Amnionită, infecție cu lichid amniotic, infecție intra-amniotică (IAI), infecție intrapartum. În scopul acestei revizuiri, vom folosi abrevierea IAI.

caracteristicile clinice și incidența

infecțiile neonatale cu debut precoce își au originea adesea în utero. Expunerea intrauterină la bacterii poate fi cauza unor rezultate adverse neonatale importante, inclusiv paralizia cerebrală și sindromul de detresă respiratorie. Diagnosticarea și tratarea corectă a corioamnionitei (adică infecția intra-amniotică sau IAI) ar trebui să aibă ca rezultat rezultate neonatale îmbunătățite.,IAI evident clinic în a doua jumătate a sarcinii se dezvoltă la 1-10% dintre femeile însărcinate. Studiile mai vechi raportează rate în intervalul 1-2%, în timp ce studiile mai noi raportează rate în intervalul 4-10%. Din cauza numeroși termeni pentru a descrie IAI și diferențele în definiții este dificil să se obțină adevărata incidență a acestei boli. De exemplu, IAI histologic este diagnosticat în urma revizuirii patologice a placentei mult mai frecvent decât IAI clinic; acest diagnostic se face în 20% din livrările la termen și în mai mult de 50% din livrările premature., IAI după ruperea prematură prematură a membranelor a fost raportată la 40% dintre femeile admise cu contracții.majoritatea cazurilor de IAI apar la termen, iar factorii de risc sunt în principal cei ai travaliului complicat sau prelungit. Factorii de risc includ:

• paritate scăzută.durata prelungită a travaliului, inclusiv lungimea mai lungă a rupturii membranei.

• număr mai mare de examinări vaginale, în special cu membrane rupte.

• durata monitorizării fetale interne.,cei mai importanți factori de risc modificabili sunt numărul examinărilor digitale și durata travaliului. Managementul activ al forței de muncă cu recunoașterea timpurie a anomaliilor de muncă și intervenția ulterioară, cum ar fi augmentarea oxitocinei, are ca rezultat rate mai mici de IAI.cavitatea amniotică este aproape întotdeauna sterilă înainte de travaliu și ruperea membranelor. Membranele placentare intacte și mucusul cervical sunt de obicei eficiente în prevenirea intrării bacteriilor., Odată cu debutul travaliului sau ruperea membranelor, bacteriile din tractul genital inferior, inclusiv vaginul și colul uterin, urcă în mod obișnuit în cavitatea amniotică. Această rută ascendentă este cea mai comună cale pentru dezvoltarea IAI.IAI în absența travaliului sau ruperii membranelor susține o presupusă cale hematogenă sau transplacentară de infecție, așa cum se observă în cazul bacteriilor Listeria monocytogenes. Grupa A streptococi( gaz), un alt organism virulent, duce, de asemenea, la o infecție transmisă de sânge., Atât listeria, cât și gazul pot duce la morbiditate maternă și fetală semnificativă și, ocazional, la mortalitate.rar, IAI poate să apară ca o complicație a procedurilor de diagnostic invazive, cum ar fi amniocenteza (rar), transfuzia intrauterină, prelevarea de villus corionic, prelevarea de probe de sânge ombilical percutanat și procedurile de manevră fetală.cauza IAI este adesea polimicrobiană, implicând atât organisme aerobe, cât și anaerobe. La 50% dintre pacienții cu invazie microbiană, mai mult de un organism este izolat din cavitatea amniotică.,

  Ureaplasma urealyticum 47-50%

  Mycoplasma hominis 31-35%

  Anaerobi

  Prevotella bivia 11-29%

  Peptostreptococcus 7-33%

  specii de Fusobacterium 6-7%

  Stafilococul

  Grupul Bstreptococci 12-19%

  Enterococi 5-11%

  Escherichia coli 33%

  Alte aerobe gram-negative tije 5-10%

  Gardnerella vaginalis 24%

  Mic-de virulență organisme, cum ar fi lactobacilii, diptheroids și Staphylococcus epidermidisare izolat într-un număr similar de femei cu IAI și control (neinfectate femei în travaliu), și nu sunt considerate a fi de diagnostic pentru infecție., Dacă aceste organisme sunt izolate de lichidul amniotic, cum ar fi atunci când o femeie cu travaliu prematur are o amniocenteză pentru a exclude IAI, nu tratați pacientul ca și cum ar avea IAI și căutați alte indicii pentru a ajuta la diagnosticarea corectă pentru a explica simptomele ei.vaginoza bacteriană (BV) este legată cauzal de IAI, dar studiile au arătat că tratamentul BV cu antibiotice nu reduce incidența IAI.,

