Abstract

prezentăm un caz de sindrom de encefalopatie reversibilă posterioară cu manifestare clinică severă. În afară de afazia inițială, hemipareza și o criză generalizată, pacientul a avut o pierdere prelungită de conștiență. Deși tensiunea arterială a fost normalizată, starea clinică s-a deteriorat continuu., După adăugarea steroizilor la terapie, pacientul sa recuperat rapid, sugerând că aceasta ar fi putut fi o abordare terapeutică utilă. Chiar și edemul vasogen în imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală a dispărut la scurt timp în decurs de 6 zile.

© 2019 autorul(autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

sindromul encefalopatiei reversibile posterioare (PRES) este o afecțiune neurologică severă, care pune viața în pericol, prezentând clinic diverse simptome, cum ar fi cefalee, tulburări de vedere și convulsii epileptice ., PRES se caracterizează prin edem vasogen cerebral bilateral, de obicei, în tomografie computerizată (CT) și imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și apare cel mai frecvent la pacienții cu tensiune arterială hipertensivă necontrolată . Afectarea autoreglării fluxului sanguin cerebral cu hiperperfuzie locală consecutivă se presupune a fi patomecanismul de bază ., Diferiți factori predispozanți, cum ar fi disfuncția endotelială în contextul bolilor autoimune, sepsisul, preeclampsia/eclampsia, insuficiența renală și agenții toxici precum medicamentele chimioterapeutice sau imunosupresoare sunt descriși în literatură . Măsurătorile terapeutice includ scăderea riguroasă a tensiunii arteriale arteriale și tratamentul complicațiilor ., În acest context, descriem un pacient care a prezentat departamentului nostru cu PRES sever tratat cu doze mari de corticosteroizi în plus față de scăderea tensiunii arteriale, având ca rezultat recuperarea clinică rapidă și, în final, rezolvarea completă a leziunilor cerebrale în RMN.

raport de caz

un pacient în vârstă de 77 de ani cu simptome acute de accident vascular cerebral la stânga față-verso a fost trimis la departamentul nostru. Examenul neurologic a evidențiat afazia Broca și hemipareza pe partea dreaptă. Tensiunea arterială inițială a fost de 200/110 mm Hg., CT cranian cu angiografie CT a exclus infarctul cerebral acut, precum și o hemoragie cerebrală; nu au fost identificate ocluzii ale vaselor arteriale. Conform recomandărilor actuale, s-a administrat tromboliză intravenoasă cu activator de plasminogen de tip țesut recombinant. Scăderea tensiunii arteriale a fost inițiată imediat și cu succes cu urapidil sub monitorizare constantă. Cu toate acestea, pacientul a suferit ulterior o criză epileptică generalizată, motiv pentru care a fost inițiată o medicație anticonvulsivă (cu levetiracetam intravenos)., Ulterior pacientul a suferit RMN cerebral, evidențiind leziuni bilaterale simetrice ale materiei albe cu implicare corticală în lobul parieto-occipital și cerebel (Fig. 1). Secvențele RMN ponderate la difuzie au rămas nesemnificative, fără constatări care să indice ischemia cerebrală acută în domeniul infarctului cerebral.

Chiar dacă tensiunea s-a normalizat în timp util și tromboliza a fost aplicată, starea clinică a pacientului s-a deteriorat continuu, rezultând într-grav afectată a conștiinței. În Rezumatul constatărilor (prezentare clinică, RMN, pleocitoză ușoară în lichidul cefalorahidian), au fost luate în considerare două diagnostice diferențiale: PRES sau encefalită., Prin urmare, medicamentul actual a fost completat de un medicament antiviral (aciclovir intravenos) și un tratament cu corticosteroizi de 3 zile (1000 mg metilprednisolon pe zi). Encefalita virală cauzată de herpes sau virusul varicelo-zosterian nu a putut fi dovedită, astfel încât, ca o consecință logică, terapia antivirală a fost oprită imediat. Au fost continuate medicația antiepileptică, precum și terapia antihipertensivă. În acel moment, tensiunea arterială a rămas stabilă într-un interval normal. Statusul epileptic a fost exclus prin electroencefalografii seriale., După inițierea tratamentului cu steroizi, starea clinică a pacientului s-a îmbunătățit rapid. După 2 zile de tratament, pacientul și-a recăpătat complet conștiința. Doar o pareză ușoară a brațului drept ar putea fi observată ca reziduu. După 6 zile de urmărire, RMN-ul cerebral nu a demonstrat rezultate patologice (Fig. 1), și nici un deficit neurologic ar putea fi identificate.

