În octombrie 2004, Federal Drug Administration (FDA) a emis un „black-box” etichetă de avertizare care indică faptul că utilizarea anumitor antidepresive pentru a trata tulburare depresiva majora (MDD) la adolescenți poate crește riscul de tentativa de suicid și comportamente., Avertismentul a venit la scurt timp după FDA omologul său Britanic, Medicamente si produse Medicale Agentia de Reglementare (MHRA), a concluzionat că inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (Isrs) cu excepția fluoxetina (Prozac) nu ar trebui să fie utilizat pentru a trata adolescenți cu tulburări depresive majore.recomandarea MHRA din 2003, bazată pe un raport al Grupului de lucru al Comitetului pentru siguranța medicamentelor, afirmă că, cu excepția fluoxetinei, ISRS nu au fost găsite eficace în studiile clinice randomizate ., Mai mult, grupul a observat, de asemenea, un risc crescut de comportamente suicidare în rândul pacienților adolescenți tratați cu ISRS și a considerat că echilibrul riscurilor și beneficiilor nu favorizează utilizarea ISRS pentru adolescenții cu MDD. Numai fluoxetina a prezentat beneficii terapeutice semnificative; fluvoxamina (Luvox) nu avea dovezi care să justifice orice analiză cost-beneficiu.investigația MHRA privind siguranța ISRS în tratarea adolescenților cu tulburare depresivă majoră a apărut serendipitously., În evaluarea cererii GlaxoSmithKline pentru aprobarea utilizării paroxetinei (Paxil) pentru tratarea adolescenților cu tulburare obsesiv-compulsivă (toc) și tulburare de anxietate socială, MHRA a solicitat toate datele, inclusiv studiile nepublicate de la GlaxoSmithKline. O examinare a datelor a arătat că rata tentativelor de suicid a fost mai mare în rândul pacienților adolescenți care au luat paroxetină pentru MDD decât în rândul grupului controlat cu placebo . MHRA a lansat apoi o investigație mai largă asupra siguranței ISRS și a solicitat toate datele de la companiile farmaceutice., Această meta-analiză a dovezilor recent descoperite a condus grupul de lucru al experților la recomandarea sa . Ca răspuns la recomandarea MHRA, FDA a lansat propria investigație pentru a determina dacă există un risc crescut de suiciditate în rândul pacienților pediatrici cu MDD tratați cu ISRS .o diferență semnificativă între studiul FDA și cel al MHRA a fost că FDA a efectuat o reclasificare independentă a suicidalității., Deoarece studiile originale nu au studiat în mod explicit legătura dintre ISRS și comportamentele suicidare, FDA a fost preocupat de faptul că datele nu au folosit măsurători consecvente ale suicidalității în cadrul studiilor. Un grup de 10 suicidologi pediatrici organizat de Universitatea Columbia a condus o reclasificare independentă și oarbă. Concluzia acestei meta-analize folosind datele reclasificate a fost că utilizarea tuturor antidepresivelor a crescut riscurile de suiciditate în rândul pacienților pediatrici cu MDD ., Ca urmare, FDA a emis un avertisment cutie neagră pentru cele nouă antidepresive citalopram (Celexa), fluvoxamină (Luvox), paroxetină (Paxil), fluoxetină (Prozac), sertralină (Zoloft), venlafaxină (Effexor), mirtazapină (Remeron), nefazodonă (Serzone) și bupropion (Wellbutrin).cutia neagră este cel mai sever avertisment pe care FDA îl poate pune pe un medicament fără o interdicție totală. La bold text apare la începutul prospectul care însoțește fiecare baza de prescriptie medicala, avertizând că antidepresiv utilizare la copii și adolescenți poate crește riscul de suicid., De asemenea, indică faptul că, cu excepțiile de fluoxetină pentru MDD și TOC și sertralină și fluvoxamină pentru toc, antidepresivele nu sunt aprobate pentru pacienții pediatrici. Avertismentele din cutia neagră interzic, de asemenea, difuzarea de „anunțuri de reamintire” (adică reclame care menționează numele medicamentelor, dar nu indicațiile lor). Împreună cu un avertisment cutie neagră, un ghid de medicamente pacient însoțește fiecare rețetă sau umple din nou pentru un antidepresiv . Ghidul avertizează că riscul de suicid al unui copil sau adolescent poate crește ca urmare a administrării de antidepresive pentru a trata MDD., În mai 2006, FDA a extins avertismentul pentru a include 36 de antidepresive și a ridicat vârsta pacienților potențial vulnerabili de la 18 la 24 .

