dois dias após a perfusão de rituximab, o seu tónus muscular diminuiu, provocando uma redução das doses intravenosas de benzodiazepinas. Após a segunda dose, 15 anos depois, tolerou diazepam por via oral sem espasmos. Este doente apresentou melhoria clínica, mas, ao contrário de outras notificações, os títulos anti-GAD continuam a aumentar apesar do rituximab. Os autores sugeriram que o título de anticorpos anti-GAD pode não ter relação com a apresentação clínica da doença., Baker et al. (2005) relatório de caso uma criança de 41 anos com um diagnóstico de SPS admitido no hospital como uma emergência com espasmos extensores prolongados e dolorosos que afectam o pescoço, as costas, os braços e as pernas. Ela estava na cama há vários meses. A medicação Regular incluiu baclofen 40 mg tds, dantroleno sódico tds, fentanilo 25 mg duas vezes por semana, e até 80 mg de diazepam parentérico por dia, até 25 mg de diamorfina. Os anticorpos anti-GAD foram positivos., Anti-espasmolíticos e vários tratamentos modificadores de doenças foram experimentados ao longo do ano sem benefícios notáveis. Durante esta hospitalização, ela recebeu rituximab. quinze dias após a perfusão de rituximab, a rigidez começou a desaparecer, e a doente foi capaz de tomar banho pela primeira vez em mais de dois anos. Os títulos anti-GAD tornaram-se indetectáveis 17 dias após o tratamento. Após a sexta semana, ela foi internada novamente e tratada com outro curso de rituximab e micofenolato de mofetil. Sua condição melhorou e foi capaz de se levantar e caminhar com ajuda, sentar e tomar banho., Este relatório é considerado o primeiro do uso bem sucedido de rituximab no tratamento de SPS.

Tabela3: Estudos descrevendo o uso de rituximab em SPS

SPS, Dura pessoa síndrome; GADE, o ácido glutâmico descarboxilase; LCR, líquido cefalorraquidiano; tds: três vezes ao dia; bd: duas vezes ao dia.

existe uma falta de evidência para estabelecer se o rituximab melhora os sintomas e os resultados dos doentes com SPS., Embora os relatórios de casos e cartas aos editores tenham mostrado benefício nos pacientes descritos, o ensaio aleatorizado controlado por placebo, um estudo mais complexo, não demonstrou diferença estatisticamente significativa. É importante considerar que mesmo que a série represente o maior estudo em SPS no ensaio clínico, o número de pacientes envolvidos pode ainda ser pequeno. Mais investigação parece ser crucial para determinar se os agentes das células anti-B são úteis ou não.

