Metode

Demografie

Toți pacienții care au suferit elective laparoscopica a colonului sigmoid rezecție cu fistula rezecție pentru diverticulara CVF din 2014 până în 2019 au fost identificate în nostru prospectiv, cu un singur centru instituțional baza de date. Cazurile emergente nu au fost incluse.,toți pacienții au suferit o colonoscopie preoperatorie, tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) pentru a confirma CVF și a elimina posibilitatea cancerului de colon. Cistoscopia a fost, de asemenea, efectuată la toți pacienții pentru a confirma permeabilitatea ambelor orificii ureterale și pentru a exclude malignitatea urologică.

datele pacienților au fost colectate prin intermediul sistemelor electronice de evidență medicală., Datele au inclus informații despre vârstă, sex, indicele de masă corporală (IMC), operațiile abdominale anterioare, Clasificarea Societății Americane de Anesteziologi starea fizică (ASA–PS) și constatările inflamatorii hematologice preoperatorii, inclusiv celulele albe din sânge (WBC) și proteina C reactivă (CRP).în toate cazurile, strategia chirurgicală, inclusiv extinderea rezecției combinate a peretelui vezicii urinare, a fost determinată pe baza rezultatelor RMN preoperatorii., Imaginile MR au fost evaluate pentru următoarele caracteristici: localizarea fistulei pe vezică, permeabilitatea pungii rectovesice și zona de contact estimată (eCA) între colonul sigmoid și vezica urinară. eCA a fost calculată ca produs al lungimii și lățimii dintre colonul sigmoid și vezica urinară pe imagini MR bidimensionale (Fig. 1). Măsurătorile intraoperatorii de interes au inclus timpul operativ, pierderea de sânge, rata testelor pozitive de scurgere a vezicii urinare, tipul de reparare a vezicii urinare, crearea stomei, complicații și COS., Măsurătorile postoperatorii de interes au inclus morbiditatea, calendarul îndepărtării cateterului Foley, durata șederii în spital, reoperarea și mortalitatea. Cateterul Foley a fost îndepărtat în ziua 7 postoperatorie după confirmarea rezultatelor negative utilizând cistografia; cu toate acestea, programul a fost avansat dacă pacienții au cerut acest lucru și a fost întârziat atunci când a existat îngrijorare cu privire la scurgeri.

consimțământul informat scris a fost obținut preoperator de la toți pacienții. Protocolul pentru acest studiu retrospectiv a fost aprobat de Comitetul de etică al Spitalului Universitar din Tsukuba (nr. R01–271)., Studiul este conform cu prevederile Declarației de la Helsinki din 1964 (revizuită în Brazilia în 2013).

tehnica operativă

laparoscopia a fost efectuată utilizând cinci porturi. În primul rând, colonul sigmoid a fost detașat de vezică prin electrocauterizare. Au fost identificate și conservate ureterul stâng, vasele gonadale, plexul mezenteric inferior și plexul hipogastric superior. La pacienții cu inflamație severă, s-au introdus stenturi ureterale stângi sau bilaterale pentru a facilita identificarea ureterului., A fost efectuată rezecția fistulei, urmată de rezecția colonului sigmoid într-o manieră standard. Transecția rectală a fost efectuată cu un capsator liniar, iar specimenul a fost extras prin portul buric. Anastomozele au fost efectuate folosind un capsator circular introdus pe rect, iar un test de scurgere a vezicii urinare a fost efectuat în mod obișnuit. Când rezultatele au fost pozitive, a fost efectuată repararea peretelui vezicii urinare. Când rezultatele au fost negative, s-a considerat că nu este necesar. În cele din urmă, a fost introdus un canal de scurgere pelviană.,

analiza statistică

datele cantitative au fost raportate ca mediană (interval) și comparate utilizând testul U Mann–Whitney. Datele calitative au fost raportate ca număr de pacienți (procent) utilizând testul exact al lui Fisher. Toate testele efectuate au fost cu două cozi, cu nivelul de semnificație stabilit la p < 0.05. Toate analizele statistice au fost efectuate folosind EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japonia), o interfață grafică pentru R (Fundația R pentru calcul statistic, Viena, Austria)., EZR este o versiune modificată a r commander conceput pentru funcții statistice utilizate frecvent în Biostatistica . Am folosit Statisticile într-un mod descriptiv, realizând că, cu numărul de subiecți, nu a fost posibilă o analiză statistică robustă.

