preâmbulo: perspectiva histórica

Durante séculos, especialistas em medicina praticada sangria para uma variedade de doenças. Acreditava-se que isso livrava o corpo de humores malignos. Quando os pacientes não responderam bem, acreditava-se que isso refletia uma sangria inadequada ou retardada. Os praticantes competiram para ver quem poderia participar da sangria mais rápida e agressiva., alguns séculos depois, a sangria foi substituída por boluseamento de fluidos. O julgamento do rio sobre choque séptico empurrou isto para a frente em 2001. Um tratamento chave para o choque séptico tornou-se bolusing precoce e agressivo com grandes volumes de cristalóides. Esta prática cresceu em popularidade e metastizado para outras áreas da medicina (por exemplo, pancreatite). Nenhum paciente saiu do serviço de emergência sem ter recebido um bolus fluido.

atualmente, a maioria dos praticantes escarnecem da sangria, enquanto sem dúvida aceitam a virtude dos bolus de fluido., No entanto, para a maioria dos processos de doença, os dois tratamentos podem ser equivocados da mesma forma. Oscilações iatrogénicas no estado de volume provavelmente não são o tratamento ideal para a maioria das doenças agudas.

a falta de valor de diagnóstico

o ensino tradicional tem sido que a administração de bolus fluidos fornece valor de diagnóstico relativamente ao estado de volume do doente:

• Se o doente responder à administração de fluidificação, isto revela que o seu volume se esgotou.se o doente não conseguir improvisar a administração do volume seguinte, o doente não está hipovolémico.,

isto parece muito lógico, e eu tenho usado estes princípios por anos. Infelizmente, por mais atraente que este conceito possa ser, não tem suporte probatório.

Dois provocante e Randomizados mostram que a temperatura do fluido tem um efeito dominante sobre o paciente, a resposta hemodinâmica, com apenas frio fluido, aumentando a pressão sanguínea.1,2 assim, é possível que uma melhoria na pressão arterial após a administração de fluido pode ter pouco a ver com hipovolemia!, Em vez disso, parece que a hipotermia está a desencadear uma resposta endógena do sistema nervoso simpático, que aumenta a pressão arterial. Assim, em vez de bolusing fluido frio, poderíamos obter a mesma resposta hemodinâmica com um cobertor de resfriamento (um benefício que foi realmente demonstrado em um RCT!).3

outro estudo analisou o efeito de dois pequenos bolus de fluidos sequenciais na hemodinâmica. Se o bolusing com fluido é uma avaliação útil do Estado do volume, então deve ser reprodutível. No entanto, o impacto hemodinâmico de dois bólus sequenciais de fluido foram amplamente díspares.,4 assim, se um paciente responde a um pequeno bólus de fluido, isso não necessariamente prevê que eles responderão bem a fluido adicional.

A última razão pela qual os bolus fluidos são indicadores pobres de respostas hemodinâmicas é que geralmente avaliamos o parâmetro errado. O parâmetro ideal para avaliar a seguir a um bólus fluido pode indiscutivelmente ser saída cardíaca ou perfusão tecidular. No entanto, estes são difíceis de avaliar – pelo que, em vez disso, vamos muitas vezes olhar para a pressão arterial., Trata-se de um parâmetro de avaliação final fraco (por exemplo, a Fluidoterapia pode melhorar a potência cardíaca, provocando uma redução reflexiva na vasoconstrição endógena, não causando assim qualquer melhoria na pressão arterial).

o resultado líquido para a prática clínica diária é que dar bolus de fluido e, em seguida, tentar determinar se o fluido tem sido útil é um teste de diagnóstico duvidoso.,

a falta de benefício terapêutico

Existem vários passos intermediários que são necessários entre a oferta de um paciente com fluido e a obtenção de melhora clínica., Vamos percorrer estes passos individualmente…

