hematúria bruta no final da vida constitui uma complicação altamente angustiante para doentes e famílias. Para proporcionar os melhores cuidados de suporte nestes casos, os médicos devem combinar habilidades em gestão médica e de enfermagem, comunicação e clarificação dos objetivos do paciente, e alívio da carga dos sintomas., Quando a hematúria progride para uma hemorragia massiva no trato genitourinário, as consequências podem ser catastróficas, muitas vezes alterando radicalmente a trajetória terminal para pacientes e exigindo intervenções intensivas destinadas a promover o conforto. Aqui, apresentamos um caso de hematúria bruta em um paciente adulto como um trampolim para broaching desafios de tomada de decisão e estratégias de gestão relevantes para o provedor de cuidados paliativos e cuidados paliativos (HPM). Neste artigo, hematúria microscópica, questões pediátricas específicas, e Cuidados urologicos modificadores da doença não serão abordados.,

CASE (Part I): Mr.J. R. tinha 72 anos de idade com cancro da próstata metastático admitido de casa para uma unidade de cuidados hospitalares independente para controlar a dor cancerosa e o delírio hiperactivo. Após 2 dias, a sua dor parecia controlada com opiáceos subcutâneos e corticosteróides. Um simples trabalho de seu delírio (incluindo revisão de medicação e exame de urina, mas sem imagem) não produziu uma etiologia, mas sua agitação melhorou significativamente com um bom controle de dor. Foram feitos planos para dar alta ao paciente para casa novamente com apoio dos cuidados paliativos., Na noite anterior à alta, ele experimentou a saída de urina com formigueiro vermelho. O médico do Hospício de plantão pediu que um cateter interior de Foley fosse colocado; a enfermeira do hospício foi capaz de colocar um cateter coudé que a enfermeira escolheu usar à luz de possível obstrução urinária em um paciente idoso de próstata metastático.

hematúria bruta é suspeita pela primeira vez com a presença de urina vermelha ou com formigueiro castanho., Tão pouco como 1 ml de sangue pode produzir uma visível mudança de cor em 1L de urina 1; a profundidade de cor não se correlaciona com a quantidade de perda de sangue, embora a cor pode dar dicas úteis sobre briskness de sangramento e se o coágulo é velho ou novo. Alguns processos, como medicamentos, certos alimentos ingeridos e algumas condições médicas benignas, promovem uma cor da urina avermelhada sem a presença real de glóbulos vermelhos., Exame de urina e microscopia de um espécime pode ajudar a diagnosticar hematúria bruta e começar a distinguir possíveis etiologias ; este teste barato, facilmente disponível em ambientes hospitalares e clínicos, também pode ser encomendado para pacientes em casa e internados em ambientes hospitalares. Na maioria dos casos, no entanto, a presença de sangue frank ou coágulos na urina evita a necessidade de tais testes. Quando a nova hematúria apresenta febre, delírio ou nova dor (sintomas já comuns em pacientes com doenças avançadas), uma cultura de urina pode ajudar a descartar uma etiologia infecciosa., Os doentes anticoagulados ainda necessitam de um exame adequado, uma vez que a hematúria irá descobrir uma lesão identificável em até 25% dos doentes 2.uma vez estabelecido o diagnóstico da hematúria bruta, a avaliação inicial Visa delinear a origem anatômica da hematúria ao longo do trato genitourinário (GU). Embora o diagnóstico diferencial pode ser longo, no cenário de doença avançada, muitas vezes uma história cuidadosa e exame físico focalizado pode descobrir fontes prováveis., Hematúria transitória pode ser mais provável devido a infecção, nefrolitíase ou trauma; hematúria persistente sugere doença glomerular e, especialmente em indivíduos mais velhos, neoplasia ou hipertrofia prostática benigna.

