G & H poderia descrever a fisiopatologia da hepatite alcoólica?

TM a fisiopatologia da hepatite alcoólica não é bem compreendida. No entanto, existem várias anormalidades que podem contribuir para a lesão hepática. O primeiro é a produção de estresse oxidativo como um subproduto do metabolismo do etanol. A segunda é a “fuga” de endotoxina através da parede intestinal e para a circulação portal. A endotoxina liga-se aos receptores das células Kupffer e activa uma resposta inflamatória., A resposta inflamatória no fígado leva à disfunção hepatocitária e morte. Entre as citoquinas inflamatórias mais importantes está o factor de necrose tumoral (TNF)-alfa, cujos níveis elevados estão correlacionados com a gravidade da doença hepática. Estudos recentes sugeriram que a apoptose hepatocitária está correlacionada com a gravidade clínica e histológica da hepatite alcoólica.do ponto de vista clínico, sabemos que se deve beber mais de 60-80 g de etanol por dia (equivalente a 5-8 bebidas de álcool ) diariamente durante décadas, a fim de estar em risco de desenvolver hepatite alcoólica ou cirrose alcoólica., Para as mulheres, a taxa de consumo de álcool necessária pode ser um pouco inferior à dos homens. No entanto, apenas cerca de 25% das pessoas que bebem esta quantidade de álcool alguma vez desenvolvem uma doença hepática significativa. Não é claro o que diferencia os doentes que desenvolvem doença hepática daqueles que não desenvolvem doença hepática alcoólica ou cirrose. Também não se sabe por que razão a hepatite alcoólica requer períodos de exposição tão longos para se desenvolver ou que mecanismo preciso desencadeia o aparecimento num determinado momento.,

G&H quais os sintomas e atributos que apresentam os doentes com hepatite alcoólica?a característica distintiva da hepatite alcoólica é icterícia (elevação da bilirrubina total e directa). A hepatite alcoólica grave é marcada por níveis de bilirrubina superiores a 10-15 mg/dL. Os níveis de aspartato aminotransferase (AST) estão geralmente entre 100 e 200 U / L e são quase sempre inferiores a 400 U / L. A alanina aminotransferase (ALT) é geralmente de aproximadamente 25-50% do valor da AST, algures no intervalo de 50-150 U / L., Outros resultados típicos incluem febre, leucocitose (leucócitos

10.000/µL), ascite e hepatomegalia sensível.

nos Estados Unidos, a maioria dos médicos não realizam biópsia hepática, ou, pelo menos, biópsia hepática não é considerado um requisito para fazer um diagnóstico positivo. Um estudo sugeriu que os doentes com contagens de neutrófilos superiores a 5,500/µL provavelmente têm hepatite alcoólica e não necessitam de uma biópsia confirmada. Na Europa, é bastante comum realizar uma biópsia hepática transjugular para fazer o diagnóstico de hepatite alcoólica., A fibrose está presente na biópsia hepática em todos os doentes com hepatite alcoólica. Aproximadamente 50% dos pacientes com hepatite alcoólica também terão cirrose no momento do diagnóstico.na minha própria prática, sinto-me confortável em fazer o diagnóstico de hepatite alcoólica com base numa longa história de consumo de álcool, bilirrubina elevada acima de 10 mg/dL, valores de AST e ALT característicos, e nenhuma evidência de outras doenças hepáticas (por exemplo, hepatite B, toxicidade medicamentosa, doença hepática auto-imune)., No entanto, deve notar-se que cerca de 20-50% das pessoas com hepatite alcoólica também têm infecção crónica pelo vírus da hepatite C. Na prática, geralmente não é difícil diferenciar hepatite alcoólica grave da hepatite C aguda.a função discriminante de Maddrey (DF) é o teste padrão para determinar a gravidade da lesão hepática. O DF é calculado como bilirrubina total em mg/dL adicionada a 4, 6 vezes o prolongamento da protrombina em segundos (ou seja, + 4, 6 × )., Quando o DF é maior que 32, o consenso geral é que o paciente tem hepatite alcoólica grave e é um candidato para o tratamento. Mais recentemente, os médicos começaram a utilizar o modelo para a Pontuação da doença hepática em fase terminal (MELD) para avaliar a hepatite alcoólica. Uma pontuação de fusão superior a 20-21 na admissão é algo análogo a um DF superior a 32.

G & H pode descrever o tratamento típico em doentes com hepatite alcoólica?

TM o algoritmo básico de tratamento para estes doentes é o seguinte., Em primeiro lugar, o diagnóstico de hepatite alcoólica deve ser feito com base na história, exame físico, e testes de sangue. Então, a gravidade da hepatite alcoólica deve ser medida usando a função discriminante de Maddrey ou possivelmente a pontuação de fusão. Adicionalmente, os doentes devem ser avaliados relativamente a encefalopatia hepática espontânea (confusão ou asterixis). Se os doentes tiverem uma função discriminatória superior a 32 ou encefalopatia hepática espontânea, são considerados como tendo hepatite alcoólica grave e são candidatos ao tratamento., Se um paciente tem uma função discriminatória inferior a 32, a maioria dos hepatologistas não recomendaria o tratamento pois é provável que o paciente recupere espontaneamente sem tratamento.

aproximadamente 10 anos atrás, o American College of Gastroenterology (ACG) publicou diretrizes sobre o tratamento da hepatite alcoólica, que recomendava a administração de 40 mg de prednisolona oral por dia durante 1 mês em doentes com função discriminatória superior a 32 ou com encefalopatia hepática espontânea., Essas diretrizes foram baseadas em múltiplos ensaios clínicos randomizados e meta-análise desses ensaios, e não foram alteradas pelo ACG. As contra-indicações do tratamento com prednisolona incluem a presença de infecção.

