Monitorizarea și gestionarea presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) este o componentă cheie a managementului de leziuni cerebrale traumatice (TBI). Este ușor de măsurat, poate fi monitorizat continuu, iar menținerea CPP suficientă pentru a susține fluxul sanguin cerebral adecvat (CBF) face parte din liniile directoare de management ale Brain Trauma Foundation (BTF).,1

deși CPP a făcut obiectul unor cercetări semnificative ca factor care influențează rezultatul după TBI, există puține dovezi din studiile controlate randomizate pentru a susține o țintă CPP specifică.2 abordările tradiționale au vizat valori CPP mai mari după dovezi că CPP > 70 mm Hg este asociat cu un rezultat îmbunătățit.3 argumentul pentru această abordare se bazează pe principiul că autoreglarea poate fi păstrată, dar deplasată spre dreapta după TBI și, prin urmare, este necesară o CPP mai mare pentru a menține CBF adecvat., Creșterea CPP reduce, de asemenea, ICP prin inversarea sau evitarea cascadei vasodilatatoare, care însoțește un CPP la limita inferioară de autoreglare.3 în Ciuda acestor avantaje teoretice, numeroase studii au demonstrat că mai mare CPP nu este neapărat asociată cu un rezultat favorabil,2,4 și că intervențiile pentru a mări HARTA și CPP, cum ar fi administrarea de mare de lichid volume și inotropele/vasopresoare, nu sunt lipsite de risc.,5,6 orientările consensuale actuale ale BFT recomandă menținerea CPP între 50 și 70 mm Hg, cu dovezi ale rezultatelor negative dacă este mai mică sau mai mare.1 este din ce în ce mai acceptat că CPP valorile după TCC sunt cele mai bune ajustată individual, mai degrabă decât a reușit la un singur prag,7 cu valorile-țintă identificate de multimodale creier de monitorizare, inclusiv măsurarea autoregulatory stare, creierul de oxigen de țesut tensiune și metabolismului cerebral.,8 indici ai rezervei autoregulatorii cerebrale, inclusiv reactivitatea presiunii cerebrovasculare, pot fi utilizați pentru a identifica CPP „optim”, când capacitatea autoregulatoare este maximă.9

indiferent de abordarea managementului CPP este favorizată, măsurarea exactă a CPP este o condiție prealabilă. Este de la sine înțeles că monitorizarea fiziologică la bolnavii critici trebuie efectuată într-o manieră precisă și consecventă, dar măsurarea MAP, în contextul calculului CPP, a primit puțină atenție., Deși orientările internaționale recomandă valori țintă pentru CPP, măsurarea tensiunii arteriale, care influențează direct valorile CPP calculate, nu este descrisă.1,10

presiunea de conducere pentru fluxul sanguin în majoritatea organelor este diferența dintre presiunile arteriale și venoase. CPP este presiunea care conduce sângele prin patul cerebrovascular și, prin urmare, diferența dintre influx (arterial cerebral) și presiunile de ieșire., Deoarece creierul este conținut într-o incintă rigidă, iar sistemul venos cerebral este compresibil și atunci când se prăbușește acționează ca un rezistor Starling, presiunea de ieșire este oricare dintre presiunile venoase intracraniene sau cerebrale este mai mare.11 presiunea de ieșire în patul venos cerebral (adică în venele corticale sau de legătură) este dificil de măsurat, dar se apropie de ICP. Din aceste motive, CPP este determinat în practica clinică ca diferența dintre MAP și ICP medie.,2

În general, terapie intensivă, HARTĂ este cel mai frecvent măsurate la nivelul atriului drept (RA) folosind mid-linia axilară la nivelul al 4-lea spațiu intercostal, ca punct de referință zero, pentru arteriale traductor. Aceasta oferă cea mai valabilă determinare a tensiunii arteriale arteriale și este echivalentă cu presiunea măsurată prin tehnici standard de sfigmomanometru.12 cu toate acestea, definiția CPP, descrisă pentru prima dată de Niels Lassen în 1959, se bazează pe „tensiunea arterială măsurată la nivelul capului” (adică., nivelul midbrainului folosind tragusul urechii ca punct de reper extern).13 Acest lucru este de o importanță critică, deoarece majoritatea pacienților cu TBI sunt tratați cu creșterea capului, iar nivelul traductorului tensiunii arteriale arteriale va afecta harta măsurată și, prin urmare, CPP.12 În poziția culcat pe spate, cu capul odihnindu-se într-o poziție neutră, tragus are aproximativ aceeași altitudine ca RA și, atunci când se calculează CPP în decubit dorsal pacientul, este rezonabil să se presupună că HARTA de la nivelul inimii și creierului este identic., Cu toate acestea, atunci când capul este ridicat deasupra inimii, efectele hidrostatice înseamnă că tensiunea arterială cerebrală va fi redusă cu o magnitudine dependentă de unghiul de înălțime și distanța dintre RA și punctele de referință ale creierului. Pentru a calcula cu exactitate CPP în astfel de circumstanțe, punctele de măsurare atât pentru MAP, cât și pentru ICP ar trebui să fie aceleași (adică la nivelul creierului).7

