Abstract
Infiltrativ boli de inima sunt cauzate de un grup heterogen de tulburări; amiloidoză și sarcoidoza sunt două frecvente cauze de infarct de infiltrare, care diferă în clinic și biologic rezultat și probleme de tratament. Prezența unor niveluri ridicate de enzimă de conversie a angiotensinei (ACE) la un pacient cu boală cardiacă infiltrativă poate crește suspiciunea de sarcoidoză., Cu toate acestea, nu este disponibilă nicio mențiune despre creșterea nivelului ACE în amiloidoza sistemică primară extracerebrală. Prezentăm două cazuri de amiloidoză sistemică primară, care sunt implicarea cardiacă și nivelurile crescute ale ACE.
1. Introducere
cardiomiopatii Restrictive (RCMs) constituie un grup heterogen de inima musculare condiții caracterizate printr-o rigiditate sporită a miocardului, care determină o scădere a umplerii ventriculare și a debitului cardiac., Majoritatea cardiomiopatiilor restrictive sunt secundare unei tulburări sistemice, cum ar fi amiloidoza, sarcoidoza, sclerodermia, hemocromatoza, boala cardiacă eozinofilă, infiltrarea malignității sau ca urmare a tratamentului cu radiații .simptomele insuficienței cardiace sunt dispneea și toleranța scăzută la efort. În examinarea fizică, pot fi prezente edeme ale picioarelor, ascite, hepatomegalie și creșterea presiunii venoase centrale. modificările electrocardiogramei sunt adesea nespecifice., Disfuncția diastolică cu funcție sistolică conservată este adesea singura anomalie ecocardiografică care poate fi observată. Cardiomiopatia restrictivă este diagnosticată pe baza istoricului medical, a examinării fizice și a testelor, cum ar fi testele de sânge, electrocardiograma, radiografia toracică, ecocardiografia și imagistica prin rezonanță magnetică., Deși există unele tipice caracteristicile imagistice ale diferitelor condiții care pot afecta umplere a inimii sub genericul clasificarea cardiomiopatii restrictive, imagistica concluziile sunt adesea nespecifice și fiecare stare are un spectru de manifestări cardiace de la o implicare timpurie cu ușoare și subclinice de boală foarte severă aspectul cu mare patologice. Ecocardiografia este o tehnică imagistică multimodală care, atunci când este utilizată în mod corespunzător și expert în întreaga sa capacitate, permite descrierea cuprinzătoare a implicării cardiace., Tehnicile imagistice suplimentare trebuie adaptate la suspiciunea clinică percepută: în majoritatea cazurilor, imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă va fi efectuată pentru a confirma și descrie cardiomiopatiile. În cazuri rare, diagnosticul definitiv al etiologiei necesită biopsie endomiocardică invazivă, datorită evoluțiilor recente în tehnicile imagistice și biopsiile țesuturilor extracardiace . nivelurile ridicate de enzimă plasmatică de conversie a angiotensinei (ACE) în prezența unui RCM sugerează existența sarcoidozei subiacente ., Cu toate acestea, creșterile ACE plasmatice nu apar numai în această boală, ci și în alte boli granulomatoase, cum ar fi tuberculoza, hepatita granulomatoasă, lepra, silicoza și azbestoza și chiar la persoanele sănătoase.raportăm doi pacienți cu RCM, la care au fost prezente niveluri ridicate de ECA plasmatică; diagnosticul final în ambele cazuri a fost amiloidoza cardiacă ca manifestare clinică a amiloidozei sistemice primare asociate cu supraproducția lanțurilor ușoare de imunoglobulină.