(1) Fluido deve aumentar o débito cardíaco (“fluido capacidade de resposta”)

para administração de fluidos para melhorar o débito cardíaco, tanto o ventrículo direito e ventrículo esquerdo deve estar funcionando na parte íngreme da curva de Starling (onde o aumento de enchimento melhora o débito cardíaco). Isto depende do Estado do volume e da função de ambos os ventrículos.,a capacidade de resposta do fluido varia dependendo da população de doentes e do cenário clínico. As estimativas globais sugerem frequentemente que apenas metade dos doentes em estado crítico respondem aos fluidos. Então, logo de início, muitos pacientes não obterão benefícios de um bólus fluido.

(2) o aumento da potência cardíaca deve traduzir-se num aumento da carga de oxigénio (capacidade de resposta do2)

a”capacidade de resposta fluida” é geralmente definida com base no aumento da potência cardíaca em >15%., A capacidade de resposta dos fluidos é definida dessa forma devido à conveniência, porque a medição de alterações na saída cardíaca é facilmente alcançada na pesquisa clínica. No entanto, o que realmente importa para o corpo não é a saída cardíaca, mas sim a quantidade de oxigênio entregue ao corpo (o DO2):

DO2 = (constante)(hemoglobina)(saturação de oxigênio)

o volume médio de sangue de um adulto é ~5 litros. Um litro de bólus causará hemodiluição, com uma diminuição da concentração de hemoglobina de ~1 / 6 (16%)., Se um bólus fluido provoca um aumento na saída cardíaca de 15% com uma diminuição simultânea na concentração de hemoglobina de 16%, em seguida, em geral, não há alteração no DO2!

Pierrakos et al avaliaram as alterações na potência Cardíaca e DO2 em 71 doentes em estado crítico após um bólus fluido (figura abaixo). Destes doentes, apenas 27 responderam aos fluidos, conforme definido por um aumento do índice cardíaco em

15%. Entre estes 27 doentes, apenas 21 tiveram um aumento no DO2 de

15%.,5 assim, apenas uma fração dos pacientes que são sensíveis aos fluidos verão um aumento significativo no fornecimento de oxigênio do tecido.

(3) a Melhoria do fornecimento de oxigénio tem de provocar um aumento na utilização de oxigênio (VO2 capacidade de resposta)

Aumentar a oferta de oxigênio é necessária, mas não suficiente para causar melhora clínica. Aumentar o fornecimento de oxigênio aos tecidos é benéfico apenas se isso levar a um aumento no consumo de oxigênio dos tecidos (algo que pode ser chamado de “resposta VO2”)., infelizmente, é comum encontrar situações em que aumentar o fornecimento sistêmico de oxigênio não aumenta a utilização de oxigênio nos tecidos. Este enigma frustrante pode ser explicado pelos seguintes fenômenos:

• disfunção mitocondrial diminui a utilização de desoxigenos a nível celular.a disfunção microcirculatória leva à caça, o que faz com que o sangue oxigenado contorne áreas de tecido que são privadas de oxigénio. os tecidos já estão a receber quantidades adequadas de oxigénio e não necessitam de oxigénio adicional.,

falta de resposta VO2 explica parcialmente por que as intervenções, tais como aumentar a hemoglobina para 10 mg / dL ou direccionar um fornecimento de oxigénio supra-normal, não conseguiram melhorar os resultados clínicos. Simplesmente aumentar o fornecimento de oxigênio sistêmico não vai necessariamente ajudar o paciente-e pode realmente causar danos. não parece haver qualquer evidência sobre se a terapêutica com bólus de fluido no ser humano melhora o consumo de oxigénio nos tecidos., Na ausência de qualquer prova, a única coisa que temos é o seguinte fisiológicas equação:

(Melhora no VO2) < (Melhoria DO2)

Os tecidos nunca vai utilizar 100% do oxigênio que lhes sejam entregues. Isto significa que os aumentos no fornecimento de oxigénio (DO2) podem sobreavaliar quaisquer benefícios clínicos reais desses aumentos.

