Abstract

Intermitentă suplimentarea cu fier a fost sugerat ca un înlocuitor pentru de zi cu zi suplimente de fier pentru reducerea anemie în țările în curs de dezvoltare., Efectele suplimentării cu fier o dată pe săptămână și zilnic asupra hemoglobinei (Hb), feritinei serice (SF), prevalenței anemiei, greutății și înălțimii sunt comparate în acest studiu. Elevii primari (n = 397) din două școli selectate din zona rurală Hat Yai, sudul Thailandei, au fost recrutați în 1999. Toți copiii au primit albendazol și apoi au primit aleatoriu sulfat feros (300 mg/comprimat) fie zilnic, fie săptămânal, fie un placebo pentru 16 săptămâni. Creșterea medie a Hb nu a fost semnificativ diferită între grupurile zilnice (media ± DS; 6, 5 ± 6, 0 g/L) și săptămânale (5, 7 ± 6, 3 g/l)., Cu toate acestea, creșterea medie în SF a fost mai mare (P < 0.01), în de zi cu zi (medie ± sd; de 39,8 ± 30.3 µg/L) decât săptămânal (13.4 ± 17.3 µg/L) de grup. Toate cazurile de anemie cu deficit de fier au fost eliminate atât în grupurile zilnice, cât și în cele săptămânale, în timp ce nici o reducere a prevalenței nu a avut loc în grupul placebo. Creșterii în înălțime a fost mai mare la copiii care au primit săptămânal (medie ± sd; 2.6 ± 0,9 cm) decât la cei care au primit zilnic de fier (medie ± sd; 2.3 ± 0,8 cm), (P < 0.01)., Creșterea în greutate, greutatea pentru vârstă și înălțimea pentru vârstă nu au fost semnificativ diferite în rândul grupurilor de intervenție. Se concluzionează că o doză săptămânală de fier este mai eficientă decât o doză zilnică în creștere în înălțime, dar nu în îmbunătățirea hematologică peste 16 wk de suplimente.la copii, gravitatea anemiei cu deficit de fier (IDA)apare din consecințele acesteia asupra sănătății, inclusiv modificări ale funcției imune, creșterii și dezvoltării cognitive (1-3). OMS recomandă programe pe scară largă de suplimente zilnice de fier pentru a reduce prevalența anemiei în zonele cu risc ridicat (4)., Cu toate acestea, IDA rămâne comună în multe părți ale lumii, în special în rândul copiilor din țările în curs de dezvoltare (5-7). Furnizarea insuficientă de comprimate de fier, acoperirea scăzută a populației țintă și respectarea slabă a aportului de comprimate sunt printre principalele motive pentru ineficiența programelor de suplimentare (8,9).,administrarea fierului săptămânal ca înlocuitor pentru programele zilnice de suplimente de fier existente a fost discutată pe scară largă în țările în curs de dezvoltare (10-14) datorită absorbției mai mari a fierului în studiile pe animale (15-17), a mai puține efecte secundare la om (15) și potențial mai mare cost-eficacitate. Cu toate acestea, studiile de teren au dat rezultate controversate., Mai multe studii au raportat efecte comparabile între suplimentarea intermitentă și cea zilnică de fier asupra îmbunătățirii statusului și creșterii fierului în rândul copiilor și adolescenților anemici (10-12); cu toate acestea, un studiu comparativ ulterior (13) a arătat o eficacitate semnificativ mai mare a suplimentării zilnice de două ori pe săptămână a fierului la adolescenți.,în Thailanda, unde natura anemiei include nu numai deficitul de fier, ci și talasemia (18,19), un program de suplimente de fier o dată pe zi a fost realizat în rândul copiilor anemici din 1988, iar o doză o dată pe săptămână administrată printr-un program bazat pe școală în rândul elevilor primari va fi în curând implementată. Este esențial să se efectueze un studiu randomizat controlat pentru a evalua eficacitatea suplimentării cu fier o dată pe săptămână înainte de lansarea programului pe scară largă., Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a compara rezultatele suplimentării cu fier o dată pe săptămână și zilnic pe hemoglobină (Hb), feritină serică (SF) și creștere fizică în rândul elevilor primari din sudul Thailandei.

