Figura 1. Aparecimento do membro antes do tratamento.

Figura 2. Três meses após o tratamento.

três anos depois, o doente regressa com um aumento no inchaço e sintomas de dor e palpitação na perna de pé e exercício (classe CEAP 5, VCSS 11) (Figura 3)., Ultrassom venoso Superficial e profundo mostra um GSV ablated, uma veia safena acessória anterior que tem 10 cm de comprimento, tem um diâmetro máximo de 11 mm, e tem 4,6 segundos de refluxo. Há também uma veia perfuradora na área da úlcera previamente curada que tem 6 mm de diâmetro (Figura 4). Ela tem 1,5 segundos de refluxo na veia femoral e femoral comum, mas nenhum refluxo em suas veias popliteal ou tibial., Ela tem fluxo fasico espontâneo normal na veia ilíaca externa, mas o ultrassom duplex sugere que ela tem compressão de sua veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca atravessada (Figura 5).

Figura 3. O aparecimento da perna após 3 anos.

Figura 4. Veia perfuradora Distal do bezerro.

Figura 5. Ultrassom duplex Transabdominal demonstrando provável compressão da veia ilíaca esquerda comum.,

é necessária alguma outra imagem para melhorar a possível obstrução do fluxo de saída?

Dr. Dillavou: como ela é uma paciente de classe 5 do CEAP, ela deve ser submetida a venografia ilíaca esquerda com ultrassom intravascular( IVUS); este pode ser um fator em sua ulceração, bem como sua recorrente patologia venosa perna esquerda.

DRS Garcia and Gasparis: the B-mode ultrasom image shows a > 50% diameter reduction of the left common iliac vein, which is suspicious for a nonthrombotic iliac vein lession., Considerando que o refluxo venoso profundo na veia femoral comum e na veia femoral pode indicar uma etiologia pós-trombótica associada a obstrução do fluxo, também pode ser secundário à sobrecarga de volume do sistema superficial.os sintomas clínicos e os achados físicos do doente devem ditar passos subsequentes em termos de diagnóstico e tratamento. O cenário clínico apresentado (aumento no inchaço e sintomas de dor/palpitação e sem progressão significativa da lesão da pele) correlaciona-se mais com uma nova doença venosa superficial, como demonstrado pelo ultra-som da extremidade inferior., Há refluxo significativo na veia safena grande acessória anterior (AAGSV), que mede 11 mm e está associada com varizes extensas.

Se os sinais clínicos e os sintomas foram mais graves ou que não se correlacionam com os achados ecográficos (por exemplo, venoso, claudicação, dor fora de proporção com a gravidade do refluxo superficial, grave, edema, lesões cutâneas e/ou recorrente de ulceração), você pode considerar o adicional de imagens com ascendente multiplanar venogram e IVUS, com a intenção de tratar (ou seja, balão venoplasty e implante de stent).,neste doente com inchaço aumentado e sintomas de dor/palpitação, sem recorrência de úlcera e doença venosa superficial significativa, não há necessidade de imagiologia adicional.Dr. Kolluri: reservamos imagens axiais para suspeitas de anomalias anatómicas complexas ou se houver preocupação por malignidade com base no ultrassom superficial duplex das veias ilíacas e na veia cava inferior. Também revisamos imagens axiais passadas, se disponíveis. Também confirmamos que o paciente foi submetido a um rastreio de câncer rotineiro e apropriado para a idade. Em seguida, vamos direto para a venografia e IVUS como o próximo passo., A imagiologia Axial é obtida se a compressão da veia ilíaca atípica ou a anatomia anômala for anotada no venograma/IVUS.

você trataria a obstrução do fluxo de saída, e se assim fosse, você trataria isso antes ou depois do tratamento do refluxo superficial?Dr. Garcia e Gasparis: na ausência de uma progressão significativa da lesão da pele ou recorrência de úlcera venosa, não há necessidade de tratar o fluxo venoso., Eu só consideraria o tratamento da obstrução venosa de saída (se existir) se os sintomas piorarem ou se nenhuma melhoria clínica for objetivamente detectada em subsequentes consultas de acompanhamento após tratamento eficaz do refluxo superficial.a avaliação de seguimento com recurso a instrumentos clínicos (CEAP, VCSS) e de qualidade de vida parece razoável para avaliar a melhoria.Dr. Kolluri: os sintomas do doente parecem correlacionar-se com a neovascularização da veia acessória anterior e refluxo nas grandes veias varicosas relacionadas., É pouco provável que estas grandes varizes descomprimam com o alívio da obstrução da veia ilíaca. Também sabemos que este é um padrão comum de neovascularização após a ablação endotérmica. O tratamento agressivo da insuficiência venosa superficial leva à correcção do refluxo femoral comum em mais de 80% dos doentes e refluxo venoso femoral em 30% dos doentes com refluxo venoso profundo concomitante. Recomendo intervenção superficial e terapia de compressão primeiro nesta situação e depois monitorização dos sintomas clínicos., Eu consideraria o tratamento de obstrução do fluxo em 3 meses ou mais, se os sintomas de claudicação venosa persistirem.Dr. Dillavou: eu trataria a obstrução do fluxo com um tamanho apropriado Wallstent (Boston Scientific Corporation) se um estreitamento de mais de 50% fosse diagnosticado. Eu trataria isto ao mesmo tempo que a patologia distal.

que modalidade ou modalidades você usaria para tratar seu refluxo superficial?

Dr., Kolluri: eu recomendaria ablação térmica da porção proximal reta do AAGSV junto com microflebectomia dos grandes afluentes e escleroterapia de espuma das veias varicosas menores no bezerro, como a abordagem inicial da Dra. Gibson. Da mesma forma, com base na preferência do paciente, eu também consideraria o fechamento do cianoacrilato da veia safena anterior proximal em vez de ablação térmica.Dr. Dillavou: eu ablava o perfurador a laser com uma sonda de 1,470 nm, 400 µm e espuma a veia acessória anterior com microfoama de polidocanol.DRS., Garcia e Gasparis: Com um número relativamente grande AAGSV a um diâmetro de 11 mm, que é nontortuous e é de 10 cm de comprimento, gostaria de selecionar uma tecnologia térmica
(ablação por radiofrequência ou ablação a laser endovenoso) sobre nonthermal, nontumescent (mechanochemical ablação, polidocanol via endovenosa microfoam, cola de cianoacrilato). Isto é baseado na experiência pessoal e não em quaisquer dados científicos disponíveis, uma vez que não há literatura comparando tal cenário clínico.,no mesmo contexto, após o tratamento do AAGSV, eu trataria as varicossidades com mini flebectomia e escleroterapia guiada por ultrassom. Poderá ser necessária uma escleroterapia adicional guiada por ultra-sons no seguimento para tratar qualquer reservatório residual na área de lesões cutâneas.ID=”c7aa46b986″>