articol, vezi p 874

pacienții cu fibrilație atrială care prezintă un risc crescut de accident vascular cerebral, dar care nu sunt candidați buni pe termen lung pentru anticoagulare orală, pot beneficia de ocluzia apendicelui atrial stâng (laa). Printre aceste beneficii se numără un risc scăzut de sângerare care poate pune viața în pericol.1 cu toate acestea, implantarea unui dispozitiv ocluzor laa implică, de asemenea, riscuri pe termen scurt și lung., În special, pacienții care suferă plasarea ocluzorului LAA sunt supuși consecinței neintenționate de a avea un obiect străin în atriul stâng care poate servi drept nidus pentru formarea trombilor. Un studiu observațional recent a sugerat că riscul de trombus legat de dispozitiv (DRT) cu plasarea ocluzorului LAA este de 7% pe an.,2 în cazul dispozitivului Watchman, un curs scurt (45 de zile) de warfarină urmat de terapie antiplachetară dublă până la 6 luni după închiderea LAA a fost recomandat în eticheta aprobată de Food and Drug Administration pentru a preveni DRT înainte ca dispozitivul să fie complet endotelializat.procesul biologic și timpul necesar pentru endotelializarea completă a suprafeței unui dispozitiv de ocluzie LAA la orice pacient individual sunt prost înțelese. Mai mult, există întrebări importante fără răspuns cu privire la apariția și gestionarea DRT în practica clinică., În primul rând, DRT este asociat cu accident vascular cerebral embolic sau embolie sistemică, condiția pe care închiderea LAA este concepută pentru a preveni? În al doilea rând, când și în cine este cel mai probabil să se formeze DRT și ar putea fi prevenit prin identificarea pacienților cu cel mai mare risc?,

În această problemă de Circulație, Dukkipati și colleagues3 raport privind incidența, predictori, și rezultatele asociate cu DRT în 1739 pacienților de a PROTEJA-AF proces (Paznic Apendicele Atrial Stâng Sistem pentru Embolice de Protecție la Pacienții Cu Fibrilație Atrială) și PREDOMINĂ proces (Evaluarea PAZNICUL Apendicele Atrial Stâng Dispozitiv de Închidere la Pacienții Cu Fibrilație Atrială Versus Termen Lung cu Warfarină Terapie), și PAC (Continuare Access Protocol) și PAC-2 (Acces Continuat să PREVALEZE -Paznic Apendicele Atrial Stâng Închidere Tehnologie) registre., Pe baza datelor de ecocardiografie transesofagiană de 45 de zile, 6 luni și 1 an, autorii au descoperit că 3,74% dintre pacienți au avut dovezi de DRT. Majoritatea DRT a fost identificată la 6 și 12 luni, după ce pacienții au întrerupt tratamentul anticoagulant oral și au fost tratați cu aspirină în monoterapie. Este demn de remarcat faptul că 25% (n=16/65) de cei cu detectate DRT avut un accident vascular cerebral ischemic sau embolie sistemică în comparație cu 6,8% (n=114/1674) la cei fără cunoscut DRT (raport de risc ajustat, 3.9; IÎ 95%, 2.3–6.8; P<0.001)., Doisprezece dintre cele 19 evenimente embolice la cei cu DRT au apărut în decurs de 6 luni de la detectarea trombilor, sugerând o relație cauzală imperfectă, dar probabilă.din cauza limitărilor designului studiului, nu au fost disponibile informații cu privire la caracteristicile ecocardiografice specifice ale DRT. Dacă DRT era plat, imobil și stratificat, față de moale, mobil și eterogen, ar ajuta la înțelegerea intervalului de timp pentru DRT observat și, eventual, a riscului său de embolizare (figura)., De asemenea, nu știm cum au fost tratați și anticoagulați pacienții în urma diagnosticului de DRT, ceea ce ar fi util în înțelegerea dacă aceste evenimente ar putea fi prevenite cu recunoaștere imediată. Similar cu embolii cerebrale asimptomatice în urma procedurilor atriale stângi, imagistica neurologică cu imagistică prin rezonanță magnetică cerebrală și testarea cognitivă formală a subiecților cu DRT care au fost etichetați ca fără accident vascular cerebral sau eveniment embolic pot ajuta la clarificarea impactului DRT la acești pacienți.