  diagnostic și diagnostic diferențial

  semnele și simptomele clinice compatibile cu IAI includ febră, tahicardie maternă sau fetală, sensibilitate uterină, miros neplăcut al lichidului amniotic sau din os cervical și leucocitoză. Cu toate acestea, este important să se ia în considerare alte diagnostice atunci când aceste semne sau simptome sunt prezente. De exemplu, febra la parturient poate fi cauzată de o infecție a tractului urinar, de o boală virală sau de o infecție a unui alt organ., În mod similar, tahicardia fetală ar putea fi o consecință sau prematuritate, medicamente, aritmie și, probabil, hipoxie, în timp ce tahicardia maternă ar putea fi secundară medicamentelor, hipotensiunii, deshidratării sau anxietății. Aceste cele mai frecvente semne și simptome au fost raportate în următoarele frecvențe:

  Materne febra 85-99%

  tahicardie Fetală 37-82%

  Materne tahicardie 19-37%

  sensibilitate Uterina 13-16%

  Fault lichid amniotic 9-22%

  Unii autori susțin că materne febră mai mare de 38 de grade C (100.,4 F) și două criterii suplimentare (din lista de mai sus) sunt necesare pentru diagnosticarea IAI. Având frecvențe variabile dintre aceste semne și simptome, inclusiv faptul că febra materne nu este prezent în toate cazurile, ne bazăm pe suspiciunea clinică cu excluderea altor posibile etiologii care ar putea explica scenariul clinic ne confruntăm.nu există un singur test care să prezică în mod fiabil diagnosticul de IAI. Criteriile clinice disponibile nu sunt nici specifice, nici sensibile, necesitând un indice ridicat de suspiciune la efectuarea acestui diagnostic., Criteriile de laborator care sunt utilizate în alte situații clinice pentru a diagnostica infecția, cum ar fi petele pozitive pentru organisme sau leucocite, se găsesc mai frecvent decât infecția evidentă clinic. Cel mai bun, cel mai predictiv test pentru IAI este o cultură pozitivă a lichidului amniotic. Deoarece poate dura câteva zile pentru a primi un rezultat al culturii, nu este rezonabil să așteptăm un astfel de rezultat înainte de a lua decizii clinice.,

  criterii de laborator

  Similar cu criteriile clinice pentru diagnosticul IAI, criteriile de laborator ajută la diagnostic; cu toate acestea, nu există un singur test care să aibă atât sensibilitate ridicată, cât și specificitate pentru IAI.leucocitoza maternă (numărul de globule albe periferice mai mare de 15.000 / mm3) susține diagnosticul clinic al IAI. Această valoare depășește percentila 80 pentru leucocitoza normală în timpul sarcinii. Prezența unei deplasări la stânga (adică o creștere a proporției de neutrofile, în special a formelor imature) susține în continuare diagnosticul., Alte etiologii pentru numărul mare de WBC matern includ travaliul și administrarea recentă de corticosteroizi antenatali. După administrarea de steroizi, leucocitoza apare din cauza demarginării neutrofilelor mature și poate depăși nivelul de 15000/mm3 observat cu IAI adevărat.examinarea directă a lichidului amniotic poate furniza informații importante de diagnosticare. Amniocenteza transabdominală este cea mai comună tehnică pentru obținerea lichidului amniotic., Alte metode de obținere a lichidului amniotic includ transvaginala colecție de aspirație printr-un presiunii intrauterine cateter sau prin aspirație cu ac de forewaters, deși ambele aceste metode sunt de obicei utilizate în protocoalele de cercetare numai. Odată ce lichidul amniotic este colectat, vă recomandăm să comandați următoarele studii:

