hematuria brută la sfârșitul vieții constituie o complicație extrem de tulburătoare pentru pacienți și familii. Pentru a oferi cea mai bună îngrijire de susținere în aceste cazuri, clinicienii trebuie să combine abilitățile în managementul medical și al asistenței medicale, comunicarea și clarificarea obiectivelor pacientului și ameliorarea sarcinii simptomelor., Când hematuria progresează spre hemoragie masivă în tractul genito-urinar, consecințele pot fi catastrofale, adesea modificând radical traiectoria terminală pentru pacienți și necesitând intervenții intense menite să promoveze confortul. Aici, prezentăm un caz de hematurie brută la un pacient adult ca o rampă de lansare a provocărilor de luare a deciziilor și a strategiilor de management relevante pentru furnizorul de medicină hospice și paliativă (HPM). În acest articol, hematuria microscopică, problemele specifice pediatriei și îngrijirea urologică care modifică boala nu vor fi abordate.,

de CAZ (Partea I): Dl J. R. a fost de 72 de ani, cu cancer de prostată metastazat, recunoscut de acasă la un sine statatoare stationar hospice unitate pentru a gestiona durere de cancer și hiperactiv delir. După 2 zile, durerea lui a apărut controlată cu opiacee subcutanate și corticosteroizi. O simplă analiză a delirului său (inclusiv revizuirea medicamentelor și analiza urinei, dar fără imagistică) nu a produs o etiologie, dar agitația sa sa îmbunătățit semnificativ cu un bun control al durerii. Au fost făcute planuri de externare a pacientului acasă din nou cu sprijinul hospice., În noaptea dinaintea descărcării, a experimentat o ieșire de urină roșie. Medicul hospice de gardă a cerut să fie plasat un cateter Foley; asistenta hospice a reușit să plaseze un cateter coudé pe care asistenta a ales să îl folosească în lumina posibilei obstrucții urinare la un pacient în vârstă de prostată metastatică.

hematuria brută este suspectată mai întâi cu prezența urinei roșii sau maro., Cât mai puțin de 1 ml de sânge poate produce o schimbare vizibilă a culorii în 1l de urină 1; profunzimea culorii nu se corelează cu cantitatea de pierdere de sânge, deși culoarea poate oferi indicii utile despre vioiciunea sângerării și dacă cheagul este vechi sau nou. Câteva procese, cum ar fi medicamentele, anumite alimente ingerate și unele afecțiuni medicale benigne, promovează o culoare roșie a urinei fără prezența reală a globulelor roșii., Joja de analiză a urinei și microscopia unui specimen pot ajuta la diagnosticarea hematuriei brute și pot începe să distingă posibilele etiologii ; acest test ieftin, disponibil cu ușurință în setările spitalului și clinicii, poate fi comandat și pentru pacienții din setările hospice acasă și în spitale. În cele mai multe cazuri, totuși, prezența sângelui sau a cheagurilor de sânge în urină elimină necesitatea unor astfel de teste. Când hematuria Nouă prezintă febră, delir sau durere nouă (simptome deja frecvente la pacienții cu boli avansate), o cultură de urină poate ajuta la excluderea unei etiologii infecțioase., Pacienții anticoagulați necesită încă o analiză adecvată, deoarece hematuria va descoperi o leziune identificabilă în până la 25% dintre pacienți2.odată ce diagnosticul de hematurie brută a fost stabilit, evaluarea inițială vizează delimitarea originii anatomice a hematuriei de-a lungul tractului genito-urinar (GU). Deși diagnosticul diferențial poate fi de lungă durată, în stabilirea bolii avansate, adesea o istorie atentă și examinarea fizică concentrată pot descoperi surse probabile., Hematuria tranzitorie poate fi mai probabil de la infecție, nefrolitiază sau traumă; hematuria persistentă sugerează boala glomerulară și, în special la persoanele în vârstă, malignitate sau hipertrofie benignă de prostată.

