Clínico Considerações
a POPULAÇÃO de doentes EM CONSIDERAÇÃO
Esta recomendação aplica-se a homens adultos, a população dos EUA em geral, sem sintomas ou diagnóstico prévio de câncer de próstata. Também se aplica a homens com maior risco de morte por câncer de próstata por causa de raça/etnia ou história familiar de câncer de próstata., As seções abaixo fornecem mais informações sobre como esta recomendação se aplica a homens e homens afro-americanos com história familiar de câncer de próstata.
A avaliação do risco
idade avançada, raça Afro-americana e história familiar de cancro da próstata são os factores de risco mais importantes para o desenvolvimento do cancro da próstata. Outros factores com associações mais fracas e menos provas incluem dietas com elevado teor de gordura e baixo consumo de vegetais. O tabagismo está associado a um maior risco de mortalidade por câncer de próstata.,o rastreio baseado no PSA é o método habitual de rastreio e foi estudado em vários ensaios de grandes dimensões. Embora estejam a ser desenvolvidos novos métodos de rastreio (tais como testes de limiar único e ajustado e velocidade de PSA e tempo de duplicação), a evidência é insuficiente para apoiar um método de rastreio baseado no PSA em relação a outro. A evidência também é insuficiente de que o uso de uma calculadora de risco de pré-autópsia, com ou sem medição de níveis de APS livres, ou usando testes de imagem genéticos ou adjuntos altera significativamente os potenciais benefícios e danos do rastreio., Esta é uma área importante da pesquisa atual que tem o potencial de diminuir os danos do rastreio do câncer de próstata baseado no PSA. Não se recomenda a utilização do Exame Rectal digital como modalidade de rastreio, uma vez que não existem provas sobre os benefícios; o Exame rectal digital foi eliminado ou não foi incluído nos principais ensaios de rastreio.
O rastreio do cancro da próstata baseado no PSA foi estudado em 3 RCTs muito grandes, cada um com pelo menos uma década de seguimento mediano: os EUA.,- teste de rastreio do cancro da próstata, do pulmão, Colorectal e do ovário (PLCO), o estudo aleatorizado Europeu de rastreio do cancro da próstata (ERSPC) e o ensaio aleatorizado por Cluster de teste de PSA para o cancro da próstata (CAP). Estes ensaios utilizaram intervalos de rastreio variáveis (desde o rastreio de 1 a 4 anos) e limiares de APS (2, 5 a 10, 0 ng/mL) para a biópsia para diagnóstico.3
O ensaio PLCO pode ser visto como um ensaio de organização vs., rastreio oportunista para o cancro da próstata devido à substancial taxa de rastreio no grupo de controlo e à elevada taxa de rastreio entre os homens, tanto nos grupos de controlo como de intervenção, antes da inscrição no estudo.6 Homens do grupo de intervenção foram rastreados mais frequentemente do que os homens no grupo de controle, e mais homens do grupo de intervenção foram diagnosticados com câncer de próstata do que no grupo controle. O ensaio não encontrou diferença entre os grupos de morte por cancro da próstata após quase 15 anos de seguimento: risco absoluto, 4, 8 por 1.000 pessoas-anos no grupo de intervenção vs. 4.,6 por 1. 000 pessoas-ano no grupo controlo; risco relativo , 1, 04 (intervalo de confiança 95%, 0, 87–1, 24).7
no ensaio ERSPC, os resultados sugerem que, no geral, o número necessário para o rastreio é de 781 homens com idades entre 55 e 69 anos no recrutamento (95% IC,490-1, 929) para prevenir que 1 homem morra de cancro da próstata após 13 anos. Os resultados variaram em todos os locais individuais de tratamento do cancro da próstata, e a mortalidade por cancro da próstata foi significativamente reduzida apenas nos locais nos Países Baixos e na Suécia. No entanto, estimativas pontuais eram a favor da triagem em todos os locais, exceto na Suíça., O maior site (Finlândia), não houve benefício significativo observado para a mortalidade por cancro da próstata (taxa de proporção, de 0,91 ), e, na Suécia, houve um risco absoluto de redução de 0,72% (IC 95%, 0.50%-0.94%), 42% da redução relativa.8-10
quatro locais de ensaio ERSPC relataram dados sobre o efeito do rastreio do cancro da próstata baseado no PSA no desenvolvimento do cancro metastático após 12 anos de seguimento. O risco de desenvolver câncer de próstata metastático foi 30% menor entre os homens aleatorizados para triagem do que entre os homens no grupo controle (risco absoluto, 7.,5 por 1. 000 homens no grupo de rastreio vs. 10. 14 por 1. 000 homens no grupo controlo ). Isto traduz-se numa redução absoluta do risco a longo prazo de cancro da próstata metastático de 3, 1 casos por 1.000 homens examinados.11