2., Cazul 1
o femeie de 57 ani a fost evaluată din cauza unei dureri toracice ischemice asociate hipertrofiei ventriculare stângi cu grosime asimetrică și disfuncție diastolică sugestivă cardiomiopatiei infiltrative. Pacienta a suferit de hipertensiune arterială timp de 27 de ani de la a doua sarcină și de hipotiroidism primar din cauza tiroiditei lui Hashimoto și a fost diagnosticată cu cardiomiopatie hipertensivă acum doi ani. Ea a fost prescrisă furosemid, aspirină, atorvastatină, enalapril, atenolol și levotiroxină., Examenul fizic a fost normal, cu excepția prezenței rales în ambele segmente bazale pulmonare și edem malleolar bilateral.toate studiile complementare au fost normale, incluzând hemograma, coagularea, metabolismul fierului și funcțiile renale, hepatice și tiroidiene. Markerii tumorali, serologia anticorpului citoplasmatic antineutrofil (ANCA), anticorpul antinuclear (ANA), factorul reumatoid (RF), microglobulina β2 și rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) au fost de asemenea normale. Nivelurile peptidei B-natriuretice și ale ACE au fost ridicate, a doua cu o valoare de 112 UI/L., Proteinograma serică și imunoglobulinele proteice au fost normale, dar banda IgGλ monoclonală a fost detectată prin electroforeză de imunofixare. Concentrațiile de lanțuri ușoare kappa-lambda în urină au fost crescute (: 124 mg/L, κ: 137,5 mg/L). Sa constatat proteinurie de 2.500 mg pe zi.electrocardiograma a înregistrat scăderea tensiunii complexe QRS. Radiografia toracică a arătat cardiomegalie și efuzii pleurale bilaterale ușoare. Ecocardiografia a demonstrat hipertrofie ventriculară stângă severă și asimetrică, care a fost mai evidentă în segmentele apicale, posterioare și anterioare., Fracția de ejecție a fost normală, precum și gradienții de viteză miocardică, supapele și funcția de contractilitate.a fost efectuat un studiu de rezonanță magnetică cardiacă care a evidențiat hipertrofia ventriculului stâng și îngroșarea septului interatrial și a peretelui liber atrial drept. După administrarea de gadoliniu a fost observată, difuză, întârziată, și slab accesoriu care implică toate cele patru camere predominant în subèndokardial ‘ noe zone, aspecte care sunt în mod clar corelate cu un proces infiltrativ și foarte sugestiv de amiloidoza cardiacă (Figura 1)., An abdominal sonography showed bilateral kidney enlargement with an adequate corticomedullar differentiation.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Cardiac MRI shows diffuse infiltration with endomyocardial fibrosis including interatrial septum. Pericardial and pleural effusions demonstrate heart failure., (b) Difuză și globală model de târziu gadoliniu accesoriu care se potrivește distribuția de amiloid histologie (de asemenea, ieșirile accesoriu la septului interauricular).diagnosticul etiologic a fost realizat prin biopsie renală. Studiul histopatologic a evidențiat depozitele de amiloid prin colorarea roșie Congo și vizualizarea sub lumină polarizată a unei birefringențe distincte de mere-verde. Proteinele Tamm-Horsfall au fost prezente în tubuli. Lambda a fost pozitiv ridicat prin imunochimie, dar amiloidul AA și Kappa au fost negative în studiu.,diagnosticul final a fost amiloidoza sistemică primară (AL) cu afectare cardiacă și renală.
La primul tratament, ea a fost inclusă în autolog cu celule stem transplantul de organe (ASCT) program, dar nu a fost posibil din cauza nonmobilization de celule stem hematopoietice (HSC), după plerixafor, așa că ea a primit tratament cu melfalan asociat la terapia cu corticosteroizi. Datorită complicațiilor pe parcursul evoluției, a suferit un accident vascular cerebral ischemic în artera medie cerebrală fără deficite neurologice după rezolvare., În ciuda tratamentului, ea a dezvoltat un sindrom nefrotic cu funcție renală normală și, din cauza creșterii progresive a proteinuriei, melfalanul a fost înlocuit de bortezomib după cel de-al șaptelea ciclu de chimioterapie. Despre implicarea cardiacă, o disfuncție progresivă sistolică și diastolică severă a fost demonstrată prin ecocardiografie un an mai târziu.