În cele mai multe circumstanțe clinice, progresivă sau recurente hematurie brut necesită prompt urologica consultare și evaluare ulterioară cu studii imagistice – opțiunile includ cistoscopie, intravenoasă sau pyelography retrograd, ecografie, imagistica prin rezonanță magnetică și/sau urografie, convenționale sau multidetector tomografie computerizata (CT), imagistica. În prezent, nu există orientări bazate pe dovezi cu privire la modalitățile optime de imagistică., Cu toate acestea, pentru o evaluare completă a întregului tract GU, mulți experți recomandă o combinație de cistoscopie (pentru a vizualiza cel mai bine orificiile uretrei, prostatei, vezicii urinare și ureterale) și urografia CT (pentru uretere și rinichi) 3, 4. Urologice și HPM clinicieni, cât ar trebui să rețineți că intraurethral instilarea de lidocaină gel apare pentru a îmbunătăți moderată până la severă controlul durerii la pacienții supuși flexibil cistoscopie, dar întârziere înainte de aplicare de inserție nu se îmbunătățește confortul 5, 6., Pentru pacientul cu boală avansată, luarea în considerare a unei imagini mai extinse sau a unui tratament invaziv trebuie să fie strâns echilibrată cu obiectivele pacientului de îngrijire, Sarcina simptomelor și prognosticul general.concomitent cu pregătirea inițială, clinicienii trebuie să evalueze imediat severitatea sângerării și să faciliteze permeabilitatea fluxului urinar; obstrucția uretrală rămâne o urgență potențială majoră în hematuria brută. 4 în cele mai multe cazuri, aspirina, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagularea și terapiile antiplachetare trebuie ținute, cel puțin temporar, în timp ce pacientul este stabilizat., Monitorizarea instabilității hemodinamice cu perfuzie intravenoasă cu lichid sau transfuzii de globule roșii, după cum este indicat, poate fi necesară; cu toate acestea, pentru mulți pacienți cu boală avansată, astfel de intervenții pot fi inadecvate, având în vedere obiectivele clarificate de îngrijire sau pur și simplu nu pot fi administrate într-un anumit cadru de îngrijire (de exemplu, acasă, îngrijire pe termen lung, hospice).

de Caz (Partea a II-a): La internare în ospiciu unitate, mici cheaguri apărut în urină, dar altfel, un examen fizic era cufundată., După câteva ore, se repetă de irigare cateter intermitent a dat cheaguri de sânge brute obstrucționarea fluxului de urină. Treptat, pacientul a devenit mai agitat și a necesitat doze suplimentare de medicamente pentru durere, care i-au ușurat parțial suferința. Asistenta hospice a continuat irigarea manuală prin cateterul Foley pentru următoarea oră.

pentru pacienții cu uretră brevetată, cateterizarea Foley poate fi evitată și fluxul de urină poate fi monitorizat. 4 Când hematuria brută duce la formarea și retenția cheagurilor, controlul fluxului urinar poate deveni provocator în cel mai bun caz., Clinicienii ar trebui să inițieze irigarea manuală cu cel mai mare cateter Foley tolerabil pacientului (de obicei 22-24 Franceză). În prezent, nu există orientări bazate pe dovezi cu privire la strategiile de irigare a vezicii urinare, iar asistenții medicali vor trebui să se consulte cu agenția sau instituția lor individuală pentru procedurile standard de operare pe CBI. Unii experți recomandă o irigare salină normală continuă a vezicii urinare numai prin gravitație pentru a obține urină clară sau roz 7., Din cauza variabilitatea inter-individuală în dimensiunea vezicii urinare și anatomie, presiunea intra-abdominale, și poziția, CBI poate fi mai în siguranță și în mod optim administrat la o rată care stabilește clar la lumină roz urină, mai degrabă decât la un set tarif orar, asistenta trebuie să monitorizeze urină de culoare, prezența de cheaguri, permeabilitatii, lipsa de scurgeri în jurul cateterului, și funcția intestinului (constipatie pot agrava durerea) pentru a evalua irigare eficacitatea. 7

este deosebit de important să se înregistreze producția reală de urină prin documentarea cantității de producție totală (urină plus irigant) minus irigant infuzat., 7 inițierea CBI nu garantează împotriva formării cheagurilor noi, astfel încât asistenții medicali ar trebui să continue monitorizarea orară și să respecte necesitatea irigării manuale intermitente, prelungind acest interval doar atunci când pacientul pare să nu aibă cheaguri. Condițiile raportabile pertinente la sfârșitul vieții includ dureri nerezolvate sau crescute sau spasme ale vezicii urinare, distensie a vezicii urinare, catetere dislocate sau obstrucționate. 7 dacă formarea cheagurilor pare a fi minimă și intermitentă, poate fi permisă o încercare de observare pentru anularea spontană., Dacă anularea spontană se dovedește dificilă sau nesigură, este rezonabil un cateter Foley standard cu un singur lumen sau un cateter cu vârf Coudé atunci când se anticipează Hipertrofia prostatică.în hospice și în medicina paliativă, unde implementarea măsurilor invazive este întotdeauna echilibrată față de un obiectiv de maximizare a confortului, chiar și plasarea de rutină a unui cateter interior merită reflecție cu privire la modul de a minimiza suferința suplimentară a pacientului. În setarea camerei de urgență, pacienții au raportat cateterizarea vezicii urinare ca fiind una dintre cele mai dureroase proceduri de rutină., 8 în cadrul unității de îngrijire post-anestezie, sexul masculin și diametrul cateterului mai mare de 18fr au fost predictori independenți ai disconfortului vezicii urinare moderat sau sever legat de cateter (CRBD). 9 în camera de urgență, femelele cu durere preexistentă au prezentat un disconfort semnificativ mai mare în timpul cateterizării uretrale. 10