O ensaio CAP foi um ensaio aleatorizado em grupo de um único convite para a despistagem com base no PSA no Reino Unido, entre 415 357 homens. No total, 34% dos homens convidados receberam um teste de rastreio PSA válido. Após um seguimento mediano de 10 anos, não houve diferença significativa na mortalidade por cancro da próstata entre o grupo convidado e o grupo de controlo (risco absoluto, 0.,30 por 1. 000 pessoas-anos vs. 0, 31 por 1.000 pessoas-anos, respectivamente).O cancro da próstata é classificado como baixo, médio ou alto risco de progressão clínica e morte do cancro da próstata. Embora se pense que o tratamento seja imediatamente benéfico para homens com câncer de próstata de alto e médio risco, a grande maioria dos casos de câncer de tela detectados são de baixo risco.tal como em todos os testes de rastreio, alguns homens sem cancro da próstata receberão resultados positivos nos testes de PSA (ou seja, resultados falsos-positivos)., A taxa de falsos positivos para o teste PSA depende do limiar PSA utilizado. Entre 5 sites do ERSPC que relataram a taxa de falsos positivos, aproximadamente 1 em cada 6 Homens rastreados pelo menos uma vez tiveram 1 ou mais resultados falsos positivos, e dos resultados positivos na primeira rodada de triagem, dois terços foram falsos positivos. Na Suécia, onde foi utilizado um limiar baixo de PSA (3, 0 ng/mL) para determinar um resultado positivo do teste e os homens foram examinados a cada 2 anos, mais de 45% dos homens que participaram em todas as rondas de rastreio tiveram um resultado falso-positivo ao longo de 10 anos de rastreio.,No ensaio PLCO, verificou-se que mais de dois terços dos homens que foram submetidos a uma biópsia da próstata devido a um resultado positivo do teste PSA não tinham cancro da próstata.Além de resultados falsos-positivos, existem outros danos associados com a triagem e subsequente avaliação diagnóstica; biopsias podem resultar em dor, febre, hematospermia e hospitalização.os 3 grandes RCTs sobre rastreio incluíram predominantemente homens com idades compreendidas entre os 55 e os 69 anos. Não existem provas suficientes para iniciar o rastreio numa idade mais jovem na população de risco médio ou para obter um nível basal de APS., Evidências em homens com 70 anos ou mais não suportam a triagem de rotina por causa da falta de provas de benefício, a baixa probabilidade de benefício dado o tempo para realizar o benefício, e o aumento do risco de danos de resultados falsos-positivos, biópsias, sobrediagnose e tratamento. Embora a evidência não apóia exames de rotina em todos os homens com mais de 70 anos, a USPSTF reconhece o uso comum de PSA de triagem, na prática, hoje, e entende que alguns homens mais velhos vão continuar a pedido de triagem e alguns médicos vão continuar a oferecê-lo., Os homens com mais de 70 anos que solicitem o rastreio devem estar cientes da reduzida probabilidade de benefício do rastreio e do aumento do risco de resultados de testes falsos-positivos e de complicações do diagnóstico e do tratamento.
o USPSTF considerou se existem abordagens de rastreio e acompanhamento que aumentam o potencial de benefício ao mesmo tempo que reduzem o potencial de danos., A variação entre os locais em ensaios aleatorizados de triagem sugere que pode haver maior benefício de mortalidade por triagem a cada dois anos em comparação com intervalos mais longos e de usar limiares mais baixos de APs para biópsia de diagnóstico. Embora estas abordagens possam ter aumentado o potencial benefício relatado nos estudos, elas também resultaram em substancialmente mais danos—resultados falsos-positivos, mais biópsias da próstata, e mais casos de overdiagnose. Este compromisso foi também observado numa revisão dos modelos de análise de decisões; protocolos de rastreio utilizando limiares PSA inferiores (< 4.,0 ng / mL) para biopsia e intervalos de rastreio mais frequentes ofereciam maiores reduções potenciais na mortalidade por cancro da próstata, mas taxas mais elevadas de sobrediagnose e outros danos.A frequência de rastreio nos locais do ERSPC variou de 2 em 2 a 7 anos. Nenhum local de teste do ERSPC ofereceu triagem mais frequentemente do que a cada 2 anos, e muitos locais rastreados a cada 4 anos. O limiar de PSA para biópsia nos locais do ERSPC variou entre 2, 5 e 4 ng/mL (excepto para 10 ng/mL nos anos anteriores no local da Bélgica)., No local de Göteborg, na Suécia, que apresentou o maior benefício, a frequência de rastreio foi de 2 em 2 anos, e o limiar para a biópsia foi de 2, 5 ng/mL (3, 0 ng/mL nos primeiros anos do estudo).