am făcut diagnosticul final de PRES. Retrospectiv, am interpretat leziunile cerebrale detectate în RMN cerebral ca edem vasogen ca o cauză a PRES acută., Aceste leziuni s-au remis în concordanță cu o îmbunătățire clinică notabilă, potențial augmentată de terapia intravenoasă cu steroizi, care a fost administrată din considerente de diagnostic diferențial. Istoricul medical al pacientului a evidențiat poliartrita reumatoidă tratată cu metotrexat ca factor de precondiționare pentru SEPR.raportăm cazul unui pacient cu PRES care prezintă manifestări clinice severe: afazie, hemipareză, convulsii generalizate și pierderea prelungită a conștienței., Deși tensiunea arterială a fost normalizată, starea clinică s-a deteriorat continuu. După adăugarea steroizilor la terapie, pacientul sa recuperat rapid, sugerând că aceasta ar fi putut fi o măsură terapeutică utilă. Chiar și edemul vasogen în RMN cerebral a dispărut în câteva zile.PRES prezintă de obicei simptome precum dureri de cap, convulsii și deficite neurologice focale care se retrag în medie la 8 zile de la debutul simptomelor; la 10-20% dintre pacienți, deficitele neurologice reziduale persistă ., Pacientul nostru a prezentat, evident, o formă rară de PRES cu prezentare clinică severă; la 1 din 10 pacienți o pierdere persistentă a conștienței duce la necesitatea intubării orale și a ventilației artificiale . Formele Severe de PRES sunt asociate cu o mortalitate mai mare și sunt mai puțin reversibile . După 3 luni, jumătate dintre pacienții cu PRES severă au încă o afectare funcțională . În cazul nostru, complicațiile ulterioare ar putea fi evitate pe măsură ce starea clinică s-a îmbunătățit, subliniind ipoteza unui efect pozitiv al steroizilor cu doze mari în faza acută a bolii.,având în vedere tensiunea arterială normalizată eficient la pacientul nostru, în prezența stării sale clinice severe înainte de a începe steroizii, efectul asupra rezultatului pozitiv datorat acestuia din urmă pare probabil. Recuperarea pe termen scurt la pacientul nostru în mai puțin de 2 zile – de la pierderea prelungită a conștienței până la pareza ușoară a brațului drept – sugerează, de asemenea, că terapia cu steroizi ar putea stimula procesul de recuperare.în conformitate cu îmbunătățirea clinică, modificările structurale descrise în imagistica creierului au dispărut după 1 săptămână., În examenul de urmărire nu au putut fi identificate constatări patologice care să sugereze un edem vasogen. Revizuirea literaturii de specialitate, la 1 lună după evenimentul index, mai mult de jumătate dintre pacienți prezintă constatări patologice legate de PRES în RMN cerebral . În cazurile severe de PRES, leziunile reziduale pot apărea și mai des . În acest context, rezoluția completă a leziunilor cerebrale după 1 săptămână la pacientul nostru susține, de asemenea, ipoteza că administrarea de steroizi a contribuit semnificativ la această evoluție.,având în vedere mecanismul potențial în PRES, cu perturbarea fluxului sanguin cerebral și dezvoltarea consecutivă a unui edem vasogen, pare logic ca măsurile terapeutice să vizeze tratamentul acestui edem. Este bine cunoscut faptul că steroizii au o influență favorabilă în ceea ce privește rezultatul în diferite tulburări ale creierului asociate cu edem secundar . Prin urmare, și pe baza considerațiilor fiziopatologice, apare probabil un efect pozitiv al tratamentului steroizilor pentru reducerea edemelor cauzate de PRES. Raportul nostru de caz ar putea susține această ipoteză., Cu toate acestea, sunt necesare investigații sistematice pentru a verifica efectul steroizilor în PRES acut.

declarație de etică

pacientul a dat consimțământul informat pentru publicarea acestui raport de caz.

declarație de Confidențialitate

autorii declară că nu au interese concurente.