Na maioria das circunstâncias clínicas, progressiva ou recorrente bruto hematúria necessita de comandos urológicas consulta e posterior avaliação com os estudos de imagem – as opções incluem a cistoscopia, intravenosa ou retrógrado, pyelography, ultra-sonografia, ressonância magnética e/ou urography e convencional ou tomografia computadorizada de múltiplos detectores (CT) de imagem. Atualmente, não existem diretrizes baseadas em evidências sobre as melhores modalidades de imagem., No entanto, para uma avaliação completa de todo o GU trato, muitos especialistas recomendam uma combinação de cistoscopia (para melhor visualização da uretra, próstata, bexiga e ureteral orifícios) e CT urography (para ureteres e rins) 3, 4. Tanto os clínicos urológicos como os clínicos HPM devem notar que a instilação intrauretral do gel de lidocaína parece melhorar o controlo moderado a grave da dor em doentes submetidos a cistoscopia flexível, mas o atraso antes da inserção no âmbito não melhora o conforto 5, 6., Para o paciente com doença avançada, a consideração de imagiologia mais extensa ou Trabalho invasivo deve ser equilibrada de perto com os objetivos do paciente de cuidados, carga de sintomas, e prognóstico geral.

concomitante com o trabalho inicial, os médicos devem avaliar imediatamente a gravidade da hemorragia e facilitar a patência do fluxo urinário; a obstrução uretral continua a ser a principal emergência potencial na hematúria bruta. Na maioria dos casos, a aspirina, os fármacos anti-inflamatórios não esteróides, as terapêuticas anticoagulantes e antiplaquetárias devem ser mantidos, pelo menos temporariamente, enquanto o doente está estabilizado., Monitoramento para instabilidade hemodinâmica, com intravenosa de fluidos de infusão ou transfusões de glóbulos vermelhos, tal como indicado, pode ser necessária; no entanto, para muitos pacientes com doença avançada, tais intervenções podem ser inadequada, tendo em vista esclareceu metas de atendimento, ou, simplesmente, não pode ser administrado em um determinado ambiente de cuidados (por exemplo, casa, cuidados a longo prazo, em regime de internamento de cuidados paliativos).

caso (Parte II): na unidade hospitalares de internamento, pequenos coágulos apareceram na urina, mas de outra forma, um exame físico não foi notável., Após várias horas, a repetição da irrigação por cateter intermitente originou coágulos sanguíneos grosseiros que obstruem o fluxo urinário. Gradualmente, o paciente ficou mais agitado e necessitou de doses adicionais de medicação para a dor, o que em parte aliviou sua angústia. A enfermeira continuou a irrigação manual através do cateter Foley durante a próxima hora.

para doentes com uretras patenteadas, pode evitar-se a cateterização de Foley e monitorizar-se o fluxo urinário. 4 Quando a hematúria bruta leva à formação e retenção de coágulos, o controle do fluxo urinário pode tornar-se desafiador na melhor das hipóteses., Os médicos devem iniciar a irrigação manual com o maior cateter Foley tolerável ao paciente (geralmente 22-24 Francês). Atualmente, não existem diretrizes baseadas em evidências sobre as estratégias de irrigação da bexiga e os enfermeiros terão que consultar com sua agência ou instituição individual para procedimentos operacionais padrão no CBI. Alguns especialistas recomendam uma irrigação salina normal contínua da bexiga por gravidade para obter urina clara ou cor-de-rosa 7., Devido à variabilidade interindividual no tamanho da bexiga e anatomia, pressão intra-abdominal e posição, o CBI pode ser administrado de forma mais segura e otimizada a uma taxa que estabelece claramente a urina rosa-clara em vez de a uma taxa horária definida, a enfermeira deve monitorar a cor da urina, presença de coágulos, patência, ausência de vazamento em torno do cateter, e função intestinal (como a obstipação pode piorar a dor) para avaliar a eficácia da irrigação. 7

é especialmente importante registar a verdadeira produção de urina documentando a quantidade total de produção (urina mais irrigante) menos irrigante injectado., 7 o início do CBI não garante contra a nova formação de coágulos, pelo que os enfermeiros devem continuar a monitorar de hora em hora e observar a necessidade de irrigação manual intermitente, apenas prolongando este intervalo quando o paciente parece estar livre de coágulos. As condições de notificação pertinentes no final da Vida incluem dor ou espasmos na bexiga não resolvidos ou aumentados, distensão da bexiga, cateteres desalojados ou obstruídos. 7 Se a formação de coágulos parece ser mínima e intermitente, pode ser admissível um ensaio de observação para a anulação espontânea., Se o voiding espontâneo se revelar desafiador ou não confiável, um cateter Foley padrão de um único lúmen, ou um cateter de ponta Coudé quando se prevê hipertrofia prostática, é razoável.