  concentrația de glucoză. Cel mai specific test rapid pentru prezicerea unei culturi pozitive de lichid amniotic. O valoare de 5 mg / dL sau mai puțin are o valoare predictivă pozitivă de 90% și o valoare de 20 mg/dL sau mai mult are o valoare predictivă negativă de 98%., Cu valori intermediare (14-15 mg/dL), probabilitatea unei culturi pozitive de lichid amniotic este de 30-50%. La extremele valorilor (foarte mici sau foarte mari), acest test singur este destul de util pentru prezicerea IAI, în timp ce în zona echivocă (6-19 mg/dL), acest rezultat în combinație cu alte teste de diagnostic și/sau tabloul clinic va conduce unul pentru a face diagnosticul corect.

  pata Gram. Prezența oricărei bacterii și leucocite este suspectă de infecție.

  Numărul de celule. Celulele albe din sânge sunt suspecte pentru IAI., Adesea, rezultatul numărului de celule va afișa numărul total de celule și celulele epiteliale la sută. Pentru a calcula numărul WBC, scade % celule epiteliale de la 100% pentru a calcula % WBC, apoi multiplu Acest % ori celule totale.cultura, inclusiv micoplasma și Ureaplasma. Standardul de aur pentru diagnosticarea IAI este o cultură pozitivă a lichidului amniotic, deși nu este practică pentru utilizarea în situații clinice acute datorită timpului implicat în așteptarea rezultatelor. Aceste informații sunt utile pentru a confirma diagnosticul și ajutorul în îngrijirea nou-născutului.

  interleukină-6., Această citokină imunostimulatoare și mediatorul cheie al răspunsului gazdei fetale la infecție este un test mai sensibil și mai specific decât glucoza lichidului amniotic și pata gram; cu toate acestea, nu este de obicei disponibil în setările clinice.descoperirea sonografică a „nămolului” sau prezența materialului hiperecogen plutitor liber în lichidul amniotic în imediata apropiere a colului uterin a fost asociată cu IAI clinic., Acest „nămol” seamănă adesea cu puroi atunci când este aspirat la amniotomia acului și, prin pata gram, arată o agregare a celulelor epiteliale și albe din sânge, precum și a bacteriilor. În prezența nămolului, frecvența atât a IAI clinic, cât și a livrării premature spontane este crescută.la pacienții cu contracții premature și descoperirea cu ultrasunete a nămolului, am crescut îngrijorarea pentru IAI. În acest scenariu, avem un prag scăzut pentru efectuarea unei amniocenteze diagnostice.se recomandă trimiterea placentei la patologie pentru evaluare., O evaluare patologică care include examinarea cordonului ombilical, a placentei și a membranelor ar putea identifica sugarii cu risc de infecție, infiltratul leucocitar fiind cea mai frecventă constatare histologică observată. Cu toate acestea, inflamația placentară și/sau funisita se găsesc adesea în absența dovezilor clinice de infecție la mamă sau nou-născut.Managementul corioamnionitei clinice include administrarea și administrarea de antibiotice. De îndată ce se face diagnosticul de IAI, trebuie începută terapia cu antibiotice., Inițierea promptă a antibioticelor, în comparație cu întârzierea tratamentului imediat postpartum, are ca rezultat o scădere semnificativă a bacteriemiei neonatale și a sepsisului neonatal, cu zile de spital neonatale mai scurte. Pentru mamă, terapia antibiotică promptă are ca rezultat scăderea șederii în spital, scăderea temperaturii medii postpartum și mai puține zile febrile postpartum.favorizăm următorul regim antibiotic pentru IAI: Ampicilină 2 GM IV q6h plus gentamicină 1,5 mg/kg sarcină IV urmată de 1,0 mg/kg IV q8h., Daca operatia de cezariana, se adaugă clindamicina 900 mg IV la 8 ore

  Alternative publicat regimuri includ ampicilina-sulbactam 3 gm IV q6h, ticarcillin-clavulanat 3.1 gm IV q4h, și cefoxitin 2 gm IV q6h.