implicațiile utilizării RA mai degrabă decât a creierului pentru nivelul de calibrare a hărții în timpul măsurării CPP sunt substanțiale., La un pacient cu o înălțime a capului de 30 de grade și o distanță de 30 cm între inimă și cap, diferența dintre nivelurile MAP și CPP măsurate va fi de până la 11 mm Hg, în funcție de locul în care este calibrat traductorul tensiunii arteriale.14 discrepanțele dintre măsurătorile CPP obținute folosind diferite niveluri de măsurare a tensiunii arteriale sunt exacerbate cu unghiuri diferite de înălțime a capului și la pacienții înalți., De exemplu, la pacienții la care capul patului este ridicat la 50 de grade, măsurarea ABP la nivelul inimii are ca rezultat un CPP calculat care este cu până la 18 mm Hg mai mare comparativ cu măsurarea tensiunii arteriale la tragusul urechii.15,16 ca rezultat, o citire CPP de 60 mm Hg obținută cu ABP măsurată la nivelul inimii poate reprezenta de fapt un CPP”adevărat”de <45 mm Hg., Aceasta este mai mică decât minimul recomandat de BTF și ar putea duce la un risc semnificativ de hipoperfuzie și ischemie cerebrală, în ciuda unei valori afișate A CPP care este „normală”.Încă din primele zile ale neuroanesteziei, tensiunea arterială a fost măsurată în mod obișnuit la nivelul creierului în timpul procedurilor efectuate în poziție șezândă și „repusă la zero” în timpul modificărilor de poziție.,17 este oarecum surprinzător faptul că această practică nu s-a tradus în unitatea de îngrijire neurointensivă, unde practica clinică în ceea ce privește măsurarea tensiunii arteriale în timpul calculului CPP variază atât de mult.14,18,19 Aproape 20 de ani, Nate și colleagues19 a subliniat că, deși TBI pacienții au fost gestionate în mod curent de 30° head-up poziție, în mai mult de 95% din Australia și Noua Zeelandă unitățile de terapie intensivă chestionate, arterial traductor de presiune a fost calibrat la nivel de tragus în doar 10%., Un studiu european privind practica clinică a constatat că 62% dintre centrele care au răspuns au calibrat traductorul tensiunii arteriale la nivelul inimii la pacienții cu TBI și 36% la nivelul capului.14 o unitate a avut o rutină diferită în funcție de ICP măsurat; calibrarea inițială a fost efectuată la nivelul inimii, dar a fost schimbată la calibrarea la nivelul capului dacă ICP a crescut peste 20 mm Hg. Un studiu recent al practicii clinice a membrilor Societății de îngrijire Neurocritică (241 răspunsuri, 14.,3% rata de răspuns) a constatat că, dintre toți respondenții, 59% (142 din 241) au măsurat CPP cu referire la RA și 41% (99 din 241) cu referire la tragus.18 cu toate acestea, MAP a fost măsurată la nivelul RA în 74% și la nivelul tragus în 16% din 31 din cele 34 de unități de îngrijire neurointensivă acreditate ale Consiliului Unit pentru subspecialități neurologice din SUA.,18 unii respondenți din aceeași instituție au dat răspunsuri contradictorii, iar autorii au speculat că acest lucru ridică îngrijorarea dacă medicii care iau decizii bazate pe CPP înțeleg modul în care CPP este măsurat la pacienții lor și apreciază, de asemenea, implicațiile de a face acest lucru incorect.reflectând variația practicii clinice, liniile directoare actuale pentru managementul CPP după TBI se bazează, de asemenea, pe dovezi din studii care au utilizat diferite puncte de referință pentru măsurarea tensiunii arteriale., O revizuire narativă recentă nu a putut determina modul în care MAP a fost măsurată în calculul CPP în 50% din 32 studii citate pe scară largă de management ghidat CPP.18 în cele 16 studii în care s-a putut constata metoda de măsurare a tensiunii arteriale, MAP a fost referit la RA în 62%, crescând posibilitatea subestimării CPP adevărate în aceste studii. De remarcat, ABP a fost măsurat la nivelul RA în două studii care descriu rezultate mai slabe atunci când CPP este sub 60 mm Hg.,20,21 deoarece creșterea capului de 30-50° este frecventă după TBI, diferențele nemăsurate, dar posibil semnificative clinic în CPP (până la 18 mm Hg) legate de metoda de măsurare MAP pot explica parțial eșecul studiilor randomizate controlate pentru a demonstra beneficiile terapiei ghidate de CPP.22 prin urmare, există o nevoie urgentă de standardizare a practicilor de măsurare CPP.

Neuroanaesthesia Society din Marea Britanie și Irlanda (NASGBI) și Societatea Britanică a neurochirurgilor (SBNS) au emis recent o poziție comună declarație privind calcularea CPP în managementul TCC., Ei recomandă ca harta utilizată pentru calcularea CPP să fie presiunea arterială cerebrală medie estimată a exista la nivelul fosei craniene medii, care poate fi aproximată prin „poziționarea (reducerea la zero) a traductorului arterial la nivelul tragusului urechii”.23 de asemenea, se recomandă ca transductorul arterial să fie repoziționat, pentru a rămâne la același nivel cu tragusul, după modificări ale înălțimii capului., Poziționare (zero) arterial traductoare la nivelul inimii în timpul CPP pe baza TBI management este descurajat, iar centrele care doresc să continue această practică sunt îndemnați să includă explicit de orientare în protocoalele de gestionare despre modul în care această abordare poate afecta măsurată CPP și, în consecință, riscurile de subestimarea sale.Declarația de poziție NASGBI și SBNS trebuie salutată ca prima încercare a organismelor profesionale de a standardiza măsurarea CPP. Unitățile de neuroștiință din Marea Britanie ar trebui să includă recomandările sale fără întârziere., De asemenea, se speră că publicarea sa va conduce la dezvoltarea și adoptarea standardizării Internaționale a metodelor de măsurare CPP, nu doar în practica clinică, ci și în studiile clinice.

Declarație de interese

M. S. este Trecut Președinte al Neuroanaesthesia Society din Marea Britanie și Irlanda.

de Finanțare

M. S. este finanțat parțial de UCLH Institutul Național pentru Sănătate și Cercetare Centrul de Cercetări Biomedicale.