3. Cazul 2
un bărbat de 64 de ani a fost evaluat din cauza unui accident vascular cerebral. Cardiomiopatia restrictivă și pneumopatia interstițială au fost descoperite ca descoperiri incidentale în cadrul studiului. El a fost asimptomatic înainte de accident vascular cerebral., Pacientul a suferit de hiperlipidemie. Fuma douăzeci de țigări pe zi și bea alcool ocazional. Medicamentele sale au inclus omeprazol și atorvastatină. Nu avea alergii cunoscute la medicamente. Examenul fizic a evidențiat doar câteva raze în segmentele bazale ale plămânilor prin auscultare pulmonară. în studiile complementare, am constatat o hipoproteinemie ușoară, o hipercolesterolemie cunoscută și niveluri ridicate de ACE (83 UI/L, normale până la 55 UI/L)., Restul studiilor serice au fost normale, incluzând funcțiile hemogramei, renale, hepatice și tiroidiene, imunoglobulinele proteice, lanțurile ușoare serice kappa-lambda, microglobulina beta2, anticorpii antinucleari și rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH). Culturile de sânge de incubație prelungite au fost făcute la fel ca serologia HIV, VHB, VHC, Brucella și sifilis. au existat niveluri crescute de lanțuri ușoare de imunoglobulină în urină, în special lanțuri ușoare lambda (2, 8 mg/dL, fiind normale până la 0, 39 mg/dL)., Radiografia toracică a arătat un infiltrat interstițial bilateral cu linii Kerley-B și un anumit grad de hipertensiune pulmonară precapilară. Acest model interstițial a fost confirmat pe o tomografie computerizată de înaltă rezoluție a toracelui care a sugerat sarcoidoză de tip III sau amiloidoză sistemică ca cele mai plauzibile diagnostice. Ecocardiografia a evidențiat hipertrofia ventriculului stâng cu o fracție normală de ejecție. Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă a arătat un model restrictiv cu cardiomiopatie infiltrativă difuză exprimată prin grosimea peretelui imens al ambelor ventricule cu o distribuție subendocardică predominantă., deoarece s-a suspectat o boală infiltrativă sistemică, s-a efectuat o biopsie plană subcutanată abdominală, fiind normală. Apoi, am decis să facem o biopsie bronșică printr-o bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar, care a fost colorat și cultivat pentru a exclude Pneumocystis jirovecii și infecțiile micobacteriene. Studiul patologic a identificat depozitele extracelulare de amiloid prin colorarea roșie Congo și vizualizarea sub lumină polarizată, unde depozitele de amiloid produc o birefringență distinctivă verde-măr (Figura 2)., Determinarea acidului para-aminosalicilic (PAS) și a amiloidului AA în specimen a fost negativă. Deci, diagnosticul a fost amiloidoza sistemică al. a fost efectuat un ASCT, condiționarea anterioară cu melfalan (140 mg/m2 în două doze pe zi), care nu a fost suficient de eficace (niveluri persistente ridicate de lanțuri ușoare de imunoglobulină în urină). Pacientul a suferit o insuficiență cardiacă congestivă (CHF) și o mucozită ușoară ca efecte secundare, care au fost rezolvate cu tratament farmacologic. apoi, a fost urmat de tratament cu bortezomib și prednison, fără melfalan., Pacientul a primit șase cicluri ale acestui tratament, obținând un răspuns complet cu dispariția lanțurilor ușoare de imunoglobulină în urină. În timpul acestor cicluri, pacientul a suferit mai multe episoade de ICC, predominant drept, care au fost tratate cu furosemid. De fapt, se evaluează posibilitatea unui transplant de inimă, datorită cardiomiopatiei infiltrative cu CHF simptomatic.
4., Discuție
cei doi pacienți au prezentat o boală sistemică infiltrativă suspectată care afectează inima cu semne, simptome și rezultate ale testelor compatibile atât cu amiloidoza, cât și cu sarcoidoza. În primul caz, pacientul a suferit de dureri toracice ischemice cu ventriculul stâng hipertrofic în ecocardiografie și am descoperit un sindrom nefrotic în testele efectuate. În cel de-al doilea caz, pacientul a fost asimptomatic, dar a avut un model de boală pulmonară interstițială în radiografia toracică și ventriculul stâng hipertrofic în ecocardiografie ca rezultate incidentale., Ambele au avut niveluri ridicate de ACE serice, care au fost compatibile cu sarcoidoza, dar în ambele niveluri ridicate de lanțuri ușoare de imunoglobulină în urină au fost găsite, care au condus la suspiciunea de amiloidoză AL. Diagnosticul final al ambelor cazuri a necesitat biopsii de țesut extracardiac (biopsie renală în cazul 1 și biopsie bronșică în cazul 2), ceea ce a dus la diagnosticul definitiv de amiloidoză AL.
