Abstract
introducere. Fracturile sternale apar adesea împreună cu leziuni suplimentare grave și care pun viața în pericol. Acest studiu retrospectiv a fost conceput pentru a evalua leziunile concomitente și pentru a dezvolta o corelație între localizarea fracturii și severitatea leziunii. Metode. Toți pacienții () diagnosticați cu o fractură a sternului prin intermediul unei tomografii au fost analizați în funcție de circumstanțele accidentului, morfologia și topografia fracturii, leziunile asociate și rezultatul. Rezultate., Fracturile sternale izolate au apărut la 9%. În toate celelalte internări, au fost diagnosticate leziuni concomitente: în principal fracturi de rip (64%), leziuni la nivelul capului (48%), coloana toracică (38%), coloana lombară (27%) și coloana cervicală (22%). Locația predominantă a fracturii a fost manubrium sterni. În aceste locații, ISS medie observată a fost cea mai mare. Acestea au fost puternic asociate cu coloana toracică și alte leziuni toracice. Mai mult, incidența leziunilor capului a fost semnificativ mai mare. Admiterea UCI a fost semnificativ mai mare la pacienții cu fracturi Sterni manubrium. Concluzie., Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni. Se pare că locația fracturii poate oferi informații importante cu privire la leziunile concomitente. În special, în fracturile manubrium sterni, este necesară o analiză clinică și radiologică detaliată pentru a detecta leziunile asociate frecvent și pentru a reduce mortalitatea crescută.
1. Introducere
cele mai frecvente mecanisme care reprezintă fracturile sternale sunt coliziunile cu autovehicule și traumatismele contondente ale pieptului și abdomenului ., În ultimele decenii, rata de detectare a acestei vătămări a crescut datorită obligației de a purta centura de siguranță în mașini, precum și îmbunătățirea imaginii prin utilizarea obișnuită a tomografiei computerizate în camera de urgență după accidente. Astăzi, o fractură a sternului este observată la 4% din toate victimele accidentelor de circulație și 3-8% în urma traumatismelor abdominale contondente . în trecut, credința generală a fost că o fractură de Stern a reprezentat o vătămare gravă din cauza leziunilor asociate în mod obișnuit care pot pune viața în pericol., Unii autori au raportat rate de mortalitate la pacienții cu fracturi sternale variind de la 24% până la 45% . Această rată ridicată a mortalității se datorează leziunilor toracice, pulmonare, cardiace și spinale asociate . Cu toate acestea, alte studii au arătat că doar o treime din toți pacienții cu fracturi sternale au suferit, de fapt, și leziuni concomitente . Pacienții rămași au suferit fracturi sternale izolate, care pot fi clasificate ca leziuni inofensive., Opțiunile de tratament pentru această leziune minoră sunt, prin urmare, analoage fracturilor izolate ale coastelor, constând în terapie conservatoare într-un cadru ambulator. în ceea ce privește tratamentul ulterior, este important să se facă distincția între fracturile sternale izolate inofensive și cele grave asociate. mai multe studii efectuate în trecut au investigat leziuni concomitente la pacienți care au suferit o fractură sternală . Cu toate acestea, aceste studii nu au putut demonstra o corelație semnificativă între morfologia fracturii sternului și leziunile asociate ., scopul studiului nostru actual a fost de a evalua dacă printr-o simplă subdiviziune a sternului ar putea fi demonstrată o corelație între localizarea unei fracturi sternale și leziuni concomitente specifice. În acest caz, localizarea unei fracturi sternale ar putea servi ca un posibil indicator pentru leziuni suplimentare grave. Prin urmare, am examinat retrospectiv o serie de pacienți cu o leziune a sternului pe parcursul unei perioade de patru ani și am analizat localizarea fracturii, fracturile spinale asociate și alte leziuni concomitente.