Tacrolimus

dois doentes com tratamento mal sucedido de outras modalidades foram tratados com tacrolimus., O Tacrolimus pertence à mesma classe de medicação que a ciclosporina (inibidor da calcineurina), mas é mais potente. O Tacrolimus inibe a actividade das células T. No início do tratamento, ambos os doentes apresentavam rigidez muscular, espasmo e níveis elevados de anticorpos da GAD. O primeiro doente foi tratado com tacrolimus e Ig intravenoso. O segundo doente foi tratado com prednisona e tacrolimus. Os sintomas dos doentes melhoraram após quatro semanas e os títulos de anticorpos diminuíram. O mecanismo pelo qual o tacrolimus interage é muito interessante., O Tacrolimus diminui os níveis de IL-2, o que prejudicou a função das células T auxiliares. Se as células T auxiliares podem conduzir a sua função, haverá menos ativação das células B para produzir anticorpos.curiosamente, o tacrolimus também parece ter um efeito neuroprotector . De momento, existe mais evidência de eficácia com rituximab sobre o tacrolimus. Podemos, de momento, preferir o rituximab ao tacrolimus. No entanto, novos estudos poderão mudar a nossa perspectiva no futuro.o tratamento principal do SPS é o controlo dos sintomas., Os doentes com sintomas graves ou insatisfatórios devem iniciar imunomoduladores como IVIG, com excepção das terapêuticas convencionais . Um estudo em dupla ocultação controlado com placebo utilizou 2 g/kg de IVIG duas vezes por dia durante três meses vs. solução salina semi-normal como placebo. Três meses após o final do curso, o estudo avaliou os doentes com base no número de áreas rígidas. Dos 16 doentes do estudo, seis receberam IVIG e demonstraram uma melhoria significativa no parâmetro clínico testado., Os pacientes podiam andar sem assistência, paravam de cair, atravessavam a rua, e não se notavam espasmos durante as tarefas domésticas.além disso, os doentes afectados ao grupo placebo não apresentaram alterações significativas; no entanto, após receberem IVIG, estes doentes melhoraram significativamente mas pioraram após o placebo. Em termos de segurança, IVIG foi seguro e eficaz, como os resultados clínicos mostraram . Da mesma forma, um estudo cruzado utilizou IVIG durante três meses vs. placebo. O estudo foi seguido de um período de washout de um mês e depois de três meses de terapêutica com um regime alternativo., Os doentes sob o regime de IVIG apresentavam valores de rigidez mais baixos no grupo placebo. O regime de IVIG foi seguro e teve mais eficácia também em relação ao grupo placebo. A duração da melhoria da terapêutica com IVIG foi de seis semanas a um ano.além disso, houve uma gota de títulos de IgG (anti-GAD), como não foi o caso no grupo placebo. Os níveis anti-GAD não se correlacionaram com a gravidade da doença . Outro pequeno ensaio clínico de seis doentes concluiu que o IVIG melhora a qualidade de vida dos doentes., Este estudo mostrou melhoria nos subcores da dor, funcionamento social, saúde mental e nível de energia .alguns doentes respondem ao tratamento inicial, enquanto outros não respondem. Após o uso de vários tratamentos e os pacientes continuam a não melhorar, a terapia de troca de plasma pode ser outra opção. No entanto, os resultados conflitantes emergiram da terapia da plasmaférese . A plasmaferese é geralmente conduzida em um ciclo com cinco sessões de troca de plasma., Um estudo realizado pela Casa-Fages et al. foram encontrados dois doentes que responderam à terapêutica e que anteriormente não responderam a outras terapêuticas. Apesar de melhorias nos sintomas de ambos os doentes, os níveis anti-GAD permanecem elevados após o tratamento .sugere-se que o efeito terapêutico da plasmaferese está relacionado com o componente de eliminação do sistema imunitário. Entre eles estão os complementos, citocinas, ou outros componentes modulatórios do sistema imunológico . Outra série de casos demonstrou a eficácia a curto prazo da plasmaferese em doentes com tratamento refractário ao IVIG ., Num ensaio clínico com 10 doentes com SPS, seis doentes continuam o tratamento cronicamente em ambulatório. No entanto, três pacientes têm remissão completa de seus sintomas, enquanto sete pacientes apenas parcialmente aliviam os sintomas . Estudos sugerem que a troca plasmática pode ser útil como terapêutica adjuvante, principalmente em doentes sem resposta ao regime de IVIG. Num contexto agudo e a longo prazo, como a depressão respiratória, a plasmaferese pode salvar a vida do doente, embora com uma resposta variável .,

estabelecendo um protocolo de tratamento

sugerimos começar com benzodiazepinas porque parte do critério SPS é a melhoria dos sintomas com benzodiazepina e também é o tratamento mais antigo. As benzodiazepinas são úteis para a terapia e para o diagnóstico .sugerimos a adição ou a mudança de LEV e pregabalina como tratamento de primeira linha. Ambos os fármacos têm baixos níveis de toxicidade e eficácia comprovada em doentes com SPS . Como segunda linha, sugerimos baclofeno oral se os sintomas não melhorarem., Recomendamos tentar imunoterapia ou baclofeno intratecal se os sintomas refratários persistirem . O Propofol deve ser utilizado como tratamento de ligação quando o doente apresenta sintomas refractários e antecipa a mudança para uma terapêutica mais permanente, utilizando assim o propofol como tratamento a curto prazo dos sintomas . Em relação à imunoterapia, discutimos Quatro opções disponíveis: rituximab, tacrolimus, terapia de troca de plasma, e IVIG.as benzodiazepinas continuam a ser o tratamento preferencial de primeira linha. No entanto, a imunoterapia pode ser usada como uma terapia de segunda linha devido aos efeitos secundários., Poderíamos começar pelo rituximab porque há menos estudos sobre o tacrolimus . Suponha que um ou ambos os tratamentos falham; nesse caso, sugerimos começar com IVIG sobre plasmaferese . A plasmaferese, em nossos achados, teve resultados mistos em comparação com IVIG, que teve efeitos consistentes e melhorou os sintomas de SPS .