RCM nu a acceptat în mod uniform criteriile de diagnostic. Spre deosebire de alte cardiomiopatii, RCM este o clasificare funcțională., Caracteristicile anatomice clasice ale RCM sunt ventriculul stâng mic, cu dilatare atrială marcată și funcție sistolică normală. Caracteristicile fiziopatologice sunt cele ale umplerii ventriculare crescute și ale presiunilor cu un model dip-și-platou în urmele presiunilor diastolice timpurii . RCM-urile sunt diagnosticate pe baza istoricului medical, examinării fizice, testului de sânge, electrocardiogramei, radiografiei toracice, ecocardiografiei și imagisticii prin rezonanță magnetică cardiacă., Aceste ultime două studii complementare și biopsiile țesuturilor extracardiace sunt de obicei suficiente pentru a diagnostica etiologia RCM, astfel încât biopsia endomiocardică invazivă este efectuată rar. amiloidoza se referă la o varietate de boli în care un material proteic anormal, insolubil, extracelular (numit amiloid) este depozitat în organe și țesuturi. Aceasta duce la disfuncția organului în care se află. Există diferite forme de amiloidoză., Amiloidoza sistemică primară (AL) este produsă prin depunerea lanțurilor ușoare de imunoglobulină (kappa-lambda) derivate dintr-o tulburare monoclonală a funcției celulelor imune. Poate afecta toate tipurile de țesuturi, cu excepția sistemului nervos central. Organul cel mai frecvent afectat este rinichiul, prezent la majoritatea pacienților ca sindrom nefrotic (ca în cazul nostru numărul 1). Al doilea organ deteriorat în frecvență este inima, iar acest lucru poate apărea la 90% dintre pacienții cu amiloidoză AL. Este exprimat ca un RCM, fiind de departe, cea mai comună cauză a RCM ., Amiloidoza sistemică reactivă secundară (amiloidoza AA) este produsă prin depunerea unei proteine de fază acută produsă în ficat în bolile inflamatorii cronice. În această formă de amiloidoză, implicarea inimii este rară, provocând o afectare structurală și funcțională mai mică decât amiloidoza AL. Peptida amiloid-β (Aß) se găsește în boala Alzheimer leziuni cerebrale care provoacă o angiopatie amiloidă cerebrală. Este o formă localizată de amiloidoză (amiloidoză Aß), deci nu afectează inima.sarcoidoza este o boală inflamatorie granulomatoasă multisistemică de etiologie necunoscută., Granuloamele sarcoide apar cel mai adesea în plămâni și ganglioni limfatici, dar practic orice organ poate fi afectat. Simptomele inițiale frecvente sunt tuse, oboseală, transpirații nocturne și scădere în greutate, dar aproximativ jumătate dintre pacienți sunt asimptomatici. Implicarea cardiacă simptomatică este prezentă la 5% dintre pacienți, dar granuloamele cardiace se găsesc în aproximativ 25% din studiile de autopsie . Granuloamele sarcoidale produc ACE, care este crescut la 60% dintre pacienții cu sarcoidoză . Cu toate acestea, valoarea nivelurilor serice ACE în diagnosticarea sau gestionarea sarcoidozei rămâne controversată., Nivelurile normale au fost găsite la pacienții cu sarcoidoză recent diagnosticată, iar nivelurile crescute de ACE pot fi prezente în alte boli granulomatoase, cum ar fi tuberculoza, silicoza, lepra, azbestoza și hepatita granulomatoasă. Cu toate acestea, nu am găsit nicio descriere a nivelurilor crescute ale ACE în amiloidoza AL. Cel puțin 5% din nivelurile ridicate de ACE nu au o sarcoidoză subiacentă, deci trebuie luat în considerare un alt diagnostic . Nivelurile de ACE serice au fost utilizate pentru a monitoriza progresul sarcoidozei ca răspuns la terapie .,
în ceea ce privește problema concurenței amiloidozei și a nivelurilor crescute ale ACE, au fost prezentate dovezi de sperie. Se pare că ACE-1 este una dintre enzimele degradant-amiloid β peptide în sistemul nervos central, doar ca endotelină-enzime de conversie (ECE 1 și 2), neprilysin, matrix metaloproteinazelor și insulină-enzime degradante (IDE) . Activitatea ACE-1 este crescută în boala Alzheimer în relație directă cu încărcătura amiloidă Aß parenchimală, crescând posibilitatea ca nivelurile ace intracerebrale să fie reglate ca răspuns la acumularea Aß în creier ., Dar nu am găsit nicio relație cu amiloidoza AL și nivelurile serice ACE și nu știm dacă acest fapt ar avea aceeași semnificație fiziopatologică ca și în amiloidoza Aß. Deci, relația fiziopatologică reală dintre nivelurile serice ridicate ale ACE și amiloidoza AL nu este cunoscută. Ar fi foarte interesant să evaluăm cât de des această constatare este prezentă la pacienții cu amiloidoză primară pentru a-și stabili căile fiziopatologice și importanța în diagnosticul și evoluția bolii.,după aceste constatări și posibila explicație fiziopatologică, sugerăm clinicienilor să includă amiloidoza sistemică primară în diagnosticul diferențial al unei boli multiorganice infiltrative suspectate, de asemenea, atunci când sunt prezente niveluri crescute ale ECA serice.,
Abbreviations
| ACE: | Angiotensin-converting enzyme |
| RCM: | Restrictive cardiomyopathy |
| AL: | Primary systemic amyloidosis |
| ASCT: | Autologous stem cell transplantation |
| CHF: | Congestive heart failure |
| PAS: | Para-aminosalicylic acid. |
Conflict of Interests
The authors have no conflict of interests to report.,
contribuția autorilor
toți autorii au contribuit substanțial la lucrare.