ED Diagrame și Codificare: Revizuirea Sistemelor

admin

Revizuirea Sistemelor (ROS) a fost cel mai frustrant aspect de diagrame ca stagiar. Documentarea a cel puțin 10 elemente din sisteme aparent fără legătură cu plângerea principală a durat atât timp cât a fost un examen fizic și a fost mult mai greu de reținut., Pentru eficiență, mulți dintre noi includ orice pozitive și negative pertinente în istoria bolii prezente (HPI) și folosesc o avertizare ROS, cum ar fi „revizuirea 10/14 a sistemelor finalizate și este negativă, cu excepția celor menționate mai sus în HPI (sisteme revizuite: Const, ochi, ENT, Resp, CV, GI, GU, MSK, piele, Neuro)” sau „o revizuire completă a sistemelor a fost obținută și este negativă, cu excepția celor menționate în HPI.”

Acest lucru evită documentarea a 10 sau mai multe sisteme separate, dar ce se întâmplă dacă vă aflați într-un site unde codificatorii nu vor accepta o frază pătură? Ar trebui să vă păstrați HPI de lungă durată și apoi graficul aceleași informații din nou?, Sau putem concepe un ROS care este la un nivel minim nu redundante, și poate chiar de ajutor?

CMS Definiție & Cerinte

ROS este „un inventar al sistemelor organismului obținute printr-o serie de întrebări care caută să identifice semne și/sau simptome de care pacientul ar putea fi afectate sau a experimentat”., CMS recunoaște următoarele sisteme de organe* pentru ROS (1995 E/M Documentația Orientări, PDF):

  1. Constituțională
  2. Ochii
  3. Urechile, Nasul, Gura, Gât
  4. Cardiovasculare
  5. Respirator
  6. Gastro-intestinale
  7. Genito-urinar
  8. tulburări Musculo-scheletice
  9. Integumentary (piele si/sau piept)
  10. Neurologice
  11. de Psihiatrie
  12. Endocrin
  13. Hematologice/Limfatic
  14. Alergice/Imunologice

*sisteme de Organe: Un complet ROS trebuie să documenteze sisteme, nu regiuni ale corpului. Aceasta este o distincție importantă, de exemplu., Ochii și dușmănia contează separat, dar capul și HEENT nu contează.,any of the possible 14 systems are reviewed:

E/M Level ROS Type Systems Reviewed
I None 0
II/III Problem Pertinent 1
IV Extended 2-9
V Complete 10+

Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS

How do you make this section useful?,

  • descărcați pozitive și negative pertinente din HPI în ROS.
  • Organizați-vă istoricul cu HPI mai întâi, apoi ROS și PFSH ultima (imitând modul în care CMS aranjează liniile directoare E/m), astfel încât să puteți documenta o declarație HPI concisă și să vă mutați direct la ROS. Acest lucru va face diagrame eficiente, dar eficiente și facturabile.
  • utilizați ROS ca un backstop cognitiv., În calitate de rezident junior care documentează ROS, mi-am dat seama adesea că uitasem anumite întrebări de istorie, nu aveam suficiente informații pentru a exclude un element de pe diferențialul meu sau că ceva spus de pacient nu se potrivea cu restul imaginii, determinându-mă să-mi reevaluez diferențialul.
  • au un set rapid, repetat de întrebări ROS pentru a acoperi orice sisteme care nu sunt incluse în istorie. De exemplu: febră? Modificări ale vederii / auzului? Durere în gât? Dureri în piept? Dificultăți de respirație? Vărsături sau diaree? Urinare dureroasă? Erupții? Dureri articulare sau umflături? Amorțeală sau furnicături? Schimbări de dispoziție?, Căldură sau intoleranță la frig? Sângerare sau vânătăi? Reacții alergice? Adaptați această întrebare setată la setarea dvs. de practică și la anumiți pacienți.

Sfaturi finale

  • un element-pozitiv, negativ sau normal– va fi suficient pentru fiecare sistem.
  • dacă utilizați fraze dot sau macrocomenzi, aveți un sistem ROS 2-4 pentru majoritatea pacienților și un ROS complet pentru pacienți care va atinge nivelul E/M 5. Luați în considerare și un ros pediatric separat.
  • documentați întotdeauna cel puțin 2 sisteme pentru a preveni reducerea codării la un nivel E/M 2-3.,
  • ROS poate fi obținut prin personalul auxiliar sau prin chestionarul pacientului, atât timp cât medicul examinează și discută cu pacientul orice rezultate pozitive sau negative pertinente. Asigurați-vă că notați acest lucru în documentația dvs.: „am revizuit chestionarul ROS și am discutat pozitivele și negativele pertinente cu pacientul.”De asemenea, inițiați orice forme fizice, de exemplu, chestionare pentru pacienți, pe care le-ați revizuit.
  • un ROS complet poate fi un hibrid, listarea pozitive pertinente și negative de sistem, și apoi o notație care indică „toate celelalte sisteme sunt negative.,”
  • ambele avertismente utilizate în introducere sunt exemple valide pe CMS. Dacă dați un număr de sisteme în avertismentul dvs., trebuie să enumerați ulterior acest număr de sisteme, astfel încât a doua versiune este mai simplă.,

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *