rezultate

multe strategii sunt utilizate de oncologi pentru a minimiza efectele adverse ale terapiei cancerului, inclusiv reducerea dozei și prescrierea altor opțiuni terapeutice și preventive (2,7). Mai jos este prezentată o prezentare a principalelor strategii utilizate pentru managementul mucozitei orale datorate chimioterapiei, descrise în literatura de specialitate în ultimii 10 ani.,majoritatea articolelor publicate raportează unele beneficii din utilizarea protocoalelor de igienă orală pentru prevenirea mucozitei orale, deoarece scăderea rezultată a prezenței microbiene reduce riscul infecțiilor secundare (1,3,5,6). Studiul publicat de Hickey et al. (3) la pacienții cu cancer testicular a comparat un grup de persoane care au primit tratament stomatologic înainte de chimioterapie, împreună cu instrucțiuni privind igiena orală și dentară, față de un grup în care nu a fost utilizat niciun protocol de igienă orală., O scădere cu 29% a prevalenței mucozitei orale moderate a fost observată în primul grup. Alte studii au obținut rezultate similare (5-7). Deși efectele unor astfel de măsuri în prevenirea mucozitei sunt discutabile (5-7), majoritatea autorilor sugerează că protocoalele de igienă orală (periajul atent și utilizarea aței dentare și clătiri) pot reduce durata și severitatea mucozitei, precum și contribuie la prevenirea colonizării bacteriene în contextul mucozitei (3,5,6).,în ceea ce privește utilizarea clorhexidinei, rezultatele găsite în literatură sunt contradictorii. Nashwan (8) a efectuat o revizuire a studiilor clinice care utilizează clorhexidină la pacienții pediatrici programați să primească chimioterapie. Dintre cele 5 studii care au îndeplinit criteriile de includere, patru au raportat un efect preventiv important în raport cu dezvoltarea și severitatea mucozitei orale., Cu toate acestea, alte studii indică faptul că clorhexidina nu este eficientă în reducerea severității mucozitei (2,6) și chiar a fost descris că clătirile cu soluție salină sau bicarbonat pot fi la fel de eficiente și mai puțin costisitoare (2,6-8). Revizuirea sistematică efectuată de Potting și colab. (9) nu s-au găsit efecte benefice ale clorhexidinei în comparație cu clătirile sub formă de apă sterilă sau soluție salină fiziologică. Rezultate similare au fost obținute într-o revizuire sistematică publicată de Worthington et al., (10), OMS a dezavuat utilizarea clorhexidinei pentru prevenirea mucozitei, deoarece nu s-a dovedit a fi mai eficace decât placebo. Cu toate acestea, clătirile cu iod povidonă au redus severitatea mucozitei orale cu 30% în comparație cu clătirile sterile cu apă (9). Spre deosebire de alte antiseptice, iodul povidonă nu dăunează mucoasei orale. De asemenea, studiile au fost făcute de iseganan clorhidrat, deși nu are efecte semnificative în ceea ce privește prevenirea mucozitei au fost înregistrate (6,7,10). Revizuirea publicată de Rubenstein și colab., (7) a concluzionat că utilizarea agenților antimicrobieni pentru prevenirea mucozitei orale nu este justificată, deoarece un grad de beneficiu ar putea fi așteptat doar la pacienții cu mucozită ulcerativă în stadiu tardiv, atunci când riscul de suprainfecție bacteriană este mai mare.Benzidamina are proprietăți antiinflamatorii, analgezice, anestezice și antimicrobiene și a fost utilizată atât pentru prevenirea, cât și pentru tratamentul mucozitei orale, cu rezultate contradictorii (2,10,11)., Alte medicamente antiinflamatoare utilizate pentru prevenirea mucozitei orale datorate chimioterapiei sunt clătirile misoprostol, histamina în format gel și administrarea intravenoasă / intramusculară a imunoglobulinelor (11,12). Cu toate acestea, studiul publicat de Dueñas-Gonzalez și colab. (12) a înregistrat o incidență și o severitate crescută a mucozitei în grupul tratat cu misoprostol în comprimate comparativ cu grupul placebo. Un alt studiu mai recent realizat de Lalla et al. (11) de asemenea, nu a înregistrat niciun efect benefic cu utilizarea misoprostolului în clătiri (200 µg în 15 ml de apă), într-o serie de 22 de pacienți., Clătirile de difenhidramină și mesalazina în format gel au fost, de asemenea, studiate și, deși rezultatele diferitelor publicații sugerează că astfel de produse pot fi eficiente, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina eficacitatea lor reală (12).se crede că amifostina acționează prin suprimarea speciilor reactive de oxigen (ROS), care joacă un rol cheie în etiopatogeneza mucozitei orale., Cu toate acestea, ca urmare a