Alfandre: premisa generală a argumentului este că am descoperit că AMA evacuările nu, nu a fost demonstrat pentru a avansa un pacient de îngrijire în orice dovezi bazate pe drum, și știm că există dovezi de stigmatizare și accesul redus la îngrijire pentru acești pacienți. Deci, din punct de vedere etic, există într-adevăr un beneficiu minim, um, sau nici un beneficiu identificat, și există dovezi emergente de rău., Tamar: deci aceste situații nu trebuie să pună capăt încercării noastre de a oferi cea mai bună îngrijire posibilă, ci doar să o redefinim și să întrebăm „care este acum cea mai bună modalitate de a avea grijă de acest pacient?Margot: corect, și asta ne conduce, de asemenea, la abordarea unui mit important despre descărcările AMA. Am auzit acest lucru și știu că și colegii mei au: este adevărat că dacă un pacient părăsește AMA, asigurarea lui nu va acoperi spitalizarea? Uneori este folosit ca motiv pentru a convinge pe cineva să rămână internat.,

am săpat în datele de pe acest, și există un studiu de mare din 2012, care pieptănat prin înregistrările de peste 46.000 de admitere. Aproximativ 1% din aceste internări s-au încheiat cu evacuări AMA, iar când s-au uitat prin aceste înregistrări, au găsit un total de 453 de pacienți care au părăsit AMA care aveau o formă de asigurare de sănătate. În timp ce unele dintre revendicări au sfârșit prin a fi respinse din motive administrative, cum ar fi depunerea proiectului de lege prea târziu, nici unul nu a fost respins deoarece pacientul a părăsit AMA.,

Jafar: Wow am mințit oamenii despre asta de mult timp… și ca să fiu sincer, am încercat să-l folosesc pentru a ține oamenii în spital. Aproape că vreau să fie adevărat, dar știi că eu sunt încercarea de a intimida financiar pacientul în a face ceea ce vreau să facă cu spitalizarea lor. Dar acesta este un mit foarte util pentru noi de a demitiza, cred că este aruncat în jurul valorii de mult, așa că aștept cu nerăbdare să sun inteligent data viitoare când apare acest lucru.Tamar: deci Dr., Alfandre ne-a luat prin încercarea de a reformula evacuările împotriva sfaturilor medicale ca oportunități de a discuta prioritățile concurente ale pacienților noștri și o modalitate de a ne concentra pe luarea deciziilor comune și reducerea riscurilor. Am apoi, sperăm, demascat un cuplu de mituri mai mari care loom peste evacuările AMA. Cu asta, o vom întoarce înapoi Dr. Alfandre pentru câteva puncte de preluare a strategiilor pentru a face toate acestea în mod eficient.

Dr., Alfandre: Sper să pot oferi un fel de cadru general să se gândească la problema din nou, având în vedere unele dintre valorile despre care am vorbit sau promovarea comun de luare a deciziilor și rău reducerea alternative. Așa cum ai spus primul lucru pe care le împart în strategii comportamentale și cognitive. Primul lucru este din punct de vedere comportamental este implica alții, dreapta? Și asta înseamnă familia pacientului, prietenii pacientului, furnizorul de asistență medicală al pacientului, medicul de îngrijire primară al pacientului. Implicați alte persoane pe care pacientul le cunoaște și are încredere., Pentru că dacă sunteți, dacă aceasta este prima dată când vă întâlniți cu pacientul, este puțin probabil să aibă încredere în dvs. sau să vrea neapărat să fie de acord cu ceea ce spuneți.al doilea lucru este de a maximiza cantitatea de decizii pe care pacientul le poate controla. Um, am avut o conversație interesantă cu un psihiatru despre acest lucru și el a vorbit despre a face inconștient „nu” conștient. Deci, pacienții pot fi doar spune nu pentru că vreau să aud, ei nu s-au gândit prin consecințele cazului descris. Nu s-au gândit la toate alternativele., Sunt la fel ca, am terminat cu a fi aici. Am petrecut X numărul de nopți nu dorm, obtinerea trezit la fiecare două ore. Persoana din camera mea țipă, mă simt inconfortabil. Corect? Nu se gândesc neapărat la toate riscurile asociate plecării, ci doar se gândesc că voi fi mai confortabil acasă. Deci vrei să încetinești acest proces, dar și să ajuți pacientul să controleze tot ce poate în mediul spitalicesc., Deci, uneori, când te duci la noptieră și pacientul spune, Sunt gata să plec, afli ce este în mintea lor, care sunt preocupările lor, și afli că nu vor să-și verifice semnele vitale la două dimineața. Deci tu le dai oportunitatea de a controla asta în legătură cu mediul lor medical. Deci maximizați tot ce puteți despre experiența pacientului în spital.

