Atualização Autor: Lauren Evans, MD Universidade de Arkansas para Ciências Médicas (UAM), Christopher Fowler, FAÇA Universidade de Arkansas para Ciências Médicas (UAM),

Editado Por: G. Carolyn Clayton, M. D. Rush Medical College

Atualizado: novembro de 2019

Originalmente Escrito Por: Lynne Yancey Universidade do Colorado School of Medicine

Estudo de Caso

A 25 anos do sexo feminino, apresenta para o ED com a queixa principal de RLQ dor abdominal., Ela diz à enfermeira da triagem que ela teve episódios intermitentes da dor, mas nos últimos 45 minutos a dor tornou-se insuportável e excruciante. Ela queixa-se de náuseas persistentes e múltiplos episódios de vómitos. Ela nega febre, hemorragia vaginal, descarga, disúria ou alterações nos hábitos intestinais. Ela não tem histórico médico passado, é uma alcoólica social, e não usa produtos de tabaco. durante o exame, ela está claramente em perigo, agarrando-se ao abdómen inferior direito. Os sinais vitais revelam BP 145/90, HR 110, rr 21, Tmax 98, 9 SpO2 99% RA., Ela é um pouco obesa,mas é bem aparentada. Ela está ligeiramente taquicárdica com pulsos distais intactos e tem sons respiratórios iguais. O abdómen apresenta sensibilidade e protecção no quadrante inferior direito, sons intestinais normais e sem organomegalia. Um exame pélvico demonstra plenitude adnexal correta e dor significativa no exame sem sangramento ou descarga., os sinais e sintomas comuns da torção ovárica demonstram os factores de risco para o desenvolvimento da torção ovárica.descreve o tratamento da torção ovárica. desenvolver uma metodologia para a avaliação da possível torção ovárica. A torção ovárica é uma causa pouco frequente de dor abdominal aguda nas mulheres, mas o atraso no diagnóstico pode ter resultados desastrosos., O ovário, e muitas vezes o tubo Falópio (torsão adnexal), tornam-se torcidos em torno de seu pedículo vascular. A causa desta torção pode ser multifactorial. A torção inicial causa obstrução do retorno venoso. Isto leva a congestão vascular, o que causa ingurgitamento e edema. O congestionamento progride até que o fluxo arterial esteja comprometido, levando a isquemia e infarto. Torsão ovárica não tratada pode resultar em perda completa do ovário, bem como necrose do ovário e infecção. pode ocorrer torção ovárica em todas as idades., A maior porcentagem de casos ocorre nos anos reprodutivos, mas torção também ocorre em crianças e mulheres pós-menopáusicas. É mais comumente visto no ovário direito devido ao aumento do comprimento do ligamento utero-ovárico à direita e a presença do cólon sigmóide à esquerda. o maior factor de risco para a torção ovárica é o aumento do volume ovárico, tipicamente causado por um quisto ovárico ou massa. Torção é mais comum em um ovário que é maior do que 5,0 cm de diâmetro (86 a 95% por vários estudos de caso.,) The risk goes down when the size of the ovary becomes more massive (> 20.0 cm) due to decreased motility. É menos comum com massas malignas, provavelmente devido a aderências. Na idade reprodutiva, o aumento do tamanho do ovário é mais frequentemente devido a quistos foliculares ou quistos corpus luteum. Outros factores de risco que resultaram num aumento do volume do ovário incluem doentes com síndroma de ovário poliquístico e aqueles que se submetem a um tratamento de fertilidade (síndroma de hiperestimulação ovárica).) A gravidez também resulta em um risco aumentado de torção devido a um aumento do corpo lúteo., a torção ovárica ocorre nos ovários normais. Os doentes pediátricos com torsão têm maior probabilidade de ter um ovário normal e pensa-se que o seu risco aumentado se deve a um ligamento utero-ovárico alongado.