deficiențelor metodologice sau a utilizării unei dimensiuni mici a eșantionului, diferitele studii nu au găsit amifostină pentru a reduce durata sau severitatea mucozitei induse de chimioterapie (2,6). Așa cum este descris în literatura de specialitate, un alt agent citoprotector mai puțin utilizat, cu un impact redus asupra managementului mucozitei orale datorate chimioterapiei este sucralfatul – ale cărui efecte secundare includ greață și alte tulburări gastro-intestinale, cum ar fi sângerarea rectală (5,6)., Un alt tratament sugerat este aplicarea topică a prostaglandinelor E1 (misoprostol) și E2 (utilizate pentru protejarea mucoasei digestive), cu rezultate contradictorii (2,10,11). Vitamina E (α-tocoferol) este un antioxidant care poate limita leziunile tisulare mediate de ROS și, astfel, reduce severitatea mucozitei în timpul terapiei cancerului (2,3,13). El-Housseiny și colab. (13) a evaluat efectul vitaminei E topică comparativ cu cea sistemică la pacienții cu mucozită orală datorată chimioterapiei și a concluzionat că aplicarea topică a 100 mg de vitamina E de două ori pe zi duce la dispariția leziunilor mucozitei., Cu toate acestea, Sung și colab. (14) nu a găsit utilizarea profilactică a vitaminei E pentru a diminua apariția mucozitei orale la copiii tratați cu doxorubicină. Sunt necesare studii suplimentare, deoarece această substanță sa dovedit a fi eficientă în tratarea leziunilor stabilite, dar nu împiedică dezvoltarea de noi leziuni (3,13,14). Glutamina a fost utilizată atât pentru prevenirea și tratamentul mucozitei, administrată pe cale orală, sub formă de clătiri, cât și pe cale enterală și intravenoasă. Unul dintre studiile incluse în revizuirea publicată de Rubenstein et al., (7) a examinat efectul de glutamina administrate pe cale parenterală în 24 de pacienți cu cancer colorectal metastatic tratați cu 5-fluorouracil, și a înregistrat o scădere semnificativă în mucozită și ulcerații gastrice în grupul de pacienți administrat glutamina comparativ cu placebo (p<0.01). Cu toate acestea, alți autori au obținut rezultate contradictorii, inclusiv Pytlik et al. (15), OMS nu numai că a constatat că glutamina este ineficientă în prevenirea mucozitei, dar a sugerat, de asemenea, că medicamentul ar putea agrava mucozita și chiar crește riscul de recidivă a tumorii., Studiul clinic randomizat, dublu-orb, controlat multicentric de fază III, efectuat de Peterson și colab. (16) la pacientele cu cancer mamar supuse chimioterapiei examinat eficacitatea Saforis® (orală glutamina), la o doză de 2,5 g/5 ml administrat de trei ori pe zi comparativ cu placebo, și a înregistrat o scădere semnificativă în incidența și severitatea mucozitei orale la pacienții tratați cu Saforis®. Un alt medicament utilizat pentru prevenirea mucozitei este maleatul de irsogladină, care nu este comercializat în Spania., Doar un singur studiu este de găsit în literatura de specialitate, care implică administrarea de 4 mg/zi de irsogladine pe cale orală, timp de 14 zile din prima zi de ciclu de chimioterapie la pacienții tratați cu 5-fluorouracil. S-a observat că medicamentul reduce semnificativ incidența mucozitei orale comparativ cu grupul de control (17).,în tratamentul cancerului, factorii de creștere sunt indicați pentru reducerea duratei neutropeniei la pacienții cu afecțiuni maligne non-mieloide supuși chimioterapiei și pentru accelerarea recuperării mieloide la pacienții supuși transplantului de măduvă osoasă., Multe studii, publicate mai ales înainte de anul 2004 (determinându-ne astfel să efectuăm o căutare independentă), au descoperit că clătirile care conțin factor de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF) și factor de stimulare a coloniilor macrofage granulocite (GM-CSF) pot reduce semnificativ durata și severitatea mucozitei (18-23). În acest sens, în studiul lui Crawford și colab., publicat în 1999 (18), implicând pacienți diagnosticați cu cancer pulmonar și tratați cu ciclofosfamidă, etopozidă și doxorubicină, procentul de pacienți care au dezvoltat mucozită orală a fost considerat a fi mai mic în grupul tratat cu G-CSF subcutanat decât în grupul de control (53% față de 70%, respectiv). Studiul publicat de Katano în 1995 (19), care a implicat G-CSF pe cale subcutanată, și articolul publicat de Karthaus în 1998 (20) cu clătiri G-CSF, au obținut rezultate similare. Cu toate acestea, studiul clinic randomizat, controlat efectuat de Patte și colab., în 2002 (24) nu s-a constatat că administrarea G-CSF pe cale subcutanată este