rezultate

în timpul perioadei de studiu, unsprezece pacienți au suferit rezecție laparoscopică sigmoidă a colonului cu rezecție fistulă pentru CVF diverticular. Caracteristicile pacientului sunt descrise în tabelul 1. Vârsta mediană a cohortei a fost de 55 de ani (29-73), iar 91% (10/11) dintre pacienți au fost bărbați., IMC median a fost de 24 kg/m2 (20-29 kg/m2), iar majoritatea pacienților au fost de clasa AAS–PS 2 sau 3 (total 82%, 9/11). Niciunul dintre pacienți nu a suferit operații abdominale anterioare. Cu privire preoperatorie a rezultatelor de laborator, valoarea mediană a numărului de LEUCOCITE a fost 6900/µL (4300-14,000/µL), iar valoarea mediană a CRP a fost de 0.64 mg/dL (< 0.03–3.93 mg/dL). Studiile RMN preoperatorii au arătat că majoritatea fistulelor au fost localizate pe suprafața superioară a vezicii urinare (73%, 8/11), mai degrabă decât pe suprafața posterioară., Permeabilitatea pungii rectovezice a fost observată la 55% (6/11) dintre pacienți, iar eCA mediană a fost de 450 mm2 (100-1575 mm2).

Intraoperatorii și postoperatorii rezultate

mediana timpul operator a fost de 251 min (207-385 min), și median pierderea de sânge a fost de 100 mL (0-560 mL). Închiderea simplă a peretelui vezicii urinare a fost efectuată la șase pacienți (55%) cu un test pozitiv de scurgere a vezicii urinare., Nu au apărut complicații intraoperatorii și nu au fost necesare stomas. Incidența globală a COS a fost de 27% (3/11 pacienți) (Tabelul 1).incidența globală a morbidității postoperatorii (Clasificarea Clavien-Dindo grad II sau mai mare) a fost de 36% (4/11 pacienți). UTI a apărut la doi pacienți, iar ileus și abcesul pelvin au apărut la fiecare. Timpul median de îndepărtare a cateterului Foley a fost ziua 7 postoperatorie (interval de 3-11), iar durata mediană de ședere în spital a fost de 13 zile (interval de 8-21). Nu au avut loc reoperări sau decese (Tabelul 1).,

factori de risc Preoperatori pentru COS

relația dintre fiecare variabilă și incidența COS este rezumată în tabelul 2. În ceea ce privește influența fistula locație, posterior de vezica urinara fistule au fost semnificativ asociate cu COS, în timp ce superior fistule nu au fost (3/3 vs 0/8 ). Vârsta, sexul, IMC, Laboratorul preoperator și celelalte constatări RMN nu au fost asociate cu COS.,