subiecți și metode

site-ul de studiu și subiecții de studiu.colectarea datelor a fost realizată din iunie până în decembrie 1999 într-o comunitate dezavantajată socio-economic din Provincia Songkhla, sudul Thailandei., Cele două școli (publice) au fost selectate deoarece aveau cel puțin 150 de elevi cu o prevalență ridicată a copiilor subponderali Conform înregistrărilor școlare anterioare, erau accesibili de automobile și aveau profesori care erau dispuși să coopereze în studiu. Aceste două școli au fost situate ∼35 km de centrul de cercetare și a avut un amestec de studenți budiști și musulmani. Ocupația familiei a fost în principal ca lucrători de plantație de cauciuc. Această zonă a fost lipsită de malarie și nu a fost implementat niciun program anterior la scară largă de suplimente de fier.,

dimensiunea eșantionului a fost calculată pentru a oferi o putere de 95% în a detecta o diferență, la α = 0,05 între zilnice și săptămânale suplimente, și între oricare dintre aceste fier doze și un placebo de 1 SD în pre – la post-tratament măsurători de statutul de fier și de creștere. Au fost necesari cel puțin 62 de subiecți pe grup.o scrisoare de invitație și un formular de consimțământ au fost trimise părinților ai căror copii erau în școala primară. Toți subiecții care au primit consimțământul părinților și-au măsurat datele de bază., Am exclus cei cu malnutriție severă (greutate pentru înălțime ≤ percentila 3 Thai de referință), boli cronice, cum ar fi evident talasemie sau boala hemolitica, fier de mare de stocare (SF > 100 µg/L), handicapuri fizice sau nr. de referință de laborator evaluare. Copiii au fost stratificați după statusul anemic pentru a echilibra proporția copiilor anemici și neanemici din grupurile de intervenție. Copii anemici au fost definite ca Hb < 115 g/L printre copii 5-11 y și Hb < 120 g/L în rândul copiilor de 12-13 y., Aceste niveluri de întrerupere sunt recomandate de OMS (20). Copiii au fost apoi repartizați prin alocare aleatorie simplă în cadrul fiecărui strat folosind un computer la grupuri zilnice sau o dată pe săptămână suplimentate cu fier sau placebo.

măsurarea variabilelor.

școală, clasă, sex, vârstă, grup etnic și statut socio-economic (educația părinților, ocupațiile Tatălui și mamei și venitul lunar al familiei) datele au fost colectate printr-un chestionar completat de părinți înainte de începerea intervenției.,

La începutul și la sfârșitul studiului, greutatea și înălțimea au fost măsurate cu subiecte poartă uniforme școlare, fără curele și pantofi și cu buzunarele goale, folosind un fascicul de echilibru Complex scară și de înălțime (Complex Cântare, Brooklyn, NY) la cel mai apropiat 0,1 kg și 0,5 cm, respectiv.

înainte de suplimente, asistenții medicali bine pregătiți au extras un specimen de sânge de 5 mL din vena cubitală. O porțiune de 2 mL din sânge a fost transferată într-un tub preparat de EDTA și apoi depozitată într-o cutie de gheață pentru determinarea ulterioară a Hb, examinarea morfologiei sângelui și screeningul pentru talasemie., Restul de 3 mL de sânge a fost păstrat într-o eprubetă de plastic sigilată la temperatura ambiantă pentru evaluarea SF.

nivelul Hb a fost evaluat cu ajutorul unei mașini automate (Technicon h*1E system, Tarrytown, NY) folosind metoda cianmetemoglobinei (CV = 0,6–3,4%). Testul de fragilitate osmotică cu un tub combinat cu testul de precipitare a Indofenolului Diclorofenol a fost utilizat pentru a detecta potențiala boală talasemică (19)., Copii cu Unul pozitiv Tub de Fragilitate Osmotică Test < 85% sau Diclorfenol Indofenol Raport de Test a avut o examinare suplimentară de sânge morfologiei celulare de un hematolog și au fost excluși din studiu dacă a existat dovezi de talasemie sau hemolitic boli, cum ar fi ovalocytosis, care este comună în zona de studiu (19,21). Nu a existat nicio încercare de a exclude trăsătura de talasemie în acest studiu. SF a fost evaluat prin testul IMx (IMx Feritin assay, Abbot Park, IL) folosind metoda Imunotestării enzimatice cu microparticule (CV = 4,4–6,4%)., SF ≤ 20 µg / L a fost utilizat pentru a defini anemia datorată deficienței de fier. La sfârșitul intervenției, a fost prelevată o nouă probă de sânge de 3 mL pentru testarea Hb și SF.

intervenție.