eficientă în prevenirea mucozitei orale. În ceea ce privește utilizarea GM-CSF, studiul publicat de Chi și colab. în 1995 (23) a constatat administrarea sistemică a GM-CSF la pacienții cu cancer de cap și gât supuși chimioterapiei (5-fluorouracil și cisplatină) pentru a reduce severitatea și durata mucozitei orale., Date similare au fost obținute de alte studii cu utilizarea de GM-CSF clătiri, cu reducere de gravitatea, morbiditatea și durata de mucozitei orale induse de chimioterapie (Ibrahim în 1997 (21) și Hejna în anul 2001 (22)). Cu toate acestea, Cartee și colab. în 1995 (25) nu a găsit clătiri care conțin GM-CSF pentru a reduce apariția mucozitei orale la pacienții cu cancer de sân supuși chimioterapiei (5-fluorouracil, adriamicină și metotrexat). Palifermin este o formă recombinantă trunchiată umană a factorului de creștere a keratinocitelor (KGF) produsă prin tehnologia ADN-ului recombinant pe Escherichia coli., Este indicat la pacienții cu malignități hematologice supus la terapie mieloablativă, care este asociat cu o incidență ridicată de mucozite severe, deoarece medicamentul stimulează proliferarea celulelor epiteliale și crește grosimea non-keratinizat straturi de bucale și a mucoasei gastro-intestinale, reducând astfel incidența, durata și severitatea mucozitei. Palifermin se administrează pe cale intravenoasă în doză de 60 µg/kg și zi timp de trei zile consecutive înainte și după terapia mielosupresivă, pentru un total de 6 doze., A treia doză este administrată cu 24-48 ore înainte de supresia măduvei osoase (2,10,26). Conform literaturii revizuite, administrarea de palifermin în doze cuprinse între 1-180 µg/kg și zi reduce incidența și severitatea mucozitei orale ( Tabelul 1) (26-30). Cele mai frecvente reacții adverse afectează în special pielea și mucoasa bucală, cu disgeuzie, parestezii, hipertrofie a mucoasei bucale și a limbii papile, modificări de culoare ale mucoasei bucale, erupții cutanate, prurit, eritem și hiperpigmentare a pielii, printre alte modificări (26,30)., Alte reacții adverse includ tuse, rinită și artralgie. Aceste probleme sunt de obicei ușoare sau moderate în intensitate, apar în ultimele trei zile de tratament și, conform unor studii, nu necesită întreruperea medicamentului (2,6,26,30).s-a demonstrat că aplicarea topică a gheții (crioterapia) pe mucoasa orală oferă beneficii în prevenirea mucozitei orale la unii pacienți cărora li se administrează chimioterapie. Mecanismul de bază precis nu este clar, deși așa cum sa menționat de Mahood și colab.,, se crede că crioterapia induce vasoconstricție locală-reducând astfel fluxul sanguin al mucoasei orale și expunerea mucoasei la agentul citostatic, cu o scădere consecutivă a toxicității directe (2). Deoarece timpul de înjumătățire de 5-fluorouracil este scurt (5-20 de minute), diferite studii au constatat că cererea de crioterapie în 5-10 minute înainte de administrarea medicamentului, 15-35 minute timpul de administrare, și de până la 30 de minute după administrare, reduce semnificativ mucozită (31-39)., De asemenea, au fost efectuate studii la pacienții cărora li s-a administrat tratament condiționat cu doze mari de melfalan, cu rezultate bune (35,36). Cu toate acestea, rezultatele obținute la pacienții cărora li se administrează alte citostatice, cum ar fi metotrexat, etoposid, cisplatin, mitomicina, edatrexate și vinblastina sunt neconcludente (6,36,37,39) ( Tabelul 2). În plus, crioterapia nu este indicată la pacienții tratați cu anumiți agenți chimioterapeutici, cum ar fi oxaliplatina, deoarece manifestările neurologice acute se pot dezvolta sub formă de rigiditate mandibulară și disestezie laringofaringiană (6)., Fototerapia cu laser cu putere redusă a fost, de asemenea, utilizată atât pentru prevenirea (10), cât și pentru tratamentul mucozitei orale datorate chimioterapiei (38,40-43). Diferite studii au descris o scădere a incidenței și severității mucozitei, aparent datorită accelerării regenerării și vindecării țesuturilor afectate, reducând astfel inflamația și durerea (10,38)., Un număr de autori susțin utilizarea laserului cu putere redusă pentru prevenirea mucozitei orale la pacienții supuși transplantului de celule stem hematopoietice și programați pentru chimioterapie cu doze mari (cu sau fără iradiere corporală totală)(10,38,40-44). Cu toate acestea, studiul clinic efectuat de Cruz și colab. ( 44) la pacienții pediatrici nu a dat nici o dovadă că utilizarea laserului cu putere redusă oferă beneficii sporite (Tabelul 3).