al treilea despre care cred că am vorbit este empatizarea și asta necesită practică., Deci, în timp ce intri în cameră, Da, primești, ai patru pagini susținute și acum alergi la noptieră pentru a vorbi cu acest pacient. Amintește-ți, bine, nu mă voi certa cu pacientul. Pacienții vor să fie auziți, nu? Nu vor neapărat să aibă dreptate, vor doar să fie auziți. deci, dacă vă reamintiți și voi empatiza cu acest pacient, Nu voi argumenta, veți afla adesea ce se întâmplă cu pacientul, despre ce este preocupat pacientul. De asemenea, vă va calma puțin., Nu te vei simți la fel de activat și antagonist. Deci ăsta e al treilea punct. ultimul este, așa cum am mai spus, să ne bazăm pe consultanță juridică de încredere. Dacă nu știi, întreabă-l pe îndrumătorul tău, care sunt obligațiile mele legale? Și odată ce știi care sunt acestea, este mai ușor să te relaxezi. Este mai ușor să vă concentrați asupra îngrijirii pacientului.și apoi strategiile cognitive., Primul este conflictul ca oportunitate, despre care am vorbit, văzând dorința unui pacient de a părăsi AMA este o oportunitate de a avea o conversație despre ceea ce este important pentru pacient, Ce este în mintea pacientului, ce se referă la pacient, nu? Adică, o mare parte din munca de a interacționa și de a se alinia cu pacienții este de a afla ce este important pentru ei. Și uneori așa sunt, așa ne spun ei. Ne-au spus că sunt gata să plece. Deci, a se vedea că din nou ca o oportunitate, mai degrabă decât ca o provocare pentru autoritatea ta., al doilea este înțelegerea și acceptarea pacienților cu tulburare de consum de substanțe. Am adus asta în mod special pentru că atât de mulți pacienți cu tulburări de consum de substanțe sunt susceptibili să plece împotriva sfaturilor medicale. Deci, cu cât aveți mai multă pregătire, cu atât aveți mai mult confort în îngrijirea pacienților ca acesta, cu atât vă este mai ușor să oferiți îngrijiri de înaltă calitate și să vă concentrați asupra nevoilor lor. și apoi ultima parte este decide pentru tine dacă este sau nu doriți să descarce pacientul AMA. Aceasta este o alegere pe care o las furnizorului individual de asistență medicală., Nu sunt aici să spun că nu ar trebui să externeze un pacient AMA. Spun doar că gândește-te dacă va avansa sau nu îngrijirea pacientului. Gândiți-vă la daunele asociate cu desemnarea. Din nou, nu este vorba despre desemnarea descărcării, atât în înregistrare, cât și în discuția cu pacientul. Întotdeauna le spun stagiarilor și altor medici, nu este vorba despre a nu recomanda ca pacientul să rămână internat în spital., Este vorba despre permițându-le știu opțiunile lor, permițându-le cunosc riscurile, beneficiile, și dacă este așa recomanda ca ei stau în spital, deoarece care ar promova sănătatea lor. Dar luând acest pas următor și formalizând decizia, documentați-vă în înregistrare, folosind un formular de descărcare de gestiune AMA, acestea nu s-au dovedit niciodată că avansează îngrijirea unui pacient. Deci, cred, ia în considerare pentru tine, ca și alte decizii de îngrijire de mare valoare este ceea ce fac de fapt avansarea ingrijirea pacientului sau este de fapt afecta pacientul potențial?, Deci, acestea sunt principalele strategii

Margot: mulțumesc Dr. Alfandre pentru acele puncte de primire. Am acoperit multe în acest episod – obligațiile noastre etice și legale față de pacienții noștri, unele strategii pentru a le întâlni la jumătatea drumului și un cadru pentru structurarea unei conversații care poate ajuta la atenuarea unora dintre conflictele care apar adesea atunci când un pacient are un picior pe ușă. Planificăm un episod pentru a explora o problemă pe care mulți dintre noi o consideră provocatoare: evaluarea capacității. Este un subiect atât de nuanțat încât chiar avea nevoie de un episod întreg, așa că rămâi la curent., De asemenea, am dorit să recunoaștem că, chiar și în cele mai bune circumstanțe, discuțiile AMA nu merg întotdeauna conform planului. Credem că cadrul prezentat în acest episod este cu adevărat util și are potențialul de a îmbunătăți relația terapeutică sau siguranța unei descărcări AMA sau chiar de a convinge un pacient să rămână, dar uneori, în fața tuturor, veți lovi. În timp ce cercetam și înregistram acest episod, am avut mai mulți pacienți plecați, ceea ce a fost destul de umilitor., Medicina clinică poate fi provocatoare și minunată în toate aceste moduri dificile, iar la sfârșitul zilei – continuați să încercați tot ce este mai bun.așa că am vrut să închei cu câteva ultime cuvinte. Am vrut să repet ceea ce a spus Tamar la început, și anume că acesta este un cadru cu adevărat minunat, dar unul care se aplică pacienților care au demonstrat capacitatea de a părăsi spitalul împotriva sfaturilor medicale. Și acolo, există câteva probleme mari pe care nu am reușit să le abordăm în acest episod., Una dintre ele este evaluarea capacității, care merită un episod în sine, și acesta este un episod pe care sperăm să-l facem în viitor. Și alte câteva lucruri care încă mă lasă neliniștit, cum ar fi ceea ce se întâmplă atunci când, după o conversație cu adevărat plină și productivă, tu și pacientul pur și simplu nu se poate rezolva pe același răspuns. Um, și eu sunt sigur că există o mulțime de probleme pe care le ca ascultătorii noștri au venit, probabil, peste care nu am fost în măsură să abordeze pe deplin în acest episod., Așa că am vrut să spun asta pentru că știu că mă simt personal insuficient atunci când nu sunt capabil să rezolv o problemă clinică sau o situație clinică, și vreau doar să recunosc că medicina clinică este foarte dificilă, și, UM, provocatoare, și într-adevăr minunată în moduri dificile, și să continui să încerci tot ce poți.

– Mulțumesc.

Audio Editor: Julia Skubisz

Ilustrare: Dr. Michael Shen

Nesfârșită Suport Tehnic: Harit Shah

compozitor de Muzica: Peter Mark Kendall și Gabriel Pupa Hickory Colectiv din Hickory Colectivă