(4) Mesmo que ocorra melhoria na utilização do oxigénio, esta situação é transitória devido à extravasação do fluido.,

A maior limitação para beneficiar de bolus de fluidos é que eles geralmente causam apenas uma melhoria hemodinâmica transitória. Numerosos estudos clínicos e em animais descobriram que qualquer benefício hemodinâmico de um bólus cristalóide desaparecerá em cerca de duas horas.6-13 a ausência de qualquer benefício sustentado de um bólus fluido é explicada pela extravasação rápida do fluido para fora da vasculatura e para os tecidos. Mesmo entre os voluntários saudáveis que se tornaram hipovolêmicos, cerca de 70% de um bólus fluido vai extravasar para os tecidos em apenas 30 minutos!,14

entre os doentes doentes com vascularização devido a disfunção endotelial, a extravasação de fluidos é um problema ainda maior. Por exemplo, entre os doentes sépticos <5% de um bólus perfundido pode permanecer intravascular após uma hora.Muitos doentes em estado crítico terão disfunção endotelial pré-existente (por exemplo, devido a inflamação sistémica). Em outros casos, é possível que o próprio bólus fluido possa contribuir para danos endoteliais (mais sobre este abaixo). Independentemente do mecanismo, o fluido geralmente vai rapidamente redistribuir para os tecidos.,

a Redistribuição de um bolus de fluido pode levar a um ciclo vicioso de repetidas fluido bolusing como mostrado acima. Isto ilustra como a aplicação liberal do conceito de “capacidade de resposta fluida” pode ser perigosa. (1) os bólus de fluido podem danificar o endotélio vascular

a rápida bolusagem do fluido pode danificar o endotélio vascular., Por exemplo, Mathru et al mostraram que um bólus de fluido profiláctico de apenas 750 ml (~9 ml/kg) antes da anestesia espinal para a secção C electiva pode causar a perda do endotélio.Este efeito pode ser parcialmente impulsionado por hipervolemia intravascular transitória, causada por perfusão rápida de fluido.17

(2) sobrecarga de Volume é má (intravascular ou extravascular)& provavelmente pior que hipovolemia.

existe uma consciência crescente dos danos causados pela sobrecarga de volume., Dano de sobrecarga de volume pode ocorrer independentemente de o fluido permanece na vasculatura ou extravasates para os tecidos:

• Intravascular congestionamento aumenta a pressão venosa central, diminuindo a pressão de perfusão dos órgãos vitais (que é igual ao MAPA, menos o CVP). a sobrecarga dos fluidos extravasculares provoca edema tecidular que pode causar falência directa dos órgãos (por exemplo, edema pulmonar, edema da parede intestinal). em geral, o corpo humano evoluiu para lidar com hipovolemia (por exemplo, devido a hemorragia ou fome)., Nossa fisiologia é mal projetada para lidar com a sobrecarga de volume, sugerindo que quando em dúvida pode ser melhor deixar os pacientes um pouco no lado seco. os bolus fluidos foram amplamente adotados na prática médica porque fazem sentido e causam benefício clínico transitório. Como tal, não há muita evidência sobre esta prática.

  apenas um estudo avaliou o efeito da perfusão de cristalóides a taxas diferentes.18 Sankar et al., realizou um RCT de choque séptico pediátrico em que as crianças foram aleatorizadas para receber bólus de fluido de 20 ml/kg rapidamente (mais de 5-10 minutos) ou mais lentamente (mais de 15-20 minutos). Crianças em ambos os grupos receberam volumes quase idênticos de fluido. No entanto, as crianças que receberam fluído mais rapidamente necessitaram de intubação mais frequentemente (tabela abaixo). Infelizmente, o estudo foi interrompido prematuramente, deixando-o estatisticamente frágil. No entanto, sugere que mudanças rápidas de volume podem causar um maior grau de disfunção endotelial e vazamento de fluido do que a perfusão de fluido mais gradual.,