tuturor copiilor eligibili li s-a administrat o doză unică de 400 mg albendazol la începutul studiului și din nou 11 săptămâni mai târziu pentru a elimina infecția cu hookworm. Sulfat feros 300 mg comprimate (60 mg fier elementar) (Organizația farmaceutică guvernamentală, Bangkok, Thailanda) au fost utilizate în acest studiu, deoarece acestea vor fi utilizate în programul real de suplimentare., Tabletele Placebo, produse de Facultatea de farmacie, Prince of Songkla University, Thailanda, au fost similare în culoare, formă, dimensiune și gust cu tableta de fier. Tabletele au fost plasate în sticle, care au fost etichetate numai cu numele subiectului. Conținutul lor nu era cunoscut niciunui personal al proiectului. Fiecare copil a primit 2 sticle. Primul urma să fie luat doar luni. Al doilea urma să fie luat pentru zilele rămase ale săptămânii. Grupul zilnic a avut fier în toate sticlele, în timp ce grupul o dată pe săptămână a avut fier în sticla de luni și placebo în restul., Grupul placebo a avut comprimate placebo în toate flacoanele. După ambalare, codurile au fost păstrate în secret pe tot parcursul procesului de suplimentare. Toate administrările orale au fost strict respectate fie de investigatorul principal, fie de asistentul de cercetare în fiecare zi de școală pentru a se asigura că comprimatele au fost înghițite.

considerație etică.propunerea de cercetare a fost aprobată de Comitetul de evaluare etică al Facultății de Medicină, Prince of Songkla University, Thailanda., Copiii cu IDA severă (Hb ≤ 80 g/L și SF ≤ 20 µg/L) au fost excluși din studiu și tratați imediat pentru a preveni întârzierea inutilă. Copiii care au avut boală hemolitică sau depozitare relativ ridicată a fierului (SF >100 µg/L) au fost, de asemenea, excluși pentru a preveni riscul supraîncărcării cu fier. Copiii care au continuat să aibă IDA la sfârșitul studiului au primit suplimente adecvate de fier.

analiza datelor.

a fost examinat echilibrul măsurătorilor inițiale în cadrul intervențiilor. Efectele suplimentării cu fier au fost analizate pe bază de intenție de tratament., Schimbarea Hb de la pre – la post-tratament a fost examinată și comparată pe parcursul intervențiilor folosind testul t asociat al studentului și ANOVA cu testele de comparație multiple ale lui Bonferroni. Datorită unei probleme de distribuție nonnormală cu SF, în comparație au fost utilizate statistici nonparametrice. Testul Wilcoxon signed-rank a fost folosit pentru a vedea schimbarea SF de la pre – la postintervenție, iar testul Kruskal-Wallis a fost utilizat pentru a compara efectul între intervenții., Testele Mann-Whitney au fost efectuate pentru comparații multiple în perechi numai atunci când testul Kruskal-Wallis a sugerat o diferență semnificativă de SF între intervenții. Reducerea prevalenței IDA a fost, de asemenea, comparată în cadrul intervențiilor prin utilizarea testului Z aplicat pe pătratele χ ale McNemar pentru fiecare intervenție.indicii antropometrici utilizați în evaluarea creșterii au fost creșterea în greutate, creșterea în înălțime, modificarea greutății pentru vârstă și modificarea înălțimii pentru vârstă., Z-scorurile de greutate pentru vârstă și înălțime pentru vârstă au fost calculate utilizând Centrul Național pentru statistici de sănătate referințe de creștere pentru greutăți și înălțimi folosind software-ul EPI INFO, versiunea 6 (Centrele pentru Controlul Bolilor, Atlanta, GA). Acestea constituie curbele internaționale de referință pentru creștere recomandate de OMS. Indicii antropometrici au fost comparați pe parcursul intervențiilor folosind ANOVA. Creșterea în greutate și înălțime au fost, de asemenea, ajustate pentru vârstă folosind analiza de regresie multivariată.,

REZULTATE

în total, 61% dintre părinți consimțit la studiu, care rezultă în 462 discipline de studiu; 65 dintre acești copii au fost excluși din studiu înainte de randomizare din cauza thalassemic bolii (n = 3), ovalocytosis (n = 18), ridicat de fier de stocare (n = 6), malnutriție severă (n = 9), severe, IDA (n = 1), orbire parțială (n = 1) sau nu bază investigație de laborator (n = 27). Copiii excluși și ceilalți au fost altfel comparabili în toate caracteristicile sociodemografice.,în cele din urmă, 397 de elevi primari, cu vârste cuprinse între 6 și 13 ani, au participat la studiu; dintre aceștia, 140, 134 și 123 de copii au fost alocați grupurilor zilnice, săptămânale și, respectiv, placebo. Majoritatea copiilor aparțineau familiilor defavorizate din punct de vedere socio-economic, după cum indică educația și venitul parental scăzut. Aproximativ 80% din familii cu venituri lunare au fost de maximum 5000 baht (125.00 dolari SUA) pe lună, comparativ cu Thai media națională de 12,729 baht (318.00 US$) pentru același an raportat de uz Casnic Socio-economice Studiu, Biroul Național de Statistică., Prevalența anemiei a fost de 27%, dar numai 21, 5% dintre acești copii anemici aveau deficit de fier. Copiii din cele două școli au avut o distribuție similară a variabilelor socio-economice menționate mai sus; astfel, nu a fost utilizată nicio stratificare pe școală în analiză. Măsurătorile de bază au fost distribuite în mod similar între grupurile de intervenție, astfel cum sunt rezumate în tabelul 1.,

