US Pharm. 2009;34(3):22-24.
o mare conștientizare a fost ridicată în ceea ce privește riscul de fracturi secundare osteoporozei la vârstnici. O altă afecțiune care afectează oasele la adulți, osteomalacia, este mai puțin frecventă decât osteoporoza, poate fi insidioasă și poate prezenta comorbid cu osteoporoza.1 în timp ce osteoporoza este o slăbire a osului construit anterior, denumită os poros, osteomalacia este o mineralizare osoasă deficitară, denumită oase moi.,2 semnele și simptomele majore ale demineralizării osoase în osteomalacie sunt dureri osoase dureroase și slăbiciune musculară scheletică, fracturi și alte complicații (tabelul 1).1,2
Osteomalacia este cel mai adesea cauzate de un deficit de vitamina D.2 chiar dacă deficitul sever de vitamina D este rar în Statele Unite, majoritatea americanilor nu ating niveluri adecvate de vitamina D din surse care includ lumina soarelui, dieta și suplimentele (tabelul 2).,2-4 aproximativ 90% dintre adulții cu vârste cuprinse între 51 și 70 de ani nu obțin suficientă vitamină D din dieta lor.3,4
Vitamina D joacă un rol important în construirea și protejarea oaselor, facilitează absorbția de calciu și alte minerale în gastro-intestinale (GI) – intestinal; este responsabil pentru construirea oase puternice la copii și pentru menținerea oaselor puternice si sanatoase la adulți.2,5 în cele din urmă, vitamina D este responsabilă pentru menținerea homeostaziei calciului și a concentrației serice a calciului într-un interval fiziologic acceptabil.,Studiile 1,3,6 au arătat că persoanele cu niveluri scăzute de vitamina D au o densitate osoasă mai mică și sunt expuse riscului de fracturi pe măsură ce îmbătrânesc și că persoanele în vârstă pot avea niveluri mai scăzute de vitamina D în comparație cu persoanele mai tinere, în special cei care au o expunere redusă la lumina soarelui.5,7 fără vitamina D, calciul și alte minerale necesare nu sunt la fel de ușor absorbite și, prin urmare, nu sunt disponibile pentru mineralizarea construirii oaselor-procesul prin care aceste minerale sunt încorporate în matricea de colagen.2 deficitul de vitamina D provoacă osteomalacie la adulți și rahitism (adică,, oase moi, care se pot înclina sau fractura) la copii.2 Osteomalacia poate contribui la osteoporoză.8
cauzele și factorii de risc ai osteomalaciei
factorii de risc pentru osteomalacie includ vârsta cuprinsă între 50 și 80 de ani, intoleranța la lactoză cu evitarea laptelui fortificat cu vitamina D și expunerea inadecvată la soare.1,2,9 Risc a fost cunoscut de a fi mai mare la acele persoane care au atât aportul dietetic inadecvat de vitamina D si expunerea minima la lumina soarelui, care este adesea observate la persoanele în vârstă care sunt internați în spital, izolat la domiciliu sau cu reședința pe termen lung de îngrijire.,Deficitul de vitamina D în organism asociat cu osteomalacia are multe etiologii, inclusiv următoarele:
o aprovizionare inadecvată cu vitamina D din dietă: deși o dietă săracă în vitamina D este cea mai frecventă cauză a osteomalaciei la nivel mondial, este o cauză mai puțin frecventă în Statele Unite, deoarece multe alimente sunt fortificate cu vitamina D (tabelul 2).,2,9
O Aprovizionare Inadecvate de Vitamina D din Inadecvate
Expunerea la Soare: Deoarece lumina soarelui produce vitamina D în piele, osteomalacia poate dezvolta la persoanele care petrec timp inadecvat în lumina soarelui, scut de soare, cu mare de protectie solara-factorul de protectie solara sau îmbrăcăminte în timp ce în aer liber (de exemplu, la femeile care poartă văl de mireasă), sau locuiesc în zone cu ore de lumina soarelui (de exemplu, reședință de iarnă în climatele nordice) sau poluate aer.Metabolismul anormal al vitaminei D: diferite mecanisme sunt responsabile pentru osteomalacia indusă de medicamente asociată terapiei anticonvulsivante (de exemplu,,, fenitoină, fenobarbital, primidonă, carbamazepină), rifampicină și unii agenți hipnotici.1,9 pacienții instituționalizați sau cei cărora li se administrează concomitent mai multe anticonvulsivante sunt de obicei singurii pacienți la care se observă osteomalacie asociată cu anticonvulsivante. Tulburările care modifică metabolismul vitaminei D includ insuficiența renală și ciroza biliară primară.2
intervenții chirurgicale: intervenții chirurgicale care interferează cu absorbția vitaminei D în tractul GI, cum ar fi îndepărtarea parțială sau completă a stomacului (gastrectomie) și îndepărtarea sau ocolirea intestinului subțire.,2