em cuidados paliativos e hospitalares, onde a implementação de medidas invasivas é sempre equilibrada com o objetivo de maximizar o conforto, mesmo a colocação de rotina de um cateter residente merece reflexão sobre como minimizar a angústia adicional para o paciente. No cenário das urgências, os doentes relataram que o cateterismo na bexiga era um dos procedimentos de rotina mais dolorosos., No contexto da unidade de cuidados pós-anestesia, o sexo masculino e o diâmetro do cateter superior a 18Fr eram indicadores independentes de desconforto na bexiga moderado ou grave relacionado com o cateter (CRBD). No ambiente das urgências, as mulheres com dor pré-existente experimentaram um desconforto significativamente maior durante o cateterismo uretral. Muitos doentes com doenças avançadas apresentam frequentemente anomalias anatómicas no tracto GU a partir dos seus processos patológicos subjacentes ou do tratamento, particularmente intervenções cirúrgicas ou de radiação., Embora os estudos de apoio sejam escassos, a injecção intrauretral de gel de lidocaína a 2% antes da inserção do cateter representa uma medida de baixo custo e baixo risco que pode aliviar o desconforto relacionado com o procedimento. 11 enquanto o alívio da dor visceral profunda de retenção urinária é sempre desejável, os cateteres internos podem ser sintomaticamente difíceis de tolerar. Alguns especialistas recomendam um julgamento de beladona e supositórios de ópio, administrados rectamente três a quatro vezes por dia, conforme necessário., Embora estudado apenas em pequenas populações cirúrgicas até agora, o desconforto visceral dos cateteres internos em monoterapia pode ser significativamente aliviado com oxibutinina ou tolterodina, mas provavelmente não com fenazopiridina. 12, 13

com formação e retenção de coágulos maiores ou mais frequentes, a irrigação da bexiga torna – se indicada e a inserção de um cateter Foley de duas ou três vias é prudente. Inicialmente, a irrigação manual agressiva com solução salina normal deve ser utilizada para a ruptura e remoção do coágulo., Se a cor da urina clarear rapidamente, isto pode ser seguido pela observação na esperança de que a hematúria foi auto-limitada. Se as medidas conservadoras falharem, deve iniciar-se a irrigação intermitente ou contínua da bexiga (CBI) com solução salina normal para evitar a formação adicional de coágulos. 4

uma série de terapias adjuntivas têm sido empregadas na esperança de um melhor controle de hemorragia e pode ser implementado como indicado pela anatomia da fonte de sangramento, localização dos cuidados, e os objetivos terapêuticos do paciente., Se a próstata estiver implicada, um ensaio de um balão de foley de 30 ml com tracção suave pode facilitar o tamponamento; adicionalmente, a administração de inibidores da Alfa-5-redutase pode diminuir a hemorragia. 14 para as fontes de hemorragia da bexiga, o ácido aminocaproico, um inibidor das enzimas fibrinolíticas, pode ser administrado por via oral ou intravenosa, ou pode ser administrado por via intravesica durante o CBI, promovendo a resolução da hematúria em mais de 90% dos casos, se administrado durante 24 horas. No entanto, os efeitos secundários podem incluir acontecimentos tromboembólicos quando administrados por via sistémica ou coágulos intra-intestinais grandes quando administrados durante o CBI., Outros agentes que podem ser perfundidos durante a CBI incluem alúmen, nitrato de Prata e formalina, cada um dos quais requer experiência do operador devido a potenciais complicações. Finalmente, o oxigênio hiperbárico administrado por perfusão intravesicamente controla com sucesso a cistite hemorrágica em 70-80% dos casos, provavelmente promovendo oxigenação da mucosa da bexiga e vasoconstrição local; no entanto, isso geralmente requer pelo menos 30 tratamentos., Embora apenas investigado em pequenos estudos, a embolização seletiva das artérias ilíacas internas (para hemorragia da bexiga) ou do leito da próstata (para hemorragia da próstata) pode apresentar uma opção de risco relativamente baixo para controlo em doentes paliativos. 17, 18 Quando a hematúria se origina no trato GU superior, arteriografia e embolização podem ser necessárias para parar a hemorragia. A gestão da obstrução da saída ureteral pode requerer colocação percutânea de tubo de nefrostomia para aliviar a hidronefrose., Em todos os casos, o controle de hemorragias maciças pode exigir cauterização endoscópica de lesões GU inferiores ou ressecção cirúrgica da próstata, bexiga ou rim.