tratamento
o potencial benefício do rastreio do cancro da próstata é devido ao tratamento. Assim, é importante que os homens considerem tanto os benefícios potenciais como os danos do tratamento (incluindo a vigilância activa), uma vez que consideram se devem ser rastreados. Homens não capazes ou dispostos a tolerar o tratamento não devem ser rastreados para o câncer de próstata., Como a maioria dos casos de câncer de próstata progride muito lentamente, se é que de todo, a taxa de sobrevivência de 10 anos para o câncer de próstata localizado no Monitor é muito alta. Num ensaio principal recente que envolveu mais de 1.500 homens aleatorizados para receber tratamento activo ou vigilância activa, a taxa de sobrevivência de 10 anos em todos os grupos foi de 99%.O bom prognóstico para o câncer de próstata em estágio inicial torna difícil estudar a eficácia do tratamento.existem várias opções de tratamento para o câncer de próstata, e novas estão sendo desenvolvidas., Na prática atual, as 3 opções de tratamento mais comuns para homens com câncer de próstata detectado por tela, Localizado são a remoção cirúrgica da glândula próstata (prostatectomia radical), terapia de radiação (radioterapia de feixe externo, terapia de feixe de protões, ou braquiterapia), e vigilância ativa., O USPSTF considerou a evidência disponível sobre o tratamento ao avaliar a eficácia do rastreio e descobriu que a evidência atual sugere que o tratamento do câncer de próstata em fase inicial, detectado com prostatectomia radical ou radioterapia provavelmente reduz o risco de progressão clínica e doença metastática e pode reduzir a mortalidade do câncer de próstata. Na secção de discussão são fornecidos mais detalhes sobre a eficácia e os efeitos adversos do tratamento activo.,a vigilância activa é uma abordagem de tratamento que procura limitar os danos do tratamento, permitindo que homens com cancro da próstata de baixo risco aparente renunciem à cirurgia ou à radiação a favor da monitorização contínua do seu cancro. Embora os protocolos variem, a vigilância ativa geralmente inclui testes regulares e repetidos de PSA e muitas vezes repetidos exames digitais retais e biópsia da próstata, com potencial para exposição a danos repetidos de biópsias. Homens cujo câncer está mudando são oferecidos tratamento definitivo com cirurgia ou radioterapia., Existem outras estratégias de monitorização do tratamento para homens com cancro de baixo risco (por exemplo, espera vigilante) e também variam de acordo com o protocolo. A vigilância ativa tornou-se uma escolha de tratamento mais comum nos Estados Unidos durante os últimos anos. Em um estudo de avaliação da prática de urologia baseada na comunidade nos Estados Unidos entre 2010 e 2013, cerca de metade dos homens com câncer de próstata de baixo risco foram tratados com prostatectomia radical. A taxa de vigilância ativa, no entanto, aumentou de cerca de 10% em 2005-2009 para 40,4% em 2010-2013 entre os homens com câncer de próstata de baixo risco.,O tratamento activo do cancro da próstata pode resultar em efeitos adversos graves. Cerca de 3 em cada 1000 homens morrem durante ou logo após a prostatectomia radical,e cerca de 50 em cada 1000 homens têm complicações cirúrgicas graves que requerem intervenção. Cerca de 1 em cada 5 homens que sofrem de prostatectomia radical desenvolvem incontinência urinária a longo prazo que requer o uso regular de absorventes, e cerca de 2 em cada 3 homens experimentam disfunção eréctil a longo prazo., Mais de metade dos homens que recebem radioterapia experimentam disfunção eréctil a longo prazo, e até 1 em 6 homens experimentam sintomas intestinais incómodos a longo prazo, incluindo urgência intestinal e incontinência fecal.3
rastreio do cancro da próstata em homens afro-americanos
carga. Nos Estados Unidos, os homens afro-americanos são mais propensos a desenvolver câncer de próstata do que os homens brancos (203.5 vs. 121.9 casos por 100.000 homens). Os homens afro-americanos também têm mais do dobro da probabilidade dos homens brancos morrerem de câncer de próstata (44,1 contra 19,1 mortes por 100.000 homens).,1 A maior taxa de mortalidade é atribuível em parte a uma idade mais precoce no início do câncer, estágio de câncer mais avançado no diagnóstico, e maiores taxas de câncer mais agressivo (ou seja, maior grau tumoral). Estas diferenças na morte por câncer de próstata também podem refletir que os homens afro-americanos têm taxas mais baixas de receber cuidados de alta qualidade.dados disponíveis. O USPSTF procurou evidências sobre os potenciais benefícios e danos da despistagem do câncer de próstata baseada no PSA em homens afro-americanos.benefícios potenciais., O ensaio plco envolveu 4% de homens afro-americanos, o que não