Dovezi

prima dificultate FDA confruntat a fost determinarea politicii de sănătate publică să adopte, în lipsa unor probe solide, fiabile și coerente a datelor privind efectele antidepresive, în special cu privire la suicid, la pacienții pediatrici cu MDD au fost și continuă să fie limitate.,

Deși FDA meta-analiză a datelor furnizate de către producătorii de produse farmaceutice indică faptul că suicid risc pentru 9 antidepresive în MDD studiile au fost 1.37 (citalopram) să 8.84 (eliberare prelungită venlafaxină) ori mai mare decât pentru placebo, o serie de alte studii arata rezultate diferite . Într-un studiu ecologic care a comparat ratele de suicid cu ratele de prescripție antidepresivă la nivel județean din Statele Unite, anchetatorii au descoperit că ratele mai mari de prescripție antidepresivă s-au corelat cu rate mai mici de sinucidere în rândul copiilor ., Un alt studiu populațional de riscul de sinucidere în timpul fazei inițiale de tratament antidepresiv pentru 65,103 pacienți (nu se limitează la copii) nu au arătat un risc crescut de sinucidere sau tentative de sinucidere care au dus la spitalizare . Mai recent, o meta-analiză a constatat că utilizarea fluoxetinei pentru tratarea pacienților pediatrici cu MDD nu a crescut și nici nu a scăzut semnificativ riscul de suicid .,în plus față de costul necunoscut al riscului crescut de suiciditate, există dovezi contradictorii cu privire la eficacitatea antidepresivelor în tratarea pacienților pediatrici cu tulburare depresivă majoră. FDA a aprobat fluoxetina pentru tratamentul MDD pediatric și o serie de studii oferă dovezi justificative . Cu toate acestea, un studiu asupra sertralinei—un medicament care nu a fost aprobat de FDA pentru a trata depresia pediatrică—a demonstrat că a depășit placebo într-un studiu clinic randomizat .,cu dovezi limitate, FDA trebuie să determine dacă beneficiile terapeutice ale antidepresivelor pentru tratarea MDD pediatrică depășesc costul unui risc aparent crescut de suiciditate. Dilema este ascuțit: a nu face nimic ar putea expune adolescenți și copii care iau antidepresive pentru un risc sporit de suicid pentru eventual slabe beneficii terapeutice, dar prematură de avertizare privind pericolul de antidepresive ar putea descuraja, de asemenea, mult nevoie de tratament pentru pacienții cu pediatrică tulburare depresivă majoră.,într-adevăr, două studii recente identifică unele preocupări cu avertismentul FDA din cutia neagră asupra antidepresivelor. Un obiectiv principal al instituirii avertismentului etichetei a fost asigurarea unei supravegheri mai mari pentru pacienții pediatrici în stadiile inițiale ale tratamentului antidepresiv. Într-un studiu postbelic, anchetatorii au descoperit că frecvența contactului dintre pacienți și clinicieni nu a crescut .