ações iniciais e levantamento primário

ações iniciais são semelhantes à avaliação de outros pacientes na ED. Estabelecer acesso IV e administrar antieméticos e medicamentos para a dor pode ajudar na avaliação do paciente. Devem ser obtidos testes rápidos de gravidez na urina ou no soro., Um teste de gravidez positivo não elimina o diagnóstico de torção ovárica, especialmente no início da gravidez, uma vez que um quisto do corpo lúteo pode ser a fonte de torção.o exame físico deve incluir um exame abdominal e um exame pélvico, incluindo um exame bimanual, para avaliar a ternura adnexal e a plenitude que possam estar presentes. Também irá avaliar a presença de infecção concomitante. A melhor imagem inicial para torção ovárica é um ultrassom transvaginal com Doppler. Consulte a ginecologia mais cedo se tiver suspeitas de torção.,

o Diagnóstico Diferencial

• torção do Ovário
• cisto no Ovário
• Tubo-ovariano abscesso
• gravidez Ectópica
• Apendicite
• pedra nos Rins
• Pielonefrite

Apresentação

O clássico de apresentação de anexiais de torção é súbita unilateral dor abdominal inferior é muitas vezes descrita como uma dor aguda, e normalmente é acompanhada por náuseas e vômitos. A dor pode irradiar para a virilha., É importante lembrar que aproximadamente 40% dos pacientes relatam dor gradual em vez da dor aguda de início que é frequentemente associada com torção e alguns pacientes podem descrever dor nas costas ou flanco. Alguns pacientes irão descrever vários episódios de dor ao longo de horas, dias, ou até mesmo semanas, se o ovário tem estado torrando intermitentemente. Uma história prévia de quisto ou massa ovárica, torção ovárica prévia ou gravidez actual deve aumentar as suas suspeitas de torção. A febre é incomum, e geralmente de baixo grau, se presente.,a torção ovárica também deve ser considerada em lactentes e crianças pequenas com intolerância à alimentação, distensão abdominal, vómitos, irritabilidade e/ou massa pélvica palpável. o exame físico pode revelar sensibilidade pélvica ou abdominal inferior. Os sinais peritoneais referem-se à necrose ovárica. No exame pélvico, o paciente pode ter sensibilidade adnexal ou massa adnexal. o teste de diagnóstico é essencial quando se avalia um doente com suspeita de torção ovárica., A condição mais perigosa no diferencial para torsão adnexal é uma gravidez ectópica, e como tal, um teste de gravidez deve ser ordenado para ajudar a tela para ele.não existem testes laboratoriais para estabelecer o diagnóstico de torsão adnexal. Um hemograma completo, painel metabólico básico, e exame de urina pode fornecer informações adicionais que apontam para um diagnóstico alternativo. Um exame de urina pode revelar sangue consistente com nefrolitíase, ou pode mostrar nitritos e esterase leucocitária mais consistente com uma infecção do tracto urinário., Um aumento marcado da contagem sérica de glóbulos brancos pode favorecer o abcesso tubo-ovárico sobre torção.

ultrassom é a modalidade de diagnóstico escolhida para detectar torção. A ausência de fluxo sanguíneo no ovário no exame Doppler é um achado altamente específico, mas a presença de fluxo Doppler não exclui o diagnóstico de torção. O ovário tem um suprimento duplo de sangue (artéria ovárica e artéria uterina) assim, mesmo se o suprimento é cortado para um ainda pode haver fluxo de sangue Doppler para o ovário., Alguns estudos demonstraram que 60% dos casos de torção ovárica cirurgicamente verificada terão fluxo sanguíneo arterial no ultra-som. A imagem 1 demonstra uma comparação lado a lado. O ovário direito não tem fluxo Doppler enquanto o esquerdo mantém fluxo. O resultado ultrassom mais comum na torção é o aumento ou edema do ovário. Geralmente uma massa ovárica ou quisto pode ser visualizada e, em estágios posteriores, fluido pélvico livre (indicando hemorragia) pode ser visto.