é suficiente para determinar se os resultados globais do ensaio diferiam para homens afro-americanos.17 o ensaio do ERSPC não registou nem comunicou qualquer informação de subgrupo específica de raça. A baixa proporção de pessoas de ascendência africana nos países europeus durante o período de estudo faz com que seja provável que esses grupos não estivessem bem representados.Danos potenciais. Uma análise do ensaio PLCO revelou que os homens afro-americanos tinham uma probabilidade significativamente maior de terem grandes infecções após a biópsia da próstata do que os homens brancos (probabilidade de probabilidade, 7, 1 ).,A evidência é insuficiente para comparar o risco de resultados falsos-positivos, potencial para o diagnóstico excessivo e magnitude dos danos resultantes do tratamento do câncer de próstata em afro-americanos vs. outros homens.aconselhando homens afro-americanos. Com base nas evidências disponíveis, o USPSTF não é capaz de fazer uma recomendação específica separada sobre o rastreio do câncer de próstata baseado no PSA em homens afro-americanos. Embora seja possível que a triagem possa oferecer maiores benefícios para os homens afro-americanos em comparação com a população em geral, atualmente nenhuma evidência direta demonstra se isso é verdade., O rastreio, assim como o diagnóstico e o tratamento subsequentes, têm potencial para aumentar a exposição a potenciais danos. Modelos de análise de decisão sugerem que, dadas as taxas mais elevadas de câncer de próstata agressivo em homens afro-americanos, a triagem baseada no PSA pode proporcionar maior benefício para os homens afro-americanos do que a população em geral. Estes modelos também sugerem um potencial benefício de mortalidade para os homens afro-americanos quando começam a triagem antes dos 55 anos de idade., O USPSTF acredita que uma abordagem razoável para os médicos é a de informar homens afro-Americanos sobre o seu risco aumentado de desenvolver e morrer de câncer de próstata, bem como os potenciais benefícios e malefícios de rastreio para que eles possam tomar, a decisão pessoal sobre a possibilidade de serem rastreados., Embora a USPSTF encontrado provas suficientes sobre como os benefícios podem ser diferentes para homens afro-Americanos, ele reconhece os dados epidemiológicos mostram que homens afro-Americanos podem desenvolver câncer de próstata em idades mais jovens do que a média de risco homens e entende que alguns homens afro-Americanos e os seus clínicos, vai continuar a tela em idades mais jovens. O USPSTF não recomenda o rastreio do câncer de próstata em homens, incluindo homens afro-americanos, com mais de 70 anos.o USPSTF encoraja fortemente a pesquisa sobre rastreio e tratamento do câncer de próstata em homens afro-americanos., É importante considerar tanto os potenciais benefícios adicionais como os danos para compreender plenamente o valor do rastreio. Estudos são necessários para confirmar que os homens afro-americanos que se submetem à triagem recebem reduções semelhantes ou maiores na mortalidade por câncer de próstata em comparação com os homens da população em geral, bem como para explorar a frequência de triagem ideal e se o início da triagem antes dos 55 anos de idade proporciona benefícios adicionais em homens afro-americanos., Estudos também são necessários para entender melhor as estratégias para mitigar danos e maximizar os benefícios da triagem, acompanhamento de diagnóstico e tratamento (incluindo vigilância ativa) em homens afro-americanos. É igualmente importante que as actividades de investigação e de melhoria da qualidade continuem a trabalhar para eliminar as disparidades no acesso a cuidados de alta qualidade para homens com cancro da próstata.rastreio do cancro da próstata em homens com história familiar de carga
., A introdução do rastreio do cancro da próstata baseado no PSA alterou substancialmente os dados epidemiológicos para o cancro da próstata, aumentando significativamente o número de homens com um diagnóstico de cancro da próstata e, portanto, também o número de homens com um pai, irmão ou filho com história de cancro da próstata.dados disponíveis. É geralmente aceito que os homens com história familiar de câncer de próstata são mais propensos a desenvolver câncer de próstata. Um estudo de gémeos na Escandinávia estimou que os factores genéticos podem representar até 42% do risco de cancro da próstata.,18 uma análise do local Finlandês do ensaio ERSPC concluiu que os homens com pelo menos 1 parente de primeiro grau com cancro da próstata tinham 30% mais probabilidade de serem diagnosticados com cancro da próstata do que os homens sem história familiar.19 Homens com 3 parentes de primeiro grau com câncer de próstata ou 2 parentes próximos no mesmo