discuție

Placenta accreta apare la aproximativ 1 din 2500 de sarcini. Dintre acestea, aproximativ 75% până la 80% sunt placenta accreta vera, aproximativ 17% sunt placenta increta, iar restul de 5% sunt placenta percreta. Deși incidența generală a percreta placentei este extrem de scăzută, apariția acestei tulburări rare pare să crească datorită performanței mai multor livrări cezariene în ultimii ani.4 aproximativ 75% din cazurile de percreta placentară sunt asociate cu placenta previa.,Cele mai multe cazuri de percreta placentară care implică vezica urinară sunt recunoscute numai la momentul livrării. Hematuria brută, surprinzător, este rară chiar și atunci când vezica este invadată și apare în doar aproximativ 25% din astfel de cazuri.5 Spre deosebire de hemoragia prepartum nedureroasă din trimestrul al treilea, comună cu placenta previa, sângerarea vaginală a placentei percreta este mai probabil să fie dureroasă din cauza invaziei țesutului placentar hemoragic în peretele uterin. Unii pacienți cu percreta placentară au descris chiar și un istoric de durere abdominală inferioară plictisitoare și continuă în timpul sarcinii.,3 atunci când se constată că o femeie multiparoasă cu antecedente de naștere cezariană anterioară are o placentă previa, în special cu hematurie coexistentă, trebuie luată în considerare posibilitatea invaziei vezicii urinare de către o placentă aderentă. Hematuria microscopică sau brută trebuie să determine o evaluare suplimentară în stabilirea altor semne și simptome clinice care duc la suspiciunea de percreta placentară.evaluarea pentru a identifica dacă percreta placentară poate fi prezentă include ultrasunete, imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și cistoscopie., Ultrasonografia în tonuri de gri, atunci când este efectuată în primul trimestru, va dezvălui un sac uterin scăzut cu un miometru subțire. Rezultatele sonografice din al doilea și al treilea trimestru includ lacune placentare (lacuri vasculare de diferite forme și dimensiuni observate în parenchimul placentar),6 o graniță neregulată între vezică și miometru, un miometru subțire și pierderea spațiului liber (pierderea stratului decidual al placentei). Ultrasonografia Doppler va dezvălui adesea fluxul sanguin turbulent care se extinde de la placentă la țesuturile înconjurătoare., RMN-ul poate dezvălui nevisualizarea stratului interior al interfeței placentă-miometru pe imagini turbo spin-echo cu o singură lovitură de jumătate de Fourier.7 cistoscopia poate prezenta adesea anomalii ale peretelui posterior al vezicii urinare. Biopsia și / sau fulgurarea acestor anomalii trebuie evitate, deoarece acest lucru poate precipita hemoragia masivă.5

în stabilirea unui diagnostic preoperator al placentei accreta, trebuie evitată îndepărtarea manuală a placentei. Nici o intervenție nu trebuie să se distreze până la nașterea copilului., Odată ce a apărut nașterea, prezența sângerării uterine de neoprit din partea reținută a placentei poate forța obstetricianul să efectueze o histerectomie. Embolizarea intraoperatorie a arterei iliace interne după canularea preoperatorie sau ligarea profilactică bilaterală poate fi efectuată pentru a preveni pierderea excesivă de sânge în momentul histerectomiei.,4 la pacienții cu hemoragie intraoperatorie masivă din percreta placentară, izolarea și ocluzia temporară a aortei infrarenale pot ajuta la scăderea sângerării și pot permite echipei chirurgicale să evalueze și să gestioneze situația mai eficient.3 Un Pachet de presiune transvaginală a fost utilizat pentru a opri hemoragia atunci când apare coagulopatia și hemostaza devine dificil de realizat.,Cu toate acestea, dacă sângerarea uterină din percreta placentară reținută este controlată după naștere, trebuie luată în considerare cu fermitate utilizarea metotrexatului, mai degrabă decât orice altă intervenție chirurgicală. Similar cu utilizarea sa în gestionarea sarcinii ectopice, metotrexatul oral va distruge toate produsele viabile de concepție prin inhibarea dihidrofolat reductazei. Cu toate acestea, tratamentul conservator cu metotrexat trebuie efectuat cu prudență și trebuie așteptate complicații cum ar fi sângerarea întârziată și histerectomia întârziată.,9

în prezența invaziei peretelui vezicii urinare și în stabilirea sângerării uterine necontrolate după naștere, trebuie făcută orice încercare de conservare a vezicii urinare, deoarece s-a demonstrat că aceasta este o posibilitate rezonabilă, cu condiția ca integritatea ureterelor să fie stabilită în timpul și după operație. Chirurgia reconstructivă, dacă este necesar, poate fi amânată până după ce pacientul este stabilizat hemodinamic.,10 Deși eliminarea posterioară a vezicii urinare și distal uretere a fost susținut daca invazia este găsit la timp de livrare, rezecția bazei vezicii urinare cu distală uretere pot fi efectuate, dar comportă riscul de coagulopatie, reacție la transfuzie, sepsis, sindrom de detresă respiratorie, insuficiență multiplă de organ și fistula vezico vaginala fistula datorită agresiv transfuzie de sange si interventii chirurgicale extinse.,3,11,12 Indiferent de decizia de a elimina vezicii urinare, anterior peretele vezicii cystotomy este deosebit de util pentru definirea disecție de avioane și a stabili dacă posterior de vezica urinara rezectia de perete este necesar.3