2., Pacienții și metodele
pacienții cu fractură a sternului care au fost inițial internați în secția de urgență a unui centru de traumă 1 pentru evaluare între martie 2007 și iunie 2011 au fost incluși în acest studiu. criteriile suplimentare de includere au fost prezența unei tomografii computerizate a întregului corp efectuate cu contrast (SOMATOM Definition, Siemens, Munchen, Germania; 128-slice dual source CT; 120 kV, 210 mAs, slice thickness 3 mm).diagnosticul unei fracturi sternale a fost confirmat atunci când a fost detectată o întrerupere corticală cu sau fără deplasare., Analiza scanărilor CT a fost efectuată de un chirurg ortoped, iar în cazuri limită autorul principal a luat o decizie finală.pentru evaluarea leziunilor concomitente, sternul a fost împărțit în patru zone. Deși diviziunea topografică este doar artificială, utilizarea este bine descrisă în studiile anterioare (vezi Figura 1): manubrium sterni, partea superioară a corpului sterni (partea 1), partea mijlocie a corpului sterni (partea 2) și, în final, corpul sterni distal, inclusiv xifoidul (partea 3).,
Topografice divizia a sternului în patru părți: manubrium sterni și corpus sterni inclusiv părțile 1, 2, și 3.următorii parametri au fost examinați retrospectiv: sexul, vârsta la momentul rănirii, monotrauma sau vătămarea multiplă, scorul de severitate al vătămării (SSI) și circumstanțele privind mecanismul rănirii. În plus, am analizat rata de internare la terapie intensivă și rata mortalității., în urma acestui fapt, au fost examinate leziuni concomitente ale capului, pieptului, coloanei vertebrale și abdomenului: leziunile capului au fost împărțite în trei grupe: primele leziuni minore ale capului, inclusiv tăieturi, în al doilea rând contuzii și, în final, hemoragie intracraniană. Rănile de la piept inclus fracturi costale și de serie fracturi costale, fracturi de clavicula și scapula precum și pneumothorace, contuzii pulmonare, leziuni parenchimatoase și care au fost identificate ca domenii prioritare de parenchimatoase opacifiere în CT., Contuzia cardiacă a fost definită ca o detectare a nivelurilor ridicate de CK-MB și troponină T sau aritmie. În cazul unei fracturi a coloanei vertebrale, fractura a fost clasificată folosind clasificarea AO . leziunile abdominale au inclus leziuni hemoragice ale splinei, ficatului, ovarelor, rinichilor, glandelor suprarenale, identificate pe scanările CT, precum și lacerații ale stomacului și intestinelor mai mici și, în final, leziuni ale aortei abdominale. aceste leziuni au fost analizate fiecare în funcție de nivelul fracturii de stern însoțitoare., testele Post-hoc au fost efectuate pentru a evalua diferențele de severitate a leziunii în funcție de localizarea fracturii sternului. Diferențele dintre localizarea fracturii și leziunile concomitente au fost analizate folosind teste chi-pătrat și intervale de încredere. O valoare de probabilitate <0, 05 a fost considerată semnificativă statistic. Analiza a fost efectuată utilizând software-ul SPSS1 (versiunea 18.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Datorită naturii retrospective a studiului și a reglementărilor locale actuale, nu a fost necesară aprobarea suplimentară a comitetului local de etică.