mai îngrijorătoare este încă posibilitatea ca FDA avertisment ar fi putut duce la o scădere neprevăzute în ambele diagnostice depresie si tratamente., Într-un studiu din 2009, anchetatorii au raportat că între 2004 (Anul apariției avertismentului cutiei negre) și 2007, a existat o scădere substanțială a numărului de cazuri de MDD diagnosticate la nivel național, contrar proiecțiilor bazate pe Date istorice . Avertismentul nu numai că a afectat cazurile pediatrice, dar a avut și un efect de răspândire asupra cazurilor adulte și geriatrice.același studiu a observat, de asemenea, că, în timp ce utilizarea antidepresivelor pentru tratarea tulburării depresive majore a scăzut, nu a existat o creștere corespunzătoare a tratamentelor de substituție., Pacienții de toate vârstele cu MDD, se pare, sunt mai puțin susceptibili de a fi diagnosticați cu boala și sunt mai puțin susceptibili de a primi tratamente adecvate de la introducerea avertismentului cutiei negre. Mai mult, o examinare recentă a datelor privind sinuciderea adolescenților de la Centrul Național pentru vătămare și prevenire și Control arată că, contrar tendinței descendente anterioare anului 2003, a existat o creștere semnificativă a mortalității din cauza sinuciderii adolescenților între 2003 și 2005 ., Deși nu se poate trage cu încredere o legătură cauzală între introducerea avertismentului cutiei negre și creșterea sinuciderilor adolescenților, datele ridică îngrijorări serioase cu privire la consecințele neintenționate ale avertismentului FDA.

analiză

se poate pune la îndoială înțelepciunea deciziei FDA de a emite un avertisment cu cutie neagră pe baza unor dovezi limitate atât despre riscul de suiciditate, cât și despre eficacitatea antidepresivelor în tratarea MDD., Întrebarea politică mai substanțială este ce ar trebui să facă o agenție de reglementare atunci când trebuie luată o decizie politică urgentă în absența unor dovezi de calitate .în apărarea teismului, filosoful american William James susține în voința de a crede că deciziile nu trebuie întotdeauna luate pe baza dovezilor . Într-adevăr, în anumite circumstanțe, nu ar fi irațional să luăm decizii în absența unor dovezi justificative., Pentru Iacov, circumstanțele care justifică luarea deciziilor care nu se bazează pe dovezi trebuie să îndeplinească trei condiții: ele trebuie să fie vii, forțate și importante. O decizie vie este una în care fie alegere sau ipoteză conține unele recurs, oricât de mici. O decizie forțată este o decizie care nu poate fi evitată. James sugerează că imperativul de a „alege între a ieși cu umbrela sau fără ea” nu este o decizie forțată; se poate evita pur și simplu luarea unei decizii prin a nu ieși. O disjuncție logică exhaustivă, cum ar fi” fie să fie teist sau nu ” forțează o decizie., În cele din urmă, o decizie importantă este una care implică o miză semnificativă.dilema cu care se confruntă FDA a satisfăcut toate cele trei condiții. Trăia în sensul că o gamă largă de rezultate cost-beneficiu ale prescrierii antidepresivelor la pacienții pediatrici cu MDD erau toate plauzibile în lumina unui vid aproape de dovezi. Conform opiniei lui James despre raționamentul pragmatic, lipsa sprijinului probatoriu ar însemna că credința pentru și credința împotriva utilizării antidepresivelor pentru a trata în siguranță pacienții pediatrici cu MDD au fost la fel de raționale., A avertiza sau a nu avertiza constituie o dilemă logică exhaustivă. Nici FDA nu ar fi putut evita decizia. În cele din urmă, mizele de echitatie pe decizia au fost, evident, de mare.FDA s-a confruntat cu o dilemă în care era ușor de apărat epistemic să ia o decizie bazată pe nonevidence. Dar a fost decizia ei defensivă din punct de vedere moral? Făcând o recomandare publică, FDA a subminat neutralitatea probatorie în oportunitatea tratării MDD pediatrice cu antidepresive. Avertismentul devine acum, în sine,” dovezi”, chiar dacă decizia FDA nu a fost bazată pe dovezi.,

o cale preferabilă din punct de vedere moral ar fi fost aceea de a prezenta clar lipsa dovezilor și de a reitera raționalitatea oricărei alegeri. Permiterea indivizilor de a lua propriile decizii demonstrează un respect pentru mai multe opțiuni raționale într-un context de deficit probatoriu.