em 2000, um artigo foi publicado mostrando que a pentoxifilina, numa dose de 400 mg três vezes por dia durante 1 mês, melhorou a sobrevivência quando comparada com o tratamento com placebo. Como resultado, um número considerável de clínicos estão agora a utilizar pentoxifilina como tratamento primário em doentes com hepatite alcoólica grave., Em particular, a pentoxifilina é uma alternativa razoável para doentes com contra-indicação aos corticosteróides (por exemplo, doentes com hepatite B crónica ou outras infecções activas). O agente anti-TNF-alfa infliximab também foi testado, mas foi associado a infecções aumentadas e aumento da mortalidade. A investigação futura com infliximab ou outros agentes anti-TNF pode fornecer dados que sustentem a sua utilização no tratamento da hepatite alcoólica, mas, por enquanto, não devem ser considerados excepto em situações de investigação.,todos os doentes com hepatite alcoólica grave estão subnutridos e o fornecimento de uma alimentação adequada é essencial. A suplementação nutricional foi utilizada como tratamento primário para a hepatite alcoólica e, em alguns estudos, verificou-se que proporciona uma sobrevivência igual se não melhor quando comparada com o tratamento com corticosteróides. Actualmente, o suporte nutricional por si só não é considerado pela maioria dos hepatologistas como tratamento de primeira linha. No entanto, muitos destes pacientes são Anoréxicos e não querem comer. Nestes casos, pode ser necessário um tubo de alimentação nasogástrico para assegurar um alimento adequado., Historicamente, tem havido uma preocupação com a encefalopatia hepática associada às proteínas alimentares. No entanto, a maioria dos hepatologistas que actualmente lidam com esta situação sentem que é mais importante que os doentes sejam alimentados adequadamente e monitorizados para sinais de encefalopatia.a abstinência do álcool é um requisito para a sobrevivência a longo prazo. Estes doentes devem ser encaminhados para uma clínica de tratamento do álcool ou para um programa de cessação do consumo de álcool., Todos estes pacientes têm problemas graves de álcool, e embora a maioria dos gastroenterologistas não são treinados para tratar o alcoolismo, a consulta é certamente parte dos cuidados de longo prazo.a interrupção do consumo de álcool por si só irá inverter o curso e os efeitos da hepatite alcoólica?os resultados a longo prazo da hepatite alcoólica variam consideravelmente. Com hepatite alcoólica grave, a taxa de mortalidade aos 6 meses, mesmo com tratamento com corticosteróides, é de aproximadamente 40%., Embora muitos doentes continuem a ter ascite e evidência de doença hepática significativa (albumina baixa, Tempo de protrombina prolongado), alguns doentes mostram uma melhoria dramática. Aos 2 anos, alguns pacientes parecem normais, sem ascite e, essencialmente, hemograma normal. No entanto, a biópsia hepática pode ainda apresentar cirrose. Tais pacientes podem funcionar bem e muitas vezes viver por muitos anos. No entanto, se estes pacientes continuarem a beber, sua doença hepática vai progredir e eles vão voltar para o hospital com cirrose ou ascite., Finalmente, um problema incomum, mas reconhecido, em sobreviventes de longo prazo com cirrose é o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. Assim, estes doentes devem ser monitorizados regularmente por ecografia para detecção de massas no fígado.

G&h quais são as preocupações em torno da candidatura a transplante hepático entre os doentes com hepatite alcoólica grave?as preocupações com a transplantação hepática no contexto da hepatite alcoólica são duplas., Em primeiro lugar, os pacientes estão gravemente doentes e o seu prognóstico imediatamente após o transplante, embora não completamente conhecido, é considerado pobre. Uma vez que o prognóstico do transplante de fígado na hepatite alcoólica aguda não é claro, um grupo de investigadores em França está a iniciar um pequeno ensaio clínico para avaliar prospectivamente o transplante precoce de doentes com hepatite alcoólica seleccionada. No entanto, como atualmente praticado nos Estados Unidos, o transplante raramente é usado como um tratamento para hepatite alcoólica aguda.,em segundo lugar, no que se refere aos resultados a longo prazo dos doentes transplantados, existe preocupação quanto ao regresso ao abuso do álcool. Os dados relativos à reincidência em pacientes transplantados mostram um retorno ao uso de álcool pesado em aproximadamente 10-15%. Portanto, a maioria dos centros de transplante aplicam uma política onde os pacientes alcoólicos precisam ser abstinentes por pelo menos 6 meses antes da consideração para a candidatura. Isto aplica-se também ao abuso de substâncias em doentes transplantados com hepatite viral.,

G&H existe alguma nova investigação nesta área que possa alterar a forma como os doentes com hepatite alcoólica são tratados?o Dr. Mathurin e os seus colegas de Lille, França, analisaram recentemente dados de mais de 500 doentes com hepatite alcoólica tratados com corticosteróides nos últimos 15 anos., Seus dados, o que foi aceito para publicação em Hepatologia, mostra que a medição de 5 variáveis no momento do diagnóstico (idade, albumina, creatinina, bilirrubina, tempo de protrombina) e 1 variável medida após 1 semana de tratamento com corticosteróides (alteração no nível de bilirrubina) é melhor do que o DF, FUSÃO ou alteração do nível de bilirrubina sozinho na previsão de que os pacientes respondem a corticosteróides e quais os pacientes são susceptíveis de responder. Acredito que este modelo, chamado de modelo Lille, vai mudar a forma como o tratamento com corticosteróides é usado na hepatite alcoólica., De acordo com estes investigadores, até 40% dos doentes com hepatite alcoólica são resistentes ao tratamento com corticosteróides. Uma área para pesquisas futuras é o desenvolvimento de um tratamento eficaz para esses pacientes.