Mulți pacienți cu boli avansate au frecvent anomalii anatomice lor GU-intestinal de boala lor de bază procese sau de tratament, în special radioterapie sau intervenții chirurgicale., Deși studiile de susținere sunt rare, injectarea intrauretrală a lidocainei 2% gel înainte de introducerea cateterului reprezintă o măsură cu costuri reduse, cu risc scăzut, care poate atenua disconfortul legat de procedură. 11 în timp ce ameliorarea durerii viscerale profunde a retenției urinare este întotdeauna de dorit, cateterele interioare pot fi dificil de tolerat simptomatic. Unii experți recomandă un proces de belladonna și supozitoare de opiu, administrate rectal de trei până la patru ori pe zi, după cum este necesar., Deși a studiat doar în mică chirurgicale populații, astfel, de departe, visceral disconfort din locuirea catetere singur poate fi semnificativ ameliorate cu oxibutinina sau tolterodină, dar probabil nu fenazopiridina. 12, 13

cu formarea și retenția cheagurilor mai mari sau mai frecvente, irigarea vezicii urinare devine indicată, iar introducerea unui cateter Foley cu două sau trei căi este prudentă. Inițial, irigarea agresivă a mâinilor cu soluție salină normală ar trebui să fie folosită pentru ruperea și îndepărtarea cheagului., Dacă culoarea urinei se curăță rapid, aceasta poate fi urmată de observație în speranța că hematuria a fost auto-limitată. Dacă măsurile conservatoare nu reușesc, atunci trebuie inițiată irigarea intermitentă sau continuă a vezicii urinare (CBI) cu soluție salină normală pentru a preveni formarea cheagurilor. 4

un număr de terapii adjuvante au fost folosite în speranța unui control mai bun al hemoragiei și pot fi implementate așa cum este indicat de anatomia sursei de sângerare, localizarea îngrijirii și obiectivele terapeutice ale pacientului., Dacă prostata este implicată, un studiu al unui balon Foley de 30 ml cu tracțiune blândă poate facilita tamponada; în plus, administrarea inhibitorilor de alfa-5-reductază poate reduce sângerarea. 14 pentru sursele de sângerare ale vezicii urinare, acidul aminocaproic, un inhibitor al enzimelor fibrinolitice, poate fi administrat oral sau intravenos sau poate fi administrat intravezic în timpul CBI, promovând rezoluția hematuriei în peste 90% cazuri dacă este administrat timp de 24 de ore. 15 cu toate acestea, reacțiile adverse pot include evenimente tromboembolice atunci când sunt administrate sistemic sau cheaguri intravezicale mari atunci când sunt administrate în timpul CBI., Alți agenți care pot fi perfuzați în timpul CBI includ alum, azotat de argint și formalină, fiecare necesitând experiență operatorului din cauza complicațiilor potențiale. În cele din urmă, oxigenul hiperbaric infuzat intravezic controlează cu succes cistita hemoragică în 70-80% cazuri, probabil prin promovarea oxigenării mucoasei vezicii urinare și a vasoconstricției locale; cu toate acestea, acest lucru necesită în general cel puțin 30 de tratamente., Deși investigat doar în studii mici, embolizarea selectivă a arterelor iliace interne (pentru hemoragia vezicii urinare) sau a patului de prostată (pentru hemoragia prostatei) poate prezenta o opțiune de control cu risc relativ scăzut la pacienții paliativi. 17, 18 când hematuria provine din tractul GU superior, arteriografia și embolizarea pot fi necesare pentru a opri hemoragia. Gestionarea obstrucției de ieșire ureterală poate necesita plasarea tubului nefrostomiei percutanate pentru ameliorarea hidronefrozei., În toate cazurile, controlul hemoragiei masive poate necesita cauterizarea endoscopică a leziunilor GU inferioare sau rezecția chirurgicală a prostatei, vezicii urinare sau rinichilor.punerea în aplicare a irigării vezicii urinare poate crea un mare disconfort și primejdie, în primul rând din cauza spasmului muscular al detrusorului vezicii urinare. Până în prezent, nu există orientări bazate pe dovezi și foarte puține investigații privind gestionarea durerii în acest cadru., Într-un studiu, administrarea diazepamului oral (4 mg la fiecare 8 ore) în timpul CBI postoperator a îmbunătățit semnificativ durerea și conștientizarea umplerii vezicii urinare la pacienții supuși rezecției transuretrale a prostatei (TURP) pentru hipertrofia prostatică. 19 în general, pacienții vor necesita aproape sigur terapii cu opiacee pentru dureri viscerale moderate până la severe, individualizate în doză, frecvență și cale de administrare.