Discuții

Am analizat experiența noastră cu chirurgia laparoscopica pentru diverticulara CVF. În cohorta noastră, nu s-au observat morbidități sau mortalități severe. Incidența COS a fost de până la 27%, iar localizarea fistulei vezicii urinare posterioare a fost un factor de risc.,studiile anterioare au arătat că o colectomie laparoscopică poate fi utilizată în siguranță pentru diverticulită complicată; cu toate acestea, majoritatea rapoartelor au fost limitate de cohorte extrem de mici și de pacienți foarte selectați . Recent, un studiu amplu de 111 cazuri consecutive de fistule diverticulare cu excludere minimă a fost raportat de Martinolich et al. ., Deși acestea nu se referă la Clavien-Dindo de clasificare și alte diverticulara fistule, inclusiv colovaginal, coloenteric, colocutaneous, și colocolonic fistule, care au fost incluse în cohorta lor, incidența globală a complicațiilor postoperatorii a fost de 26,4%. În studiul nostru, deși incidența generală a morbidității postoperatorii a fost de până la 36%, toate nu au fost mai mari decât gradul II al clasificării Clavien–Dindo pentru complicații severe. Pe baza acestor rezultate, s-ar putea concluziona că chirurgia laparoscopică pentru CVF diverticular este sigură și fezabilă.,mai multe studii retrospective mici asupra fistulelor diverticulare au raportat că incidența COS variază de la 0 la 50%, , iar pacienții cu un diagnostic preoperator de CVF au fost cel mai probabil să necesite COS. Studii recente privind CVF de Badic și colab. și Martinolich și colab. au fost raportate rate de incidență COS de 43% și, respectiv, 42%, comparabile cu rata noastră de 27%. În timpul intervenției chirurgicale laparoscopice, în general, factorii de risc raportați anterior pentru COS au inclus vârsta înaintată, sexul masculin, IMC ridicat și operațiile abdominale anterioare ., Cazurile de fistule diverticulare, în special, au prezentat inflamații severe sau fibroză densă, împiedicând disecția sigură sau vizualizarea ureterală ca fiind cel mai frecvent motiv pentru COS . În studiul nostru, deși vârsta, IMC și operațiile abdominale anterioare nu au fost corelate semnificativ cu COS, aceasta poate fi pur și simplu o consecință a dimensiunii mici a eșantionului. Am propus trei caracteristici RMN noi ca factori de risc preoperatori pentru COS și am constatat că localizarea fistulei pe vezică pare să se coreleze cu COS., Acest studiu nu a putut demonstra că permeabilitatea pungii rectovezice și eCA au avut o corelație semnificativă cu COS din cauza dimensiunii mici a eșantionului; cu toate acestea, se consideră că COS nu este întotdeauna afectat de un factor de risc. Va fi necesar să identificăm mai multe cazuri și să investigăm în continuare acest subiect.

așa cum este descris de Engledowe și colab. , fistulele mici cu inflamația însoțitoare a peretelui vezicii urinare nu au fost închise formal, iar cateterul Foley a fost lăsat în loc pentru decompresie timp de 5-7 zile postoperatorii., Nu au existat complicații legate de scurgerea urinară la acești pacienți. În studiul nostru, repararea peretelui vezicii urinare nu a fost efectuată la pacienții cu un test de scurgere negativ, iar închiderea simplă fără rezecție parțială a fost suficientă, indiferent de rezultatul testului de scurgere. Ca urmare, nu s-au observat scurgeri urinare postoperatorii în cohorta noastră.capacitatea de a identifica factorii de risc individuali ai COS pot ajuta chirurgii în selectarea celor care pot beneficia de o intervenție chirurgicală deschisă primară, reducând astfel timpul operativ, morbiditatea și costurile ., Cu toate acestea, deoarece rezultatele noastre au sugerat fezabilitatea chirurgiei laparoscopice pentru CVF, nu este necesară întârzierea abordării laparoscopice primare. Problema convențională a fost că decizia privind COS în sala de operație ar putea fi subiectivă și dependentă de abilitățile individuale ale chirurgului. Doar prin identificarea factorilor de risc preoperatori obiectivi asociați cu COS, acesta poate oferi un prag mai mic pentru continuarea abordării deschise potențial inevitabile și poate cataliza decizia cu privire la COS anterior.,

concluzii

chirurgia laparoscopică pentru CVF diverticular a fost sigură, în ciuda incidenței ridicate a COS. În plus, CVF-urile situate pe vezica posterioară au fost factori de risc pentru COS. În cele din urmă, înțelegerea factorilor de risc pentru COS preoperator ar putea fi importantă pentru a ghida cursul operativ.