3., Rezultate
între martie 2007 și iunie 2011, un total de cincizeci și opt de pacienți cu fracturi sternale au fost internați în departamentul nostru, dintre care treizeci și doi au fost bărbați și douăzeci și șase au fost femei. Vârsta medie a fost de 53 de ani (intervalul 18-94). Fracturile sternale izolate au fost detectate la 9% () dintre pacienți. În toate celelalte admiteri, au fost diagnosticate leziuni concomitente (Tabelul 2). În general, media ISS a fost de 20, 5.cel mai frecvent mecanism de vătămare a fost coliziunea autovehiculelor reprezentând 43% () din cazuri. Cauzele rămase sunt enumerate în tabelul 1., localizarea predominantă a fracturii a fost în manubrium sterni () și partea de mijloc a corpului sterni () (Tabelul 3). Fracturile părții superioare și inferioare a corpului sterni au fost rare (). În trei cazuri a fost diagnosticată implicarea manubriosternalis sincondrosis. Media ISS a fost cea mai mare la pacienții cu fractură a manubriului () sau a părții 2 a sternului () comparativ cu nivelurile rămase. Cu toate acestea, aceste diferențe nu au fost semnificative statistic ().,în general, treizeci și trei de pacienți (57%) cu fractură a sternului au fost internați în unitatea de terapie intensivă. În cazul fracturii manubriului, rata a fost semnificativ mai mare în contrast cu alte locații () (Tabelul 4). Rata globală a mortalității pentru toți pacienții cu fractură sternală a fost de 15,5% (). Cele mai mari rate au putut fi observate și la pacienții cu fractură a manubriului sterni și a părții 2 a corpului sterni (Tabelul 4). Cu toate acestea, diferențele nu au fost semnificative.leziunile concomitente au fost găsite în 91% din cazuri ()., O leziune a capului a fost găsită la aproape jumătate dintre pacienții cu fractură sternală (, 48%). Dintre aceștia, un pacient a prezentat o leziune minoră, 15 a suferit contuzii și au fost găsite 12 cazuri de hemoragie intracraniană. Un traumatism cranian a fost cel mai frecvent asociat cu fracturi ale manubrium sterni (). Diferența față de zonele topografice rămase a fost semnificativă statistic în special în partea 2, Unde contuziile, precum și hemoragia intracraniană au fost cele mai rare ().
cu 64%, fracturile de coaste au fost cele mai frecvente leziuni asociate cu o fractură de stern ()., Dintre acestea, fracturile de coaste seriale au fost găsite în 24 de cazuri (=65%), iar restul au fost fracturi de coaste solitare. În aproape jumătate din cazurile în care a fost găsită o fractură de coaste sau o fractură de coaste în serie, fractura de stern concomitentă a fost localizată la manubriu (, 43%). Fracturile de claviculă au fost găsite în șase cazuri (10%). În opt cazuri, a fost găsită o fractură a scapulei, majoritatea acestora putând fi observate în cazurile de fractură manubrium sterni (). Pneumotoracele au apărut în 7 cazuri, iar leziunile țesutului pulmonar au fost găsite în 20 de cazuri., Nu au putut fi observate diferențe semnificative în diferitele zone topografice.
cinci pacienți au suferit o contuzie cardiacă. Dintre aceștia, patru din cinci au fost răniți într-un accident de mașină. Trei dintre acești pacienți au prezentat disritmie și în trei cazuri s-a constatat o creștere a enzimei specifice inimii. Troponina T a variat între 160 ug/L și 537 ug/L și CKMB între 0,072 ug/L și 0,17 ug/L.
cu 57%, o fractură spinală a reprezentat a doua cea mai frecventă leziune concomitentă. Au fost detectate în total 51 de fracturi ale coloanei vertebrale la 33 de pacienți., Cinci pacienți au suferit de o fractură a coloanei vertebrale toracice și lombare. Au existat patru cazuri de fractură combinată a coloanei vertebrale cervicale și toracice, două cazuri de fractură cervicală și lombară și, în final, patru pacienți cu fractură a coloanei vertebrale cervicale, toracice și lombare. Toți cei patru pacienți au fost internați la UCI și doar unul a supraviețuit. Trei din patru pacienți au suferit o fractură a manubriului sterni.,
la pacienții cu fractură spinală concomitentă, analiza topografică a fracturii sternale a indicat o rată mai mare semnificativă statistic a leziunilor coloanei vertebrale toracice în cazurile de fracturi ale manubrium sterni (61,9%; ) (Tabelul 3). Severitatea unei astfel de fracturi a coloanei vertebrale toracice a fost diferită în funcție de localizarea fracturii sternului: în timp ce în fracturile manubrium sterni, cinci din cele treisprezece fracturi ale coloanei toracice au putut fi clasificate ca fracturi de distragere a flexiei (AO tip B), doar una a fost observată la pacienții cu fractură din partea 3 a corpului sterni., Fracturile manubrium sterni au fost, de asemenea, puternic asociate cu alte leziuni la nivelul toracelui și capului (Tabelul 3).leziunile organelor intra-abdominale au fost găsite în combinație cu toate zonele sternale, prin care s-au observat rate mai mari în cazurile de fractură de corp sterni partea 3 și fracturi ale manubriului sterni (Tabelul 3). În acest context, nu s-au putut observa diferențe semnificative în cadrul diferitelor zone topografice., Organele abdominale implicate au fost în ordine descrescătoare: splina (), ficatul () și rinichii (), precum și glandele suprarenale (), ovarul (), stomacul () și aorta abdominală ().