Celiac Sprue: o tulburare autoimună care provoacă leziuni ale mucoasei intestinului subțire (adică secundare alimentelor care conțin gluten, cum ar fi grâul, orzul și secara), împiedicând absorbția vitaminei D, printre alți nutrienți.Pancreatita cronică: împiedică enzimele responsabile de defalcarea alimentelor și eliberarea ulterioară a nutrienților să ajungă cu ușurință în intestine.2
condiții care determină niveluri scăzute de fosfor în sânge: hipofosfatemie familială legată de X, tulburări renale (de exemplu, acidoză tubulară renală, sindrom Faconi) și osteomalacie asociată tumorii.,2
simptome și teste diagnostice
în stadiile incipiente ale osteomalaciei, pacienții pot să nu prezinte simptome, deși unele semne pot fi observate la radiografii sau alte teste diagnostice (de exemplu, scanare osoasă, biopsie osoasă).2 Pe măsură ce starea se înrăutățește, apar simptome (tabelul 1). Testele de sânge și urină detectează adesea niveluri anormale de vitamina D și minerale calciu și fosfor în cazurile de osteomalacie cauzate de deficiența de vitamina D sau de pierderea de fosfor.,2 un nivel seric de 25-hidroxivitamină D (25D) trebuie administrat la orice persoană cu expunere limitată sau fără soare, aport scăzut de vitamina D sau slăbiciune sau durere musculară inexplicabilă.Nivelurile 1 de 25 (OH)D reprezintă depozitele corporale de vitamina D și se corelează cu semnele și simptomele deficienței vitaminei D.8 La persoanele sanatoase, nivelurile sunt 25 la 40 ng/mL (60-100 nmol/L); insuficiența vitaminei D (11-20 ng/mL) se distinge de deficit de vitamina D (<10 ng/mL).1,8
tratamentul
cauza principală a osteomalaciei determină terapia necesară., Tratamentul osteomalaciei secundar deficitului de vitamina D este suplimentarea cu vitamina D de 800 până la 4.000 de unități/zi; alternativ, pot fi necesare 50.000 de unități săptămânal timp de opt săptămâni.1 pentru a trata malabsorbția intestinală, poate fi necesară inițial o terapie cu doze mari de 50.000 până la 100.000 de unități/zi sau injecții intramusculare de 10.000 de unități/zi; o dietă fără gluten este necesară pentru sprue.1 la pacienții cu metabolizare anormală a vitaminei D (de exemplu osteomalacie indusă de anticonvulsivant), suplimentele de vitamina D de 4000 unități/zi pot fi eficiente în plus față de expunerea la soare.,1 terapia cu doze mari de vitamina D necesită monitorizarea calciului seric și a nivelurilor de 25(OH) de vitamina D.1
Calcitriol (Rocaltrol, Calcijex) poate fi necesară la pacienții care au boală renală cu deficit de 1,25(OH) vitamina D sinteza atâta timp cât calciului seric si al creatininei sunt monitorizate îndeaproape.1,8 recomandările de dozare pentru vitamina D la pacienții cu boală renală cronică în stadiul 3 și 4 (CKD) și la pacienții cu CKD în stadiul 5 la hemodializă pot fi găsite în referința 1. Când există acidoză tubulară renală cu osteomalacie, bicarbonatul oral va corecta acidoza.,1 suplimente de fosfat și analogi de vitamina D sunt adesea folosite pentru tratamentul osteomalaciei din sindromul Fanconi în plus față de tratamentul pentru tulburarea de bază.1
cercetările anterioare au sugerat că vitamina D3 a fost o alegere mai bună decât vitamina D2. Cu toate acestea, studii mai recente arată că suplimentarea cu vitamina D3 de origine animală (colecalciferol ) și vitamina D2 de origine vegetală (ergocalciferol) sunt la fel de puternice și eficiente pentru sănătatea oaselor în doze orale și sunt denumite colectiv vitamina D.,3,5,6
pentru o listă de vitamina D și compuși înrudiți (cale orală și parenterală), inclusiv nume de marcă din SUA și Canada, aporturi zilnice normale recomandate în micrograme și unități, forme de dozare, efecte secundare și semne de toxicitate timpurie și târzie, vă rugăm să consultați referința 7 online.7
considerații speciale la vârstnici
există o absorbție scăzută a vitaminei D odată cu înaintarea vârstei.11 mai mult, cercetările au demonstrat că concentrațiile serice scăzute ale vitaminei D au ca rezultat o pierdere osoasă mai mare la pacienții geriatrici bolnavi.,11 pentru a asigura un aport adecvat de nutrienți, densitatea nutrienților trebuie crescută, deoarece aportul caloric scade odată cu vârsta.11 deoarece persoanele în vârstă consumă mai puțină vitamina D, iar absorbția și expunerea la soare pot fi scăzute, se recomandă suplimentarea zilnică cu vitamine și minerale.11
evenimente adverse ale vitaminei D și interacțiuni medicamentoase