  Există multe publicat recomandări pentru durata tratamentului cu antibiotice următoarele livrare. În unele centre, antibioticele cu spectru larg, indiferent de modul de livrare, sunt continuate până când pacientul este afebril timp de 24 de ore., În alte centre, antibioticele sunt întrerupte după nașterea vaginală (cu gândul că „abcesul a fost drenat”) și au continuat timp de 24 de ore după nașterea cezariană.un alt regim include o doză suplimentară dintr-o combinație de antibiotice cu spectru larg după naștere. În centrul nostru, favorizăm prima abordare (continuarea antibioticelor cu spectru larg până când pacientul este afebril timp de 24 de ore postpartum)., Indiferent de regimul utilizat, riscul endometritei postpartum se apropie de 10% în această populație și ar trebui să existe un prag scăzut pentru a reporni antibioticele postpartum în cazul în care pacientul devine febril.în ciuda unei rate mai mari de livrare prin cezariană în rândul femeilor diagnosticate cu IAI, prezența IAI nu este un motiv în sine pentru a trece la o livrare abdominală. Operația cezariană trebuie rezervată indicațiilor obstetricale standard.rata de livrare prin cezariană în rândul femeilor diagnosticate cu IAI în travaliu se apropie de 45% în unele studii., Această rată, de aproximativ două până la trei ori mai mare decât în populația generală, se datorează selecției pacienților (majoritatea cazurilor apar la femeile cu distocie deja diagnosticată, iar distocia este un factor de risc atât pentru IAI, cât și pentru cezariană) și un răspuns slab la oxitocină la femeile cu IAI.complicațiile tradiționale ale IAI includ sepsisul matern, sepsisul neonatal, pneumonia neonatală, meningita neonatală și moartea neonatală., Studii recente indică faptul că complicațiile IAI ar trebui extinse pentru a include leucomalacia periventriculară, paralizia cerebrală, RDS și alte leziuni ale organelor finale.există multe complicații materne și neonatale ale IAI. Unul ar trebui să aibă un indice ridicat de suspiciune, în special în sarcinile premature, pentru diagnosticarea IAI. Amniocenteza trebuie utilizată selectiv, iar antibioticele cu spectru larg trebuie inițiate la momentul diagnosticului. Timpul de livrare și ruta trebuie determinate de practicile obstetricale standard.,

  matern: există ramificații pentru pacienta gravidă diagnosticată cu IAI. Bacteremia apare doar la 2-6% dintre femei. Există o rată crescută de naștere prin cezariană, cu probleme de recuperare concomitente (ședere mai lungă în spital, durere crescută) legate de chirurgia abdominală. În plus, IAI este un factor de risc semnificativ pentru atonia uterină, necesitatea transfuziei de sânge, abcesul pelvian și tromboflebita pelviană septică.

  Neonatal: pentru nou-născut, există un risc crescut de complicații în stabilirea prematurității., Riscul de RDS și orice diagnostic de infecție neonatală este mai mare atunci când nou-născutul se naște la o femeie diagnosticată cu IAI. În plus, convulsiile și scorurile Apgar de 5 minute de 3 sau mai puțin sunt semnificativ mai mari în stabilirea IAI. Prognosticul Neonatal este mai bine atunci când copilul cântărește > 2500 gm, antibioticele sunt administrate în muncă, și E. coli și de grup B streptococcusare nu în lichidul amniotic.

  care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament

  Gibbs, RS, Castillo, MS, Rodgers, PJ. „Managementul corioamnionitei acute”., Am J Obstet Gynecol. vol. 136. 1980. pp. 701-13.

  Gibbs, RS, Dinsmoor, ER, Newton, RS. „A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection”. Obstet Gynecol. vol. 72. 1988. pp. 823-8.

  Klein, LL, Gibbs, RS. „Infection and preterm birth”. Obstet Gynecol Clin North Am. vol. 32. 2005. pp. 397-410.

  Livingston, JC, Llata, E, Rinehart, E. Am J Obstet Gynecol. vol. 188. 2003. pp. 149-52.

  Newton, ER. „Chorioamnionitis and intraamniotic infection”. Clin Obstet Gynecol. vol. 36. 1993. pp. 795-808.