4. Discuție
incidența fracturilor sternale după traumatisme pare a fi rară; cu toate acestea, a crescut în ultimele decenii . De exemplu, o analiză a 1124 de victime ale coliziunilor cu autovehicule într-o perioadă de trei ani a arătat o creștere a fracturilor sternale de la 0,7% la 4% ., În această analiză, precum și în altele, creșterea a fost asociată în principal cu introducerea centurilor de siguranță . Această observație duce la expresia sindromul centurii de siguranță pentru fracturile sternale . Aproape toate studiile care implică mai mult de cincizeci de fracturi sternale presupun că acest lucru se datorează în principal coliziunilor frontale ca cauză primară . În studiul nostru, peste 40% din fracturile sternale au apărut la victimele accidentelor de autovehicule. Cu toate acestea, nu avem nicio informație despre câți dintre aceștia purtau centuri de siguranță., căderile de la înălțime au fost al doilea mecanism de vătămare cel mai frecvent care a dus la fracturi sternale (Figura 2). Studiile anterioare au arătat că înălțimea medie a unei astfel de căderi a fost mai mare de cinci metri. Fractura sternală apare ca o consecință a unei forțe externe directe considerabile sau ca urmare a compresiei și flexiei vertebrale a pieptului . Toate celelalte mecanisme de vătămare observate ar putea fi atribuite forței externe directe.,
mai Multe rănit de 38 de ani, pacient după accident cu parapanta. În plus față de fractura sternului manubriului și partea 1 a corpului (a), el a suferit o fractură de tip B a coloanei vertebrale toracice cu paraplegie (b), o traumă toracică cu fracturi de rip și leziuni ale parenchimului pulmonar și contuziilor pulmonare (d), precum și o ruptură aortică toracică (e).
un posibil motiv pentru rata ridicată a mortalității (15.,5%) în sondajul nostru sa datorat proporției mari de leziuni toracice și cerebrale severe. Acest lucru este susținut de media ISS de 20, 5 reprezentând rata ridicată a pacienților grav răniți, ceea ce, la rândul său, duce la o rată ridicată de admitere la unitatea de terapie intensivă (56, 8%). În literatura de specialitate, mortalitatea primară cauzată de traumatisme toracice contondente se situează între 15 și 25% și poate crește semnificativ mortalitatea generală la pacienții răniți multiplu . Această mortalitate generală Găsită în investigația noastră pare să fie în concordanță cu această observație., Ratele mai scăzute ale mortalității în alte studii recente par să reflecte un mecanism și un model diferit de vătămare, precum și diferite grupuri de populație implicate . atunci când se compară rata de supraviețuire cu nivelul unei fracturi sternale, este remarcabil faptul că cea mai mare rată a mortalității a fost găsită la pacienții cu fractură a manubriului sterni (23,8%). deși majoritatea fracturilor sternale pot fi tratate prin metode conservatoare, identificarea lor ar trebui să ridice suspiciunea pentru alte leziuni asociate., În cohorta actuală, doar cinci pacienți au fost internați cu fracturi Sterne izolate; toți ceilalți au suferit leziuni suplimentare. Comparativ cu rezultatele anterioare ale altor investigatori, am constatat că cele mai frecvente leziuni concomitente la pacienții cu fracturi sternale sunt fracturi de coaste . Într-un studiu de cadavre, sa constatat recent că cutia toracică și sternul asigură 40% din stabilitatea coloanei vertebrale toracice în extensia flexiei, 22% în îndoirea laterală și 15% în rotația axială ., Prin urmare, combinația dintre o fractură a sternului și o fractură a coastelor scade dramatic stabilitatea toracelui, în special în prezența fracturilor de coaste seriale. În acest context, Berg a postulat că complexul coastelor sternului stabilizează coloana toracică ca o coloană a patra . Incidența ridicată a fracturilor de coaste seriale în cohorta noastră de pacienți cu o scădere consecutivă a stabilității ar putea explica incidența ridicată a leziunilor coloanei vertebrale toracice. Numeroase investigații anterioare au demonstrat o corelație puternică între fracturile sternale și leziunea coloanei toracice., În studiul nostru, pacienții cu fractură a manubriului sterni au suferit leziuni concomitente ale coloanei vertebrale toracice în 61% din cazuri. Incidența fracturilor de coloană toracică ca leziune concomitentă atunci când un alt nivel (inferior) al sternului a fost fracturat a scăzut constant de la 36% în partea 1 până la 9% în partea 3 fracturi de stern (Tabelul 1). În literatura de specialitate, astfel de fracturi s-au dovedit a fi datorate unui mecanism postulat de hiperflexie ca cauză predominantă a rănirii ., Acest lucru este în concordanță cu cohorta noastră actuală, unde aproape 50% din toate leziunile coloanei vertebrale toracice ar putea fi clasificate ca fracturi de hiperflexie (AO tip B). Jumătate din aceste fracturi de tip B au fost asociate cu o fractură a manubriului sterni. deși diviziunea sternului în patru zone topografice este artificială și, în mod normal, nu va fi practicată în condiții clinice, acest rezultat susține studii anterioare care solicită eforturi ample de diagnosticare pentru a exclude fracturile oculte ale coloanei vertebrale atunci când este prezentă o fractură a manubriului sterni .,în mod similar, a putut fi observată o incidență ridicată a leziunilor însoțitoare ale coloanei cervicale în cazurile de fracturi de manubrium sterni. Aproape o treime din toți pacienții cu fractură a manubriului sterni au prezentat o leziune a coloanei vertebrale cervicale. Cu o fractură a oricărei părți a corpului sterni, incidența a fost mult mai mică. Dintre toate leziunile coloanei cervicale din cohorta actuală (), 54% () au fost asociate cu o fractură a manubriului sterni. Prin urmare, datele disponibile demonstrează o corelație clară între leziunile coloanei vertebrale cervicale și nivelul unei fracturi sternale.,spre deosebire de asocierea scăzută a fracturilor sternului din partea a 3-A cu leziuni ale coloanei cervicale și toracice, incidența leziunilor coloanei vertebrale lombare a fost relativ ridicată (54%). aceste constatări sugerează că în leziunile sternului, pe lângă credința acceptată în mod tradițional că coloana toracică superioară este afectată în primul rând, pot fi asociate și leziuni ale coloanei vertebrale lombare și cervicale.apropierea sternului de organele subiacente ale toracelui necesită evaluarea acestor structuri pentru a exclude alte leziuni., Pe lângă cele menționate mai sus, o contuzie pulmonară a fost a treia cea mai frecventă leziune observată a pieptului, o leziune care a fost raportată ca având o mortalitate de până la 35% la pacientul rănit multiplu . Nu a existat o diferență semnificativă în rata de apariție a unei contuzii pulmonare în funcție de topografia fracturii sternului. Un total de cinci (9%) dintre pacienții noștri au prezentat anomalii cardiace; trei pacienți au suferit de aritmie posttraumatică și trei au prezentat enzime cardiace crescute (troponină, CKMB). Într-un caz a fost găsită o revărsare pericardică., Incidența este în concordanță cu investigațiile anterioare privind traumatismul contondent la piept . Cu toate acestea, semnificația unei afecțiuni cardiace în traumatismele toracice contondente este discutată controversat în literatura de specialitate. În timp ce în investigațiile anterioare fracturile sternale au fost adesea considerate ca