lado da família com câncer de próstata diagnosticado antes da idade de 55 anos podem ter uma herdáveis forma de câncer de próstata associado a alterações genéticas transmitidas de uma geração para a seguinte., Acredita-se que este tipo de câncer de próstata seja responsável por menos de 10% de todos os casos de câncer de próstata.O USPSTF procurou evidências sobre os potenciais benefícios e danos do rastreio do cancro da próstata baseado no PSA em homens com história familiar de cancro da próstata.benefícios potenciais. Dos 7% dos homens no ensaio PLCO que relataram história familiar de cancro da próstata num questionário inicial, a mortalidade por cancro da próstata foi menor entre os homens brancos no grupo de intervenção do que no grupo de controlo (taxa de risco, 0, 49 ; P = .,8), 21 mas a diferença não foi significativa e a IC foi ampla.Danos potenciais. Nenhum estudo avaliou o risco de danos relacionados ao rastreio, diagnóstico ou tratamento do cancro da próstata com base na história familiar do cancro da próstata.aconselhar homens com história familiar de cancro da próstata. Com base nas evidências disponíveis, o USPSTF não é capaz de fazer uma recomendação específica separada sobre o rastreio do câncer de próstata baseado no PSA em homens com história familiar de câncer de próstata., Embora seja possível que o rastreio possa oferecer benefícios potenciais adicionais para estes homens em comparação com a população em geral, o rastreio também tem o potencial de aumentar a exposição a danos potenciais, especialmente entre os homens com parentes cujo cancro foi diagnosticado em excesso. Homens que têm um parente de primeiro grau que teve câncer de próstata avançado no diagnóstico, desenvolveram câncer de próstata metastático, ou morreram de câncer de próstata são provavelmente os mais propensos a se beneficiar do rastreio., O USPSTF acredita que uma abordagem razoável para os médicos é informar os homens com uma história familiar de câncer de próstata, particularmente aqueles com múltiplos parentes de primeiro grau com câncer de próstata, sobre o seu risco aumentado de desenvolver câncer, bem como a idade potencial mais cedo no início da doença. Esta discussão deve incluir os potenciais benefícios e danos do rastreio do cancro da próstata para que estes homens tenham a oportunidade de tomar uma decisão informada e pessoal sobre se devem ser rastreados., Embora a USPSTF encontrado provas suficientes sobre como os benefícios podem ser diferentes para homens com história familiar de câncer de próstata, ele reconhece os dados epidemiológicos mostram que estes homens estão em maior risco médio e entende que alguns homens e os seus clínicos, vai continuar a tela em idades mais jovens em homens com história familiar. O USPSTF não recomenda o rastreio do câncer de próstata em homens, incluindo homens com história familiar de câncer de próstata, com mais de 70 anos.estudos epidemiológicos examinando resultados em homens com parentes que morreram de câncer de próstata vs., homens com parentes diagnosticados com câncer de próstata que morreram de outras causas podem ajudar a fornecer melhor orientação. São necessários estudos que explorem a melhor frequência de rastreio e se o início do rastreio antes dos 55 anos de idade proporciona benefícios adicionais para os homens com história familiar de cancro da próstata. É também necessária investigação adicional para ajudar a identificar homens com uma forma hereditária de cancro da próstata e para compreender como os potenciais benefícios e danos do rastreio, incluindo intervalos de rastreio e idades iniciais, podem diferir nestes homens em comparação com a população em geral.,informam os homens com histórico familiar de câncer de próstata sobre os benefícios e malefícios de PSA de triagem para o câncer de próstata incluindo as possíveis diferenças nos resultados entre os homens com parentes que morreram de câncer de próstata e homens com parentes diagnosticados com câncer de próstata que morreram de outras causas.
Como refinar active câncer de próstata tratamentos para minimizar danos
a melhor forma de compreender valores do paciente sobre o conhecido os benefícios e os malefícios de rastreio e tratamento do cancro da próstata; como esses valores influenciam os homens da avaliação do conjunto de benefícios vs., dano; como melhor implementar programas de tomada de decisão informados que incorporem os valores e preferências de homens e suas famílias sobre triagem; como adaptar o processo de tomada de decisão informada a uma gama de diversas populações de pacientes à medida que a triagem, diagnóstico e estratégias de tratamento evoluem; e os efeitos da tomada de decisão informada sobre os resultados de saúde e experiência do paciente