a implementação da irrigação da bexiga pode criar grande desconforto e angústia, principalmente a partir do espasmo muscular detrusor da bexiga. Até à data, não existem orientações baseadas em provas e muito poucas investigações sobre a gestão da dor neste contexto., Num estudo, a administração de diazepam oral (4 mg de 8 em 8 horas) durante o CBI pós-operatório melhorou significativamente a dor e o conhecimento do enchimento da bexiga em doentes submetidos a ressecção transuretral da próstata (TURP) para hipertrofia prostática. Em geral, os doentes necessitarão quase certamente de terapias de opiáceos para dor visceral moderada a grave, individualizada na dose, frequência e via de administração.

caso (Parte III) : o médico internado e enfermeiro se reuniu com o Sr. J. R.,esposa para discutir as opções para controlar a hematúria bruta do paciente e para reavaliar os objetivos de cuidados. O médico e enfermeiro explicaram que o trabalho adicional ou intervenção invasiva deve envolver consulta urologica em um ambiente hospitalar; por outro lado, o hospício inpatient pode continuar a irrigação da bexiga para tentar aliviar a aflição de sangramento em curso, bem como o manejo de sintomas pericial contínuo. Eles explicaram que parecia provável que a hemorragia iria continuar até que o coágulo suficiente se formou e que a manutenção do fluxo de urina permaneceria um desafio., Eles também explicaram que este desconforto persistente pode aumentar e, portanto, exigir a administração de doses crescentes de opiáceos e/ou benzodiazepinas para aliviar a angústia.

na cabeceira dos pacientes com hematúria bruta progressiva, enfermeiros e médicos são continuamente desafiados a encontrar o melhor equilíbrio entre a promoção do conforto e a eliminação de hemorragias persistentes. Prescindir de um trabalho completo e intervenção pode comprometer o paciente a grande aflição a partir da formação de coágulos e distensão da bexiga no caminho para lesão renal aguda., Por outro lado, a gestão agressiva é, por si só, invasiva e dolorosa, sem a certeza de que a etiologia subjacente pode ser controlada. Para o doente com um melhor estado funcional e foco em terapias modificadoras da doença, a transferência imediata para um ambiente de cuidados agudos para consulta urológica é apropriada. Aqueles com doença severamente avançada ou mau estado de desempenho podem ser menos propensos a tolerar o trabalho mais invasivo e gestão da hematúria bruta delineada acima.,mesmo no ambiente hospitalar, onde a atenção ao alívio da dor é fundamental, os cuidados clínicos devem ser individualizados. Os doentes devem ser cuidadosamente aconselhados quanto aos riscos/benefícios de cada intervenção, e os objectivos de cuidados devem ser reavaliados com frequência. O pessoal de enfermagem pode colaborar com seus médicos paliativos ou diretores médicos de cuidados paliativos para determinar se a consulta urológica em casa, a sala de emergência ou o ambiente de unidade hospitalares/paliativa está disponível e indicado., Por exemplo, a colocação especializada de um cateter na bexiga no contexto de anatomia da GU inferior anormal, ou uma cistoscopia rápida para visualizar e cauterizar lesões intra-vasculares, pode ser benéfica para otimizar o controle dos sintomas sem exigir uma admissão hospitalar. Como o tempo o permite, toda a equipe de cuidados paliativos e interdisciplinares deve tomar medidas para avaliar o impacto desta complicação médica na qualidade de vida, independência e trajetória terminal do paciente.

caso (Parte IV): Após alguma consideração e discussão com membros da família, Sr. J. R.,a esposa concluiu que, nestas circunstâncias, ele não teria querido ser transferido para outra instalação de cuidados agudos para um trabalho mais intensivo ou para procedimentos invasivos. A equipa internada mudou de irrigação intermitente para irrigação contínua da bexiga para gerir a hemorragia em curso, com melhoria moderada no fluxo de urina. O Sr. J. R. continuou a precisar de doses crescentes de opiáceos parentéricos para o tratamento da dor. Sua agitação aumentou, mas respondeu às benzodiazepinas, eventualmente exigindo uma infusão contínua de midazolam., A família e a equipe concordaram que seus cuidados devem permanecer no internato para a melhor gestão de sintomas. Morreu confortavelmente dois dias depois.

para o clínico HPM de cabeceira, a avaliação especializada e a gestão da hematúria bruta exige uma confluência de habilidades na história-tomada e Avaliação Física, alívio de sintomas, comunicação e colaboração com prestadores de cuidados não-HPM. Quando a hemorragia do tracto GU persiste, as intervenções médicas devem ser sempre equilibradas pelos objetivos gerais de cuidado do paciente.