și nu bazate pe dovezi.

    

    Legate

    • Petiție să se pensioneze surviving sepsis campanie orientări
    • surviving sepsis campanie 1 oră de pachet este… înapoi?,
    • Șase mituri promovate de noi surviving sepsis orientări
    • sindromul de compartiment Abdominal (IBCC)
    • Autor
    • Mesajele Recente

    

    Sociale Mine

    Josh este creatorul PulmCrit.org. El este un profesor asociat Pulmonară și Medicina de Ingrijire Critice de la Universitatea din Vermont.,

    

    Sociale Mine

    Ultimele posturi de Josh Farkas (vezi toate)

    • PulmCrit Wee – MENDS2:fentanil Fentanil sau pentru sedare în ventilat mecanic adulți cu sepsis – februarie 2, 2021
    • PulmCrit Wee – Follow-up Bamlanivimab studiu demască statistice șicană – 26 ianuarie 2021
    • IBCC – Restructurat COVID capitolul concentrându-se pe terapie INTENSIVĂ & stepdown management – 25 ianuarie 2021