când dozele de vitamina D nu depășesc cerințele fiziologice, acestea sunt de obicei bine tolerate și netoxice.,3 în supradozaj, cu toate acestea, vitamina D poate duce la slăbiciune, vărsături, dureri de cap, somnolență, constipație și scădere în greutate; administrarea continuă a vitaminei D poate duce la hipercalcemie, care se poate manifesta prin depunerea de calciu și fosfat în rinichi, printre alte țesuturi moi.3 o supradoză de vitamina D este cel mai probabil să apară secundar unui aport oral excesiv; orice vitamină D3 rămasă în piele este distrusă de lumina soarelui, astfel încât expunerea excesivă la soare este o cauză puțin probabilă a supradozajului cu vitamina D.,3
o scădere a absorbției GI a vitaminei D este observată cu colestiramină, colestipol, orlistat sau utilizarea prelungită a uleiului mineral; se recomandă separarea între administrarea acestor agenți.3 barbituricele, carbamazepina, fenitoina și rifampicina cresc metabolismul vitaminei D și pot determina scăderea concentrațiilor de 25(OH)D și 1,25(OH)2D și cresc metabolismul lor la metaboliți inactivi; pacienții pot necesita suplimentarea cu vitamina D crescută.,1, 3 Utilizarea concomitentă a diureticelor tiazidice și a vitaminei D poate determina hipercalcemie (slăbiciune, cefalee, somnolență, greață, tulburări de ritm) la pacienții cu hipoparatiroidism.1
prevenirea
Osteomalacia rezultată din deficiența vitaminei D poate fi prevenită prin consumul de produse lactate adecvate care au fost fortificate cu vitamina D și prin obținerea unei cantități suficiente de lumină solară.10
dacă pacienții suspectează că dieta lor poate fi deficitară în vitamina D, trebuie instruiți despre surse alternative de vitamine și minerale.,9 expunerea la lumina soarelui ar trebui să fie suficientă, dar nu excesivă; în general, 15 minute pe zi sunt considerate suficiente, în timp ce expunerea ulterioară necesită protecție solară cu îmbrăcăminte sau protecție solară.9 pentru a preveni deficiența, aportul zilnic normal recomandat pentru adulți este de 200 până la 400 de unități.7 majoritatea persoanelor în vârstă necesită suplimentarea cu vitamina D de 400 până la 1.000 de unități/zi din surse, inclusiv multivitamine, calciu combinat și produse de vitamina D și băuturi.,1
Concluzie
Farmaciștii pot juca un rol important în creșterea gradului de conștientizare de deficit de vitamina D, asociate cu osteomalacie în timp ce referindu-se în mod corespunzător pacienții pentru evaluare, asistență clinicienii și pacienții cu selecție de produse de suplimente de vitamina D, de monitorizare pentru efecte adverse și interacțiuni medicamentoase, precum și educarea pacienților și a îngrijitorilor despre sănătatea oaselor și scutire de la durere și slăbiciune musculară.
1. O ‘ Connell MB, Seaton TL. Osteoporoza și osteomalacia. În: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, și colab., eds. Farmacoterapia: o abordare fiziopatologică, 6th ed., New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2005: 1645-1669.
2. Osteomalacie. MayoClinic.com.www.mayoclinic.com/health/osteomalacia/DS00935. Accesat La 16 Ianuarie 2009.
3. Schimbarea conștientizării și gestionării deficiențelor de calciu și vitamina D: rolul farmacistului în sănătatea oaselor și osteoporoza.http://powerpak.com/print.asp?page=courses/105353/lesson.htm. Accesat 16 Ianuarie 2009.
4. Moore C, Murphy MM, Keast DR, și colab. Aportul de vitamina D în Statele Unite. J Am Diet Assoc. 2004;104:9980-9983.
5. Prevenirea: vitamina D. osteoporoza Națională Foundation.www.nof.org/prevention/vitaminD.htm. accesat la 16 ianuarie 2009.,
6. Reid IR. Aspecte clinice ale utilizării vitaminei D și a metaboliților săi. În: Orwoll ES, Bliziotes M, eds. Osteoporoza: Fiziopatologie și Management Clinic. Totowa, NJ:Humana Press; 2003: 293-307.
7. Vitamina D și compușii înrudiți(cale orală, cale parenterală). MayoClinic.com. Original Article:www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR602171. Accesat La 16 Ianuarie 2009.
8. Beers MH, Porter RS, Jones TV, și colab. Manualul Merck de diagnostic și terapie. 18 ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2006: 41-44, 1251.
9. Alan R. rahitism și osteomalacie. www.,bidmc. org / YourHealth / ConditionsAZ.aspx?ChunkID=11590. Accesat 16 Ianuarie 2009.
10. Enciclopedia Medicală: Osteomalacia. Biblioteca Națională de Medicină. Institutele Naționale de Health.www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000376.htm#Complications. accesat la 16 ianuarie 2009.
11. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Manual De Dozare Geriatrie. A 14-a ed. Hudson, Oh: Lexi-Comp, Inc; 2009.