Monitoring and managing cerebral perfusion pressure (CPP) is a key component of the management of traumatic brain injury (TBI). Ele é facilmente medido, pode ser monitorado continuamente, e a manutenção de CPP suficiente para sustentar o fluxo sanguíneo cerebral adequado (CBF) faz parte das diretrizes de gestão da Fundação para o Trauma cerebral (BTF).,1

embora a CPP tenha sido objeto de pesquisa significativa como um fator que influencia o resultado após o TBI, há pouca evidência de ensaios controlados aleatórios para suportar um alvo específico de CPP.2 abordagens tradicionais têm como alvo valores mais elevados de CPP após evidência de que CPP >70 mm Hg está associado com o resultado melhorado.3 o argumento para esta abordagem é baseado no princípio de que a autoregulação pode ser preservada, mas deslocada para a direita após o TBI, e, portanto, um CPP mais elevado é necessário para manter CBF adequado., O aumento da CPP também reduz a ICP invertendo ou evitando a cascata vasodilatadora, que acompanha uma CPP no limite inferior da auto-regulação.3 Apesar destas vantagens teóricas, muitos estudos demonstraram que o CPP mais elevado não está necessariamente associado a um resultado mais favorável,2,4 e que as intervenções para aumentar o MAPE e o CPP, tais como a administração de grandes volumes de fluidos e inotrópicos/vasopressores, não estão isentas de risco.,5,6 as atuais diretrizes de consenso da BFT recomendam que a CPP seja mantida entre 50 e 70 mm Hg, com evidência de resultados adversos Se for menor ou maior.1 é cada vez mais aceite que os valores de CPP após o TBI são melhor ajustados individualmente,em vez de serem geridos por um limiar único Genérico 7, com valores-alvo identificados pela monitorização do cérebro multimodal, incluindo a medição do estado autoregulatório, tensão do oxigénio do tecido cerebral e metabolismo cerebral.,8 Os índices de reserva auto-reguladora cerebral, incluindo a reactividade da pressão cerebrovascular, podem ser utilizados para identificar CPP “ideal”, quando a capacidade autoregulatória é máxima.9

seja qual for a abordagem escolhida para a gestão da CPP, a medição precisa da CPP é um pré-requisito. Escusado será dizer que a monitorização fisiológica na criticamente doentes, deve ser realizada de forma precisa e consistente, mas a medição do MAPA, no contexto do cálculo do CPP, tem recebido pouca atenção., Embora as diretrizes internacionais recomendem valores-alvo para CPP, a medição da pressão arterial, que influencia diretamente os valores calculados CPP, não é descrita.1,10

a pressão de condução para o fluxo sanguíneo na maioria dos órgãos é a diferença entre as pressões arterial e venosa. CPP é a pressão que conduz o sangue através da cama cerebrovascular, e portanto a diferença entre a pressão de entrada (arterial cerebral) e a pressão de saída., Como o cérebro está contido dentro de um compartimento rígido, e o sistema venoso cerebral é compressível e quando colapsado age como uma resistência Starling, sua pressão de saída é a que de pressões venosas intracraniais ou cerebrais é maior.11 a pressão de saída no leito venoso cerebral (isto é, nas veias corticais ou de ponte) é difícil de medir, mas aproxima-se do PCI. Por estas razões, a CPP é determinada na prática clínica como a diferença entre o mapa e a média ICP.,2

em cuidados intensivos gerais, o mapa é mais comumente medido no nível do átrio direito (RA) usando a linha média-axilar no nível do quarto espaço intercostal, como ponto de referência zero para o transdutor arterial. Isso fornece a determinação mais válida da pressão arterial e é equivalente à pressão medida por técnicas padrão de esfigmomanômetro.12 No entanto, a definição de CPP, descrita pela primeira vez por Niels Lassen em 1959, é baseada na “pressão arterial medida no nível da cabeça” (i.e., o nível do mesencéfalo usando o tragus da orelha como ponto de referência externo).Isto é de importância crítica, uma vez que a maioria dos doentes com TBI são tratados com elevação da cabeça, e o nível do transdutor da pressão arterial irá afectar o mapa medido e, portanto, CPP.12 na posição supina, com a cabeça em posição neutra, o tragus tem aproximadamente a mesma elevação que o ar e, ao calcular CPP em um paciente supino, é razoável assumir que o mapa ao nível do coração e do cérebro é idêntico., No entanto, quando a cabeça é elevada acima do coração efeitos hidrostáticos significa que a pressão arterial cerebral, será reduzida por uma magnitude dependente do ângulo de Elevação e distância entre RA e pontos de referência do cérebro. Para calcular o CPP com precisão em tais circunstâncias, os pontos de medição tanto para o mapa quanto para o ICP devem ser os mesmos (ou seja, ao nível do cérebro).7