  

  Outros seminal ensaios sugerem também prejudicar a partir de bolus de fluido. ensaio FEAST: este estudo envolveu o uso de bolus fluidos para crianças em África com choque.19 bolus de fluidos aumentou a mortalidade devido ao colapso cardiovascular retardado-o que faz sentido por todas as razões exploradas acima. Curiosamente, os investigadores deste estudo não-cego pensaram que os bolus de fluido eram benéficos porque causaram melhorias no curto prazo.Mais 20 neste julgamento, aqui perto de TheBottomLine., Andrews et al. 2017 performed an RCT of septic shock in Zambia which centered around early administration of fluid boluses.O estudo foi interrompido precocemente devido a danos, com bolus fluidos mais agressivos aumentando a mortalidade. Mais sobre este julgamento aqui perto de TheBottomLine.

• o ensaio clássico: após a ressuscitação inicial da sépsis, os doentes foram randomizados para uma estratégia fluida mais liberal versus mais conservadora.Este foi um ensaio de viabilidade, por isso o objectivo primário foi simplesmente a capacidade de alterar a diferença na administração de fluidos., No entanto, os doentes tratados com uma estratégia conservadora de fluidos (que receberam menos bolus de fluidos) tiveram menos probabilidade de desenvolver agravamento da insuficiência renal. Este é um achado estatisticamente fraco (p=0, 03) em um endpoint secundário, mas ele suporta outros dados sugerindo um sinal de dano do uso de fluido liberal. Mais sobre este julgamento aqui perto de TheBottomLine. onde vamos a partir daqui?tradicionalmente, a abordagem à instabilidade hemodinâmica sempre começou com fluidos e só recorreu a vasopressores se os fluidos falhassem (uma estratégia fluid-first)., Esta estratégia é quase inevitável se vasopressores podem ser administrados apenas através de um cateter venoso central.nos últimos anos, existe um reconhecimento crescente de que a administração periférica de vasopressores pode ser segura. Isto torna logisticamente viável a utilização de vasopressores iniciais, em vez de utilizar apenas fluidos inicialmente. Em comparação com os bólus de fluidos, os vasopressores têm maior velocidade e eficácia na obtenção de uma pressão sanguínea adequada. Subsequentemente, infusões graduais de fluido podem ser consideradas para reparar qualquer hipovolemia verdadeira subjacente.,

  a investigação em curso irá esclarecer isso ao longo do tempo. Por agora, pode ser sensato evitar bolus de fluido quando possível. É claro que há certamente algumas situações em que os pacientes estão em estremias e exigem reanimação de fluidos agressiva.

  

  • bolus de Fluido não necessariamente providereliable informações sobre a hemodinâmica do paciente (especialmente se eles brasileiros são fornecidas casualmente e sem precisa monitorização hemodinâmica).,como mostrado abaixo, a maioria dos fluidbolus não leva a benefícios clínicos sustentados.os riscos da terapêutica fluida em bólus incluem amage à glicocalix endotelial e sobrecarga de volume.os RCTs disponíveis que envolvem o tratamento com bolustato de fluido sugerem que é prejudicial. globalmente, os bólus de fluido podem levar a melhorias transitórias na hemodinâmica, o que reforça a prática de fornecê-los. No entanto, uma avaliação mais detalhada da evidência e fisiologia sugere que a maioria dos bolus fluidos provavelmente levam a danos.,
  • a prática amplamente recomendada de tratamento de qualquer pessoa com potencial infecção e possível “sépsis” com um bolus de 30 cc/kgfluido é provavelmente perigosa e não baseada em evidências.

  

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  Josh é o criador do PulmCrit.org. Ele é um professor associado de Pulmonar e Medicina intensiva da Universidade de Vermont.,

  

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