pe 16 wk de intervenție, 93.8 și 93.5% copii în de zi cu zi și săptămânal grupuri au primit tablete de fier cum a fost planificat. Șase copii (n = 1, 4 și 1 din grupurile zilnice, săptămânale și respectiv placebo) s-au mutat în alte școli în afara locului de studiu în timpul perioadei de studiu și au fost astfel excluși din analiza rezultatelor., Mijloacele de Hb, SF, greutate și înălțime au crescut semnificativ de la măsurătorile pre – la postintervenție, cu excepția SF în grupul placebo. Mijloace de Hb schimbarea de zi cu zi și săptămânal completate grupuri au fost similare, dar ambele au fost mai mari decât în grupul placebo (P < 0,001 și P = 0,026, respectiv). Creșterea medie în SF concentrația în grup de zi cu zi a fost mai mare decât cea în grup săptămânal (P < 0.001), care la rândul său a fost mai mare decât în grupul placebo (P < 0.001)., Toate IDA copii în săptămânal și de zi cu zi a grupurilor a devenit nonanemic (P = 0,001 și 0.025, respectiv), în timp ce doar unul din cele șase IDA copiii din grupul placebo s-a îmbunătățit SF, dar au fost încă anemic, și doi copii din grupul placebo au dezvoltat ADI de la sfârșitul studiului (P = 0,56). Aceste reduceri ale IDA în grupurile zilnice și săptămânale nu au fost diferite, dar fiecare a fost diferită de grupul placebo (P = 0, 006 și, respectiv, P = 0, 047, Tabelul 2)., Creșterea în greutate, schimbarea greutății pentru vârstă și schimbarea înălțimii pentru vârstă în rândul grupurilor de intervenție nu au fost semnificativ diferite în cadrul grupurilor. Creșterea înălțimii copiilor în grupul săptămânal a fost mai mare decât cea din celelalte două grupuri, dar singura diferență semnificativă a fost între grupurile zilnice și cele săptămânale (P = 0,02, Tabelul 3). Această semnificație a diferenței de câștig în înălțime a persistat după ajustarea vârstei.,

DISCUȚII

În acest suplimentarea experiment, în care fierul a fost dat primare școlarii din sudul Thailandei pentru 16 wk, ca având efecte comparabile între o dată pe săptămână și suplimentarea de zi cu zi au fost găsite în ambele schimbare în Hb și reducerea prevalenței IDA. Grupul zilnic a avut un SF semnificativ mai mare decât celelalte două grupuri, dar câștig de înălțime semnificativ mai mic decât grupul săptămânal. Nici regimul de suplimentare nu a arătat un efect asupra creșterii în greutate, modificării greutății pentru vârstă sau modificării înălțimii pentru vârstă.,

în timpul perioadei de suplimentare, îmbunătățirea medie a Hb observată în grupul placebo s-ar fi putut datora diferitelor cauze, cum ar fi deparazitarea, schimbarea vârstei în rândul copiilor sau un efect necunoscut al urmăririi. După ce a permis efectul placebo, câștigul net de Hb în grupurile zilnice și săptămânale a fost de 3, 1 și, respectiv, 2, 3 g/L, în 16 săptămâni. Răspunsul slab la suplimentarea cu fier la acești subiecți poate fi atribuit prevalenței scăzute a IDA sau trăsăturii de talasemie, care există în populația din sudul Thailandei (19).

