G &H ați putea descrie fiziopatologia hepatitei alcoolice?

TM fiziopatologia hepatitei alcoolice nu este bine înțeleasă. Cu toate acestea, există mai multe anomalii care ar putea contribui la leziuni hepatice. Prima este producerea stresului oxidativ ca produs secundar al metabolismului etanolului. Al doilea este „scurgerea” endotoxinei prin peretele intestinal și în circulația portalului. Endotoxina se leagă de receptorii de pe celulele Kupffer și activează un răspuns inflamator., Răspunsul inflamator în ficat duce la disfuncția hepatocitelor și la moarte. Printre cele mai importante citokine inflamatorii se numără factorul de necroză tumorală (TNF)-alfa, ale cărui niveluri ridicate se corelează cu severitatea bolii hepatice. Studii recente au sugerat că apoptoza hepatocitelor se corelează cu severitatea clinică și histologică a hepatitei alcoolice.din punct de vedere clinic, știm că trebuie să beți mai mult de 60-80 g de etanol pe zi (echivalent cu 5-8 băuturi de alcool ) zilnic timp de decenii pentru a fi expuși riscului de a dezvolta hepatită alcoolică sau ciroză alcoolică., Pentru femei, rata consumului de alcool necesară poate fi oarecum mai mică decât la bărbați. Cu toate acestea, doar aproximativ 25% dintre persoanele care beau această cantitate de alcool dezvoltă vreodată o boală hepatică semnificativă. Nu este clar ce diferențiază pacienții care dezvoltă boli hepatice de cei care nu dezvoltă boli hepatice alcoolice sau ciroză. De asemenea, nu se știe de ce hepatita alcoolică necesită astfel de perioade lungi de expunere pentru a dezvolta sau ce mecanism precis declanșează debutul la un anumit moment în timp.,

G&H care sunt simptomele și atributele care prezintă pacienții cu hepatită alcoolică?

TM semnul distinctiv al hepatitei alcoolice este icterul (creșterea bilirubinei totale și directe). Hepatita alcoolică severă este marcată de niveluri de bilirubină de peste 10-15 mg/dl. Nivelurile aspartat aminotransferazei (AST) sunt de obicei între 100 și 200 U / L și sunt aproape întotdeauna mai mici de 400 U / L. alanin aminotransferaza (ALT) este de obicei aproximativ 25-50% valoarea AST, undeva în intervalul 50-150 U/L., Alte constatări tipice includ febră, leucocitoză (celule albe din sânge > 10,000/µL), ascită și hepatomegalie delicată.în Statele Unite, majoritatea clinicienilor nu efectuează biopsie hepatică sau, cel puțin, biopsia hepatică nu este considerată o cerință pentru a face un diagnostic pozitiv. Un studiu a sugerat că pacienții cu număr de neutrofile peste 5500/µL au cel mai probabil hepatită alcoolică și nu necesită confirmarea biopsiei. În Europa, este destul de comună efectuarea unei biopsii hepatice transjugulare pentru a face diagnosticul de hepatită alcoolică., Fibroza este prezentă la biopsia hepatică la toți pacienții cu hepatită alcoolică. Aproximativ 50% dintre pacienții cu hepatită alcoolică vor avea, de asemenea, ciroză la momentul diagnosticului.în propria mea practică, mă simt confortabil în a face diagnosticul de hepatită alcoolică pe baza unui istoric lung de consum de alcool, bilirubină crescută peste 10 mg/dL, valori caracteristice AST și ALT și nici o dovadă a altor boli hepatice (de exemplu, hepatita B, toxicitate medicamentoasă, boală hepatică autoimună)., Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că aproximativ 20-50% dintre persoanele care au hepatită alcoolică au, de asemenea, infecție cronică cu virusul hepatitei C. În practică, de obicei nu este dificil să se diferențieze hepatita alcoolică severă de hepatita acută C. funcția discriminantă a lui Maddrey (DF) este testul standard pentru determinarea severității leziunilor hepatice. DF se calculează ca bilirubină totală în mg/dL adăugată la 4,6 ori prelungirea protrombinei în câteva secunde (adică + 4,6 × )., Când DF este mai mare de 32, consensul general este că pacientul are hepatită alcoolică severă și este un candidat pentru tratament. Mai recent, clinicienii au început să utilizeze modelul pentru scorul bolii hepatice în stadiu final (MELD) pentru a evalua hepatita alcoolică. Un scor MELD peste 20-21 la admitere este oarecum analog cu un DF mai mare decât 32.

