discussão

Placenta acreta ocorre em aproximadamente 1 em 2500 gravidezes. Destes, aproximadamente 75% a 80% são placenta acreta vera, cerca de 17% são placenta incerta, e os restantes 5% são placenta percreta. Embora a incidência global de placenta percreta seja extremamente baixa, o aparecimento desta doença rara parece estar a aumentar devido ao desempenho de mais entregas cesariana nos últimos anos.Cerca de 75% dos casos de placenta percreta estão associados à placenta prévia.,3

a maioria dos casos de percreta placenta que envolvem a bexiga são reconhecidos apenas no momento do parto. A hematúria bruta, surpreendentemente, é rara mesmo quando a bexiga é invadida e ocorre em apenas cerca de 25% desses casos.Ao contrário da hemorragia do terceiro trimestre sem dor comum com placenta prévia, o sangramento vaginal da placenta percreta é mais provável de ser doloroso devido à invasão do tecido placentário hemorrágico na parede uterina. Algumas doentes com placenta percreta descreveram mesmo uma história de dor abdominal inferior contínua e aborrecida durante a gravidez.,3 Quando uma mulher multiparous com uma história de um parto anterior cesariana é encontrado para ter uma placenta prévia, especialmente com hematúria coexistente, a possibilidade de invasão da bexiga por uma placenta aderente deve ser considerada. A hematúria microscópica ou grave deve levar a uma avaliação adicional no contexto de outros sinais e sintomas clínicos que resultem em suspeita de placenta percreta.a avaliação para identificar se a placenta percreta pode estar presente inclui ultra-sons, imagiologia por ressonância magnética (IRM) e cistoscopia., A ultrassonografia de tons de cinzento, quando realizada no primeiro trimestre, irá revelar um saco uterino de baixa altitude com um miométrio fino. Os achados sonográficos durante o segundo e terceiro trimestre incluem lacunas placentárias (Lagos vasculares de várias formas e tamanhos observados dentro do parênquima placentário),6 uma fronteira irregular entre a bexiga e o miométrio, um miométrio fino, e perda de espaço claro (perda da camada decidual da placenta). A ultrassonografia Doppler frequentemente revela um fluxo sanguíneo turbulento que se estende da placenta aos tecidos circundantes., A ressonância magnética pode revelar Não visualização da camada interna da interface placenta-miométrio em imagens turbo spin-echo de meia Fourier de tiro único.7 a cistoscopia pode frequentemente mostrar anomalias posteriores da parede da bexiga. Deve evitar-se a biópsia e/ou a fulguração destas anomalias, uma vez que isto pode precipitar uma hemorragia maciça.No contexto de um diagnóstico pré-operatório de placenta acreta, deve evitar-se a remoção manual da placenta. Nenhuma intervenção deve ser entretida até que o parto do bebê tenha ocorrido., Uma vez que o parto ocorreu, a presença de sangramento uterino imparável da parte retida da placenta pode forçar o obstetra a realizar uma histerectomia. A embolização intra-operatória interna da artéria ilíaca após canulação pré-operatória ou ligação bilateral profilática pode ser realizada para evitar perda excessiva de sangue no momento da histerectomia.,4 em pacientes com hemorragia intra-operatória massiva da placenta percreta, isolamento e oclusão temporária da aorta infra-renal pode ajudar a diminuir a hemorragia e permitir que a equipe cirúrgica para avaliar e gerenciar a situação de forma mais eficaz.3 um pacote de pressão transvaginal foi usado para parar a hemorragia quando a coagulopatia surge e hemostase torna-se difícil de alcançar.,No entanto, se a hemorragia uterina do percreta placenta retido for controlada após o parto, deve considerar-se a utilização de metotrexato em vez de qualquer outra intervenção cirúrgica. Semelhante à sua utilização no tratamento da gravidez ectópica, o metotrexato oral destruirá todos os produtos viáveis da concepção pela sua inibição da dihidrofolato redutase. No entanto, o tratamento conservador com metotrexato deve ser realizado com precaução e devem ser esperadas complicações tais como hemorragia retardada e histerectomia retardada.,9

Na presença de parede da bexiga invasão e na fixação incontrolável hemorragia uterina após o parto, todos os esforços devem ser feitos para preservar a bexiga, como isso tem sido demonstrado ser uma possibilidade razoável, desde que a integridade dos ureteres é estabelecida durante e após a operação. A cirurgia reconstrutiva, se necessário, pode ser adiada até que o paciente esteja hemodinamicamente estabilizado.,10 Embora a remoção do posterior da bexiga e distal ureteres tem sido defendida se a invasão for encontrado, no momento da entrega, a ressecção da bexiga com base distal ureteres pode ser realizada, mas traz o risco de coagulopatia, transfusão de reação, sepse, adultos com síndrome do desconforto respiratório, multiorgan falha, e fístula vesicovaginal devido ao agressivo transfusão de sangue e cirurgia extensa.,3,11,12 independentemente da decisão de remover a bexiga, a cistotomia anterior da parede da bexiga é particularmente útil para definir planos de dissecação e determinar se a ressecção posterior da parede da bexiga é necessária.3