factori Individuali asociate cu DRT incluse prezența permanentă fibrilație atrială, creșterea CHA2DS2-VASc, mai mare LAA diametru mai mic LAA golire viteza de curgere, și prezența insuficienței cardiace. Este probabil ca acești factori să fie markeri ai unui atrium mai fibrotic, imobil, cu o stare de curgere scăzută și contrast spontan de ecocardiogramă în atriul stâng, care nu a fost raportat. Rata de DRT a fost în concordanță cu datele anterioare mari din Registrul European, cu o incidență cumulativă a DRT de 2,6% la 3 luni, 3.,7% la 12 luni și 4,1% după 2 ani.4-6 este de remarcat faptul că pacienții din Registrul European EWOLUTION (Registry on Watchman Outcomes in real-life use) au fost mai susceptibili să fie trimiși acasă doar pe terapie antiplachetară dublă sau monoterapie cu aspirină după implant (67%). Deoarece majoritatea DRT este detectat mai mult de 45 de zile, un singur ecocardiografie transesofagiană la 45 de zile nu poate fi optimă, și poate fi recomandat ecocardiografia transesofagiană de supraveghere ar trebui să fie efectuate numai după sistarea anticoagulării orale la 4 sau 6 luni postimplantară., Deși acest lucru pare sensibil pe baza datelor disponibile, este o ipoteză care ar trebui testată.formarea trombilor pe dispozitivele de închidere foramen ovale brevetate la pacienții cu accident vascular cerebral criptogenic pare a fi mai puțin frecventă decât DRT pe dispozitivele de ocluzie LAA. Occluderele foramen ovale sunt implantate la pacienți mult mai tineri și mai sănătoși, care de obicei nu au boală vasculară sau fibrilație atrială și sunt tratați numai cu terapie antiplachetară după implant.,7 Poate că fibrilația atrială în sine este o stare protrombotică, susținută de asocierea fibrilației atriale permanente cu DRT în Dukkipati et al.3

factorii procedurali sunt, de asemenea, susceptibili să joace un rol în dezvoltarea DRT. Implantarea profundă a dispozitivelor de ocluzie LAA cu trabecule expuse/neacoperite, metalul expus la șurubul de fixare și compresia excesivă a dispozitivului care provoacă deformarea suprafeței dispozitivului pot crește probabilitatea formării trombilor după oprirea anticoagulării și pot justifica studii suplimentare., Întrebarea rămâne, există un regim medical postprocedure mai bun care ar putea reduce riscul de DRT? Unii clinicieni favoarea extins postimplant anticoagularea orală dincolo de 45 de zile, la 3 sau 6 luni pentru a preveni formarea trombilor în timpul endothelization proces. În plus, este posibil ca terapia anticoagulantă orală directă cu doze mici să fie superioară terapiei antiplachetare duale între 45 de zile și 6 luni după ocluzia LAA. Din nou, aceste strategii trebuie comparate și testate., Incapacitatea de a detecta neinvaziv un strat endotelial de țesut peste capacul țesăturii și șurubul de fixare este o limitare a terapiei mai adaptate și individualizate (figura). Reluarea anticoagulării după detectarea DRT ar trebui să contribuie la reducerea evenimentelor embolice, dar ar putea crește și evenimentele hemoragice, în special la pacienții care nu sunt candidați buni pentru anticoagularea orală., Este curios că, în ciuda naturii cu risc ridicat a acestor pacienți, marea majoritate (>96%) dintre pacienți după închiderea LAA nu au detectat DRT în supravegherea de rutină a ecocardiografiei transesofagiene.nu se cunoaște durata tratamentului unui DRT și când sau dacă se întrerupe din nou tratamentul anticoagulant oral dacă acesta dispare. Autorii ar trebui să fie lăudați pentru revizuirea impresiei lor, deoarece au publicat anterior că DRT nu a fost asociat în mod special cu accident vascular cerebral sau evenimente embolice.,8 DRT este o problemă dificilă, un Catch – 22 fără scăpare ușoară, în special, deoarece apare în contextul unei proceduri care este concepută pentru a evita anticoagularea pe termen lung. Menținerea ocluzorilor LAA fără tromb este un obiectiv extrem de important, în special având în vedere riscul 1 din 4 de accident vascular cerebral atunci când sunt prezenți. În timp ce continuăm să investigăm cum să optimizăm monitorizarea și terapia medicală după ocluzia LAA, viitoarele dispozitive de ocluzie LAA ar trebui proiectate ținând cont de aceste preocupări.,

note de subsol