G&H puteți descrie cursul tipic de tratament la pacienții cu hepatită alcoolică?

TM algoritmul de tratament de bază pentru acești pacienți este după cum urmează., În primul rând, diagnosticul de hepatită alcoolică trebuie făcut pe baza istoricului, examinării fizice și testelor de sânge. Apoi, severitatea hepatitei alcoolice trebuie măsurată folosind funcția discriminantă a lui Maddrey sau, eventual, scorul MELD. În plus, pacienții trebuie evaluați pentru depistarea encefalopatiei hepatice spontane (confuzie sau asterixis). Dacă pacienții au o funcție discriminantă mai mare de 32 sau encefalopatie hepatică spontană, se consideră că au hepatită alcoolică severă și sunt candidați pentru tratament., Dacă un pacient are o funcție discriminantă mai mică de 32, majoritatea hepatologilor nu ar recomanda tratamentul, deoarece pacientul este probabil să se recupereze spontan fără tratament.cu aproximativ 10 ani în urmă, Colegiul American de Gastroenterologie (ACG) a publicat orientări privind tratamentul hepatitei alcoolice, care a recomandat administrarea orală de prednisolon 40 mg zilnic timp de 1 lună la pacienții cu o funcție discriminantă mai mare de 32 sau cu encefalopatie hepatică spontană., Aceste orientări s-au bazat pe studii clinice randomizate multiple și pe meta-analiza acestor studii și nu au fost modificate de ACG. Contraindicațiile la tratamentul cu prednisolon includ prezența infecției.în 2000, a fost publicat un articol care arată că pentoxifilina, la o doză de 400 mg de trei ori pe zi timp de 1 lună, a îmbunătățit supraviețuirea în comparație cu tratamentul cu placebo. Ca urmare, un număr considerabil de clinicieni utilizează acum pentoxifilina ca tratament primar la pacienții cu hepatită alcoolică severă., În special, pentoxifilina este o alternativă rezonabilă pentru pacienții cu contraindicație la corticosteroizi (de exemplu, pacienții cu hepatită cronică B sau alte infecții active). Agentul anti-TNF-alfa infliximab a fost, de asemenea, testat, dar a fost asociat cu creșterea infecțiilor și creșterea mortalității. Cercetările viitoare cu infliximab sau alte medicamente anti-TNF pot furniza date care să susțină utilizarea lor în tratamentul hepatitei alcoolice, dar deocamdată acestea nu ar trebui luate în considerare decât în situații de cercetare.,toți pacienții cu hepatită alcoolică severă sunt subnutriți, iar asigurarea unei alimentații adecvate este esențială. Suplimentarea nutrițională a fost utilizată ca tratament primar pentru hepatita alcoolică și, în unele studii, sa constatat că oferă o supraviețuire egală, dacă nu mai bună, în comparație cu tratamentul cu corticosteroizi. În prezent, sprijinul nutrițional singur nu este considerat de majoritatea hepatologilor ca tratament de primă linie. Cu toate acestea, mulți dintre acești pacienți sunt anorexici și nu doresc să mănânce. În aceste cazuri, poate fi necesar un tub de alimentare nazogastric pentru a asigura o alimentație adecvată., Istoric, a existat o preocupare cu privire la encefalopatia hepatică asociată cu proteinele dietetice. Cu toate acestea, majoritatea hepatologilor care se ocupă în prezent de această afecțiune consideră că este mai important ca pacienții să fie hrăniți corespunzător și monitorizați pentru semne de encefalopatie.abstinența de la alcool este o cerință pentru supraviețuirea pe termen lung. Acești pacienți trebuie să fie referiți la o clinică de tratare a alcoolului sau la un program de încetare a alcoolului., Toți acești pacienți au probleme grave de alcool și, deși majoritatea gastroenterologilor nu sunt instruiți să trateze alcoolismul, trimiterea este cu siguranță o parte a îngrijirii pe termen lung.