as implicações da utilização da AR em vez do cérebro para o nível de calibração do mapa durante a medição da CPP são substanciais., Num doente com 30 graus de elevação da cabeça e 30 cm de distância entre o coração e a cabeça, a diferença entre o mapa medido e os níveis de CPP será de até 11 mm Hg, dependendo de onde o transdutor de pressão arterial é calibrado.As discrepâncias entre as medições da CPP obtidas utilizando diferentes níveis de medição da pressão arterial são exacerbadas com diferentes ângulos de elevação da cabeça e em doentes de altura., Por exemplo, em pacientes em que a cabeça da cama é elevada a 50 graus, a medição da pressão arterial ABP ao nível do coração resulta em uma CPP calculada que é até 18 mm Hg mais alta em comparação com quando a pressão arterial é medida no tragus do ouvido.15,16 como resultado, uma leitura CPP de 60 mm Hg obtida com ABP medido ao nível do coração pode realmente representar um CPP ‘verdadeiro’ de <45 mm Hg., Este valor é inferior ao mínimo recomendado pelo BTF, podendo potencialmente resultar num risco significativo de hipoperfusão e isquemia cerebral, apesar do valor indicado de CPP que é “normal”.7

desde os primeiros dias de neuroanestesia, a pressão arterial tem sido medida rotineiramente ao nível do cérebro durante os procedimentos realizados na posição sentada, e “re-zeroed” durante as alterações na posição.,É então um pouco surpreendente que esta prática não se tenha traduzido na unidade de cuidados neurointensivos, onde a prática clínica no que diz respeito à medição da pressão arterial durante o cálculo da CPP varia tão amplamente.14,18,19 há Quase 20 anos, Nates e colleagues19 destacou que, embora a TBI pacientes foram rotineiramente administrados no 30° head-up posição, em mais de 95% da Austrália e da Nova Zelândia de cuidados intensivos, unidades pesquisadas, o transdutor de pressão arterial foi calibrado no nível do tragus em apenas 10%., Um inquérito Europeu sobre as práticas clínicas revelou que 62% dos centros que responderam calibraram o transdutor de pressão arterial ao nível do coração em doentes com TBI, e 36% ao nível da cabeça.14 uma unidade tinha uma rotina diferente, dependendo da PCI medida; a calibração inicial foi realizada ao nível do coração, mas mudou para calibração ao nível da cabeça se a PCI subiu acima de 20 mm Hg. A recent clinical practice survey of members of the Neurocritical Care Society (241 responses, 14.,3% da taxa de resposta) apurou que, entre todos os respondentes, 59% (142 de 241) mediram CPP com referência à AR e 41% (99 de 241) com referência à tragus.18 no entanto, o MAP foi medido ao nível da AR em 74% e ao nível da tragus em 16% de 31 das 34 subespécies do Conselho Unido para as subespécies neurológicas acreditadas nos EUA.,18 alguns entrevistados da mesma instituição deram respostas conflitantes, e os autores especularam que isso levanta preocupação sobre se os médicos que tomam decisões baseadas no CPP entendem como o CPP está sendo medido em seus pacientes, e também apreciam as implicações de fazer isso incorretamente.reflectindo a variação na prática clínica, as orientações actuais para a gestão da CPP após o TBI baseiam-se também em provas de estudos que utilizaram diferentes pontos de referência para a medição da pressão arterial., Uma revisão narrativa recente foi incapaz de determinar como o mapa foi medido no cálculo do CPP em 50% dos 32 estudos amplamente citados de gestão guiada pelo CPP.18 nos 16 estudos em que se pôde determinar o método de medição da pressão arterial, o mapa foi referenciado à AR em 62%, aumentando a possibilidade de subestimação da CPP verdadeira nestes estudos. Note-se que o ABP foi medido ao nível da AR em dois estudos que descrevem resultados piores quando a CPP é inferior a 60 mm Hg.,20,21 como a elevação da cabeça de 30-50° é comum após o TBI, diferenças não mensuradas mas possivelmente clinicamente significativas na CPP (até 18 mm Hg) relacionadas com o método de medição do mapa podem em parte explicar a falha de ensaios controlados aleatórios para demonstrar o benefício da terapia guiada pelo CPP.22 há, portanto, uma necessidade urgente de padronizar as práticas de medição de CPP.a Neuroanestesia Society of Great Britain and Ireland (NASGBI) e a Society of British Neurological Surgeons (SBNS) emitiram recentemente uma declaração de posição conjunta sobre o cálculo da CPP na gestão da TBI., Eles recomendam que o mapa usado para calcular CPP deve ser a pressão arterial cerebral média estimada para existir ao nível da fossa craniana média, que pode ser aproximada por “posicionamento (zeroing) do transdutor arterial ao nível da tragus da orelha”.Recomenda-se também que o transdutor arterial seja re-posicionado, para permanecer ao nível do tragus, após alterações na elevação da cabeça., O posicionamento (zeroing) dos transdutores arteriais ao nível do coração durante a gestão do TBI baseado no CPP é desencorajado, e os centros que desejam continuar esta prática são instados a incluir orientações explícitas nos seus protocolos de gestão sobre como esta abordagem pode afetar o CPP medido e os riscos consequentes de sua subestimação.

A declaração de posição NASGBI e SBNS é bem-vinda como a primeira tentativa de organismos profissionais para padronizar a medição CPP. As unidades de neurociência do Reino Unido devem incorporar as suas recomendações sem demora., Espera-se também que a sua publicação conduza ao desenvolvimento e adoção de padronização internacional dos métodos de medição CPP, não apenas na prática clínica, mas também em ensaios clínicos.

Declaration of interest

M. S. is Past President of the Neuroanasthesia Society of Great Britain and Ireland.

financiamento

M. S. é parte financiada pelo UCLH National Institute for Health Research Biomedical Research Centre.