un indicator al posibilelor leziuni ale inimii , acest punct de vedere a fost din ce în ce mai pus la îndoială în trecutul recent . Pe lângă aritmia observată, enzimele cardiace crescute și efuziunea pericardică, nu a fost observată o defecțiune cardiacă care să conducă la consecințe clinice suplimentare în niciunul dintre cazurile noastre., Prin urmare, avem, de asemenea, tendința de a considera că o fractură sternală nu este un marker relevant pentru leziunile cardiace în traumatismele toracice contondente . În ceea ce privește nivelul fracturii sternale, s-a putut înregistra o distribuție egală între fracturile manubriului sterni, partea 3 și partea 2 a corpului sterni. O leziune aortică toracică a fost de asemenea observată în două cazuri. Aceasta este o prevalență relativ scăzută în comparație cu investigațiile anterioare . Cu toate acestea, nu există investigații cu privire la incidența decesului preclinic al pacienților cu fractură sternală și leziuni aortice toracice însoțitoare.,în populația examinată de pacienți cu fracturi sternale, cele mai frecvente leziuni extratoracice concomitente au fost implicarea creierului în 48, 3% din cazuri (). Mai mult de jumătate dintre acești pacienți () au prezentat semne tipice de comoție; în toate celelalte cazuri () a putut fi detectată o hemoragie intracerebrală. Acesta din urmă a fost cel mai frecvent observat în rândul victimelor accidentelor de mașini și motociclete (). Trebuie remarcat faptul că incidența leziunilor cerebrale însoțitoare a fost semnificativ mai mare în cohorta care a suferit o fractură a manubriului sterni (67%; )., Această cohortă a prezentat, de asemenea, cea mai mare proporție de leziuni cerebrale severe (29%; ).
recunoaștem mai multe limitări ale studiului de față. În primul rând, datorită designului studiului retrospectiv, am depins de diagrame medicale complete și exacte ale pacientului pentru a evalua starea fizică la admitere. Cu toate acestea, colectarea datelor a fost făcută într-un cadru de rutină de către personal instruit al Centrului de traume și nu am putut asigura cu certitudine finală caracterul complet al datelor. În ceea ce privește leziunile concomitente, scanările CT au fost evaluate din nou fără cunoașterea constatărilor anterioare., Prin urmare, ar putea fi asigurată integralitatea. În al doilea rând, studiul a fost efectuat la un singur centru de traume desemnat. Acest lucru ar fi putut introduce părtinirea selecției și ar fi limitat validitatea externă a constatărilor. În al treilea rând, numărul scăzut de fracturi îngreunează interpretarea. Prin urmare, nu a fost posibilă modelarea regresiei pentru a evalua interacțiunile dintre leziuni., în concluzie și pe lângă aceste limitări, studiul nostru a demonstrat că fracturile sternale sunt leziuni rare, dar grave ale peretelui toracic datorită ratei ridicate de leziuni concomitente, inclusiv leziuni severe ale coloanei vertebrale toracice, precum și leziuni cerebrale. Prin urmare, scanările CT ale întregului corp trebuie efectuate în toate cazurile cu traume adecvate și suspiciune de fractură sternală pentru a detecta leziunile asociate frecvent și pentru a reduce mortalitatea crescută. Mai mult, localizarea fracturii poate furniza anumite informații importante privind leziunile concomitente., Acest lucru este ilustrat de faptul că fracturile manubrium sterni au avut cea mai mare rată de leziuni concomitente în comparație cu celelalte locații.
conflictul de interese
autorii confirmă că nu există niciun conflict de interese, fie financiar, fie de altă natură.
contribuția autorilor
Max J. Scheyerer și Stefan M. Zimmermann au contribuit în egală măsură la această lucrare.