GȆH încetarea consumului de alcool va inversa cursul și efectele hepatitei alcoolice?rezultatele pe termen lung ale hepatitei alcoolice variază considerabil. Cu hepatită alcoolică severă, rata mortalității la 6 luni, chiar și cu tratament cu corticosteroizi, este de aproximativ 40%., Deși mulți pacienți continuă să aibă ascită și dovezi de boală hepatică semnificativă (albumină scăzută, timp prelungit de protrombină), unii pacienți prezintă o îmbunătățire dramatică. La 2 ani, unii pacienți par normali, fără ascite și, în esență, o muncă normală a sângelui. Cu toate acestea, biopsia hepatică poate prezenta în continuare ciroză. Astfel de pacienți pot funcționa bine și de multe ori trăiesc de mai mulți ani. Cu toate acestea, dacă acești pacienți continuă să bea, boala lor hepatică va progresa și vor reveni la spital cu ciroză sau ascită., În cele din urmă, o problemă neobișnuită, dar recunoscută, la supraviețuitorii pe termen lung cu ciroză este dezvoltarea carcinomului hepatocelular. Astfel, acești pacienți trebuie monitorizați în mod regulat prin ultrasunete pentru masele din ficat.

G&H care sunt preocupările legate de candidatura pentru transplant de ficat la pacienții cu hepatită alcoolică severă?TM preocupările privind transplantul hepatic în stabilirea hepatitei alcoolice sunt duble., În primul rând, pacienții sunt grav bolnavi, iar prognosticul lor imediat după transplant, deși nu este complet cunoscut, este considerat a fi slab. Deoarece prognosticul transplantului de ficat în hepatita alcoolică acută nu este clar, un grup de cercetători din Franța încep un mic studiu clinic pentru a evalua prospectiv transplantul precoce al pacienților cu hepatită alcoolică selectați. Cu toate acestea, așa cum se practică în prezent în Statele Unite, transplantul este rar utilizat ca tratament pentru hepatita alcoolică acută.,în al doilea rând, în ceea ce privește rezultatele pe termen lung ale pacienților transplantați, există îngrijorarea cu privire la revenirea la abuzul de alcool. Datele privind recidiva la pacienții transplantați arată o revenire la consumul de alcool greu la aproximativ 10-15%. Prin urmare, majoritatea centrelor de transplant aplică o politică în care pacienții alcoolici trebuie să fie abstinenți timp de cel puțin 6 luni înainte de luarea în considerare a candidaturii. Acest lucru este valabil și pentru abuzul de substanțe la pacienții cu transplant cu hepatită virală.,

G&H există vreo cercetare nouă în acest domeniu care ar putea schimba modul în care sunt tratați pacienții cu hepatită alcoolică?TM Dr. Mathurin și colegii săi din Lille, Franța, au analizat recent date de la peste 500 de pacienți cu hepatită alcoolică pe care i-au tratat cu corticosteroizi în ultimii 15 ani., Lor de date, care a fost acceptat pentru publicare în Hepatologie, arată că măsurare de 5 variabile de la momentul diagnosticului (vârstă, albumina, creatinina, bilirubina, timp de protrombină) și 1 variabilă măsurată după 1 săptămână de tratament cu corticosteroizi (schimbare în nivelul de bilirubina) este mai bună decât DF, AMESTEC, sau o schimbare în nivelul de bilirubina singur în prezicerea care pacienți vor răspunde la corticosteroizi și care pacienții sunt puțin probabil să răspundă. Cred că acest model, numit modelul Lille, va schimba modul în care tratamentul cu corticosteroizi este utilizat în hepatita alcoolică., Potrivit acestor investigatori, până la 40% dintre pacienții cu hepatită alcoolică sunt rezistenți la tratamentul cu corticosteroizi. Un domeniu de cercetare viitoare este dezvoltarea unui tratament eficient pentru acești pacienți.