studiul nostru a fost limitat la 16 wk de suplimente., Cu toate acestea, programul real de suplimentare va fi implementat pe tot parcursul anului. Constatările conform cărora doza zilnică a dat un SF mai mare decât doza săptămânală pot reflecta pur și simplu o creștere mai lentă a SF. Administrarea săptămânală prelungită poate duce în cele din urmă la saturarea adecvată a fierului în sânge și în țesuturi.din cunoștințele noastre, doar două studii anterioare (13,14) au evaluat suplimentarea intermitentă a fierului ca o suplimentare pătură, adică incluzând atât subiecți anemici, cât și neanemici ca în studiul nostru., Un studiu privind suplimentarea săptămânală a fierului în rândul adolescenților din Tanzania (14) a constatat o creștere semnificativ mai mare a feritinei serice comparativ cu un grup de control al vitaminei B-12, dar nu a existat o diferență semnificativă în schimbarea Hb. Cu toate acestea, un studiu în Peru (13) a constatat că un 17-wk suplimentarea de zi cu zi a condus la creșterea semnificativă a Hb crește decât de două ori pe săptămână suplimentarea; cu toate acestea, SF și gratuit protoporfirina eritrocitară au fost similare în cele două grupuri., Este posibil ca doza de 60 mg fier/zi administrată adolescenților a căror greutate medie a fost de aproape 50 kg să fie o doză prea mică pentru a îmbunătăți Hb și a corecta anemia în schema intermitentă; valorile reale ale SF nu au fost prezentate în lucrarea respectivă.studiul nostru nu a găsit nicio diferență semnificativă în creșterea în greutate, schimbarea greutății pentru vârstă sau schimbarea înălțimii pentru vârstă în rândul grupurilor săptămânale, zilnice și placebo, dar o creștere semnificativ mai mare în rândul copiilor care au primit suplimente de fier o dată pe săptămână decât cea din grupul zilnic. Modelele de creștere a înălțimii și schimbarea înălțimii pentru vârstă au fost consecvente (i.,e., cel mai rău în grupul zilnic și cel mai bun în grupul săptămânal), dar o diferență semnificativă a fost detectată doar în creșterea înălțimii. Lipsa de semnificație în înălțime pentru vârstă se poate datora preciziei mai mici a acestei variabile. Aproape 50% dintre subiecții noștri aveau o înălțime care depășea limita de calcul a greutății pentru înălțime; astfel, am omis acest indice antropometric.

studiile privind efectele deficitului zilnic de fier asupra creșterii au arătat rezultate inconsistente. Studiile efectuate în India, Kenya și Indonezia au constatat o îmbunătățire a creșterii după suplimentarea cu fier (22-25)., Îmbunătățirea apetitului și scăderea morbidității au fost explicațiile date în aceste studii pentru creșterea sporită după suplimentarea cu fier. Studiile efectuate în Mexic, Bangladesh și Thailanda, cu toate acestea, nu au raportat niciun beneficiu al suplimentării cu fier asupra creșterii (26-28). O explicație propusă este că deficiența mai multor micronutrienți, cum ar fi zincul și vitamina A, ar fi putut limita răspunsul de creștere la fier (27)., Mai mult, un raport privind efectul advers al fierului asupra creșterii în greutate la copiii cu statut adecvat de fier a ridicat îngrijorări în rândul cercetătorilor din domeniul sănătății publice cu privire la acordarea de fier suplimentar copiilor (29).

am putut găsi un singur studiu anterior care compară suplimentarea săptămânală de fier cu doza zilnică pe creștere. Acest studiu asupra elevilor primari indonezieni (10) nu a raportat diferențe semnificative în creșterea greutății pentru vârstă, greutate pentru înălțime sau înălțime pentru vârstă după 3 mo de suplimente săptămânale și zilnice de fier în rândul elevilor anemici.,

Folosind subiecți în grupa de vârstă diferite, un studiu în rândul Tanzanian adolescente compararea săptămânal suplimente de fier si vitamina B-12 grupul de control au raportat semnificativ mai mare greutate în săptămânalul fier completate de grup decât în vitamina B-12 grupul de control după 4 mo suplimentarea (14).aportul de fier în studiul nostru a fost observat îndeaproape și >90% dintre copii au primit suplimente complete de fier. Astfel, lipsa unei diferențe semnificative în unele măsurători ale rezultatelor între grupuri nu poate fi explicată prin respectarea scăzută.,scopul imediat al programului de suplimente de fier din Thailanda este de a reduce prevalența anemiei și de a crește concentrația de fier tisular, presupunând că acest lucru va îmbunătăți sănătatea și performanța copiilor. Datele noastre sugerează că obiectivul saturației fierului este mai bine realizat prin suplimentarea zilnică decât săptămânală, dar ar trebui luat în considerare potențialul efect advers asupra creșterii (creșterea înălțimii).,suntem recunoscători pentru consultarea problemelor hematologice furnizate de Malida Pornpatkul și Malai Wongchanchailert de la Spitalul Songklanagarind.

LITERATURA CITATĂ

Abrevieri

• Hb

  hemoglobina

• IDA

  anemie deficit de fier

• SF

  feritină serică