CT na torção ovárica não é específica, sendo o achado mais comum o aumento da massa ovárica ou ovárica., Outros sinais na TC incluem aumento adnexal assimétrico, tubo Falópio espessado, fluido livre associado/hemorragia, e desvio do útero para o lado afetado. A tomografia computadorizada pode, no entanto, ser uma decisão útil ou descartar apendicite ou pedra renal como um diagnóstico alternativo. Os resultados da ressonância magnética são semelhantes aos da tomografia computadorizada, mas a ressonância magnética não é normalmente ordenada a partir da ED.como faço o diagnóstico?o diagnóstico de torção ovárica é feito definitivamente na sala de cirurgia., Atenção às principais características da história: aparecimento súbito de dor pélvica unilateral, por vezes irradiando para a virilha, muitas vezes associada a náuseas e vómitos. Procura provas corroborantes no exame pélvico: sensibilidade adnexal do mesmo lado da dor e, menos frequentemente, uma massa adnexal. Descarga cervical purulenta e movimento cervical tendencial apontam para a dip com um abcesso tubo-ovárico.

A observação mais comum na torção adnexal tanto no ultra-som como na TC é simplesmente o aumento do ovário em questão., A ausência de fluxo sanguíneo Doppler é um achado útil (alta especificidade), mas este achado tem uma baixa sensibilidade para detectar torção. O restante dos achados em ultrassom e TC são não específicos. No entanto, ecografia ou TC pode ajudá-lo a encontrar outra patologia para explicar a dor de um paciente (por exemplo, pedra nos rins, apendicite).

A linha de fundo – não há nenhuma conclusão que possa definitivamente “regra ” ou” regra de exclusão ” torção ovárica. Se todos os seus testes forem negativos, mas ainda suspeitar, chame o seu ginecologista para discutir levar o paciente para a laparoscopia.,

tratamento

como qualquer paciente do Departamento de emergência, comece com uma avaliação primária: vias aéreas, respiração, circulação. Qualquer pessoa com uma torção suspeita deve ter uma linha intravenosa (IV) colocada. Tratar a dor e náuseas com medicamentos por via intravenosa assim que você tem acesso por via intravenosa – não há necessidade de esperar pelo diagnóstico. Manter o NPO do doente em preparação para o BO.

tratamento da torsão adnexal é cirúrgico. O ovário deve ser não listado o mais rápido possível para restaurar o fluxo sanguíneo., Não existe um corte absoluto para garantir a viabilidade. A maioria dos cirurgiões tentará salvar qualquer tecido ovárico normal numa doente pré-menopáusica. Mesmo se um ovário escuro, edematoso é descoberto no BO, muitas vezes há recuperação funcional se o tecido não é necrótico. Não parece haver qualquer aumento nos acontecimentos adversos após detorização quando comparado com salpingo-ooforectomia. Se, no exame cirúrgico, o tecido ovárico é obviamente necrótico, há uma massa relativa à malignidade, ou o paciente é pós-menopausa, então uma salpingo-ooforectomia provavelmente será realizada.,

pérolas e armadilhas

• A dor pode ser reminiscente de uma pedra renal: início de cólicas, bastante repentino, radiação para a virilha
• obtenha um ultra-som para procurar o fluxo Doppler. A falta de fluxo é um sinal útil, mas lembre-se que um número significativo de pacientes com torção confirmada na laparoscopia teve um ultra-som que mostrou fluxo sanguíneo intacto.a torsão ocorre em lactentes, crianças e mulheres pós-menopáusicas. As crianças têm uma maior incidência de torção de um ovário normal do que na população adulta.,”o tempo é ovário”, para usar uma frase, por isso consulte o seu ginecologista mais cedo.suspeita clínica elevada, mesmo que os testes sejam negativos, requer consulta com obstetrícia para possível ou gestão. Foi obtida uma ecografia transabdominal ao lado da cama para avaliar a possível libertação de fluido abdominal/pélvico. A ecografia foi inconclusiva. Foi obtido um ultrassom transvaginal consultivo que demonstrou uma diminuição do fluxo Doppler para o ovário direito., A ginecologia foi consultada de forma emergente e recomendou o procedimento para a laparoscopia. Um grande quisto cheio de fluido foi localizado no ovário direito. O tubo Falópio circundante estava escuro e isquémico a aparecer. O quisto foi descomprimido e o pedículo do ovário direito foi detorcido causando o retorno do fluxo sanguíneo. A paciente foi fechada e levada para a recuperação onde teve resolução dos sintomas.
  
  

  referências seleccionadas