de Caz (Partea a III-a): stationar hospice medicul și asistenta s-a întâlnit cu Dl J. R.,pentru a discuta opțiunile pentru gestionarea hematurie brut pacientului și să reevalueze obiectivele de ingrijire. Medicul și asistenta a explicat că, în continuare examen sau invazive de intervenție ar trebui să implice urologica de consultare într-un spital; pe de altă parte, stationar hospice ar putea continua irigarea vezicii urinare la încercarea de a scăpa de primejdie de la sângerare în curs de desfășurare, precum și a continuat expertul simptom de management. Ei au explicat că se pare că sângerarea va continua până când se va forma suficient cheag și că menținerea fluxului de urină va rămâne o provocare., Ei au explicat, de asemenea, că acest disconfort persistent ar putea crește și, prin urmare, necesită administrarea de doze crescânde de opiacee și/sau benzodiazepine pentru a atenua stresul.

La patul pacienților cu progresivă hematurie brut, asistente medicale și medici deopotrivă sunt în permanență provocați să găsească cel mai bun echilibru între promovarea confort și reneagă persistente hemoragie. Mai sus o temeinică analiză și intervenție poate comite pacientului la mare primejdie de la formarea cheagurilor si a vezicii urinare distensie în drum spre injuria renală acută., Pe de altă parte, managementul agresiv este el însuși invaziv și dureros, fără certitudinea că etiologia de bază poate fi controlată. Pentru pacientul cu o stare funcțională mai bună și care se concentrează pe terapii modificatoare de boală, este adecvat transferul imediat într-un cadru de îngrijire acută pentru consultația urologică. Cei cu boală severă avansată sau stare de performanță slabă pot fi mai puțin susceptibili să tolereze prelucrarea și gestionarea mai invazivă a hematuriei brute prezentate mai sus.,chiar și în cadrul hospice, unde atenția la ameliorarea durerii este primordială, îngrijirea clinică trebuie individualizată. Pacienții trebuie consiliați temeinic cu privire la riscurile/beneficiile fiecărei intervenții, iar obiectivele îngrijirii trebuie reevaluate frecvent. Personalul medical poate colabora cu medicii paliativi sau cu directorii medicali hospice pentru a determina dacă consultația urologică la domiciliu, camera de urgență sau setarea unității hospice/paliative a spitalelor este disponibilă și indicată., De exemplu, plasarea expertă a unui cateter al vezicii urinare în stabilirea anatomiei anormale a GU inferioare sau a cistoscopiei rapide pentru vizualizarea și cauterizarea leziunilor intravezicale, se poate dovedi benefică pentru optimizarea controlului simptomelor fără a necesita internarea în spital. Pe măsură ce timpul permite, întreaga echipă interdisciplinară hospice și paliativă ar trebui să ia măsuri pentru a evalua impactul acestei complicații medicale asupra calității vieții, independenței și traiectoriei terminale a pacientului.

de Caz (Partea a IV-a): După un timp de gândire și discuții cu membrii familiei, Dl J. R.,soția lui a concluzionat că, în aceste condiții, el nu ar fi dorit să fie transferat într-o altă unitate de îngrijire acută pentru o prelucrare mai intensă sau pentru proceduri invazive. Echipa hospice internat a trecut de la irigarea intermitentă la cea continuă a vezicii urinare pentru a gestiona sângerarea continuă, cu o îmbunătățire moderată a fluxului de urină. Domnul J. R. a continuat să necesite creșterea dozelor de opiacee parenterale pentru gestionarea durerii. Agitația sa a crescut, dar a răspuns la benzodiazepine, necesitând în cele din urmă o perfuzie continuă cu midazolam., Familia și Echipa au convenit că îngrijirea sa ar trebui să rămână la unitatea hospice pentru spitalizare pentru cel mai bun management al simptomelor. A murit confortabil 2 zile mai târziu.

Pentru noptiera HPM clinician, expert de evaluare și gestionare a hematurie brut cere o confluență de competențe în istorie și fizică, evaluarea, ameliorarea simptomelor, comunicare și colaborare cu non-HPM furnizorii de servicii medicale. Când sângerarea tractului GU persistă, intervențiile medicale trebuie să fie întotdeauna echilibrate de obiectivele generale de îngrijire ale pacientului.