us Pharm. 2009;34(3):22-24. foi dada grande atenção ao risco de fracturas secundárias à osteoporose nos idosos. Uma outra condição que afecta os ossos em adultos, a osteomalacia, é menos comum do que a osteoporose, pode ser insidiosa e pode apresentar-se comorbidamente com osteoporose.1 enquanto a osteoporose é um enfraquecimento do osso anteriormente construído, referido como osso poroso, a osteomalacia é uma mineralização óssea deficiente, referida como ossos moles.,Os principais sinais e sintomas de desmineralização óssea na osteomalácia são dor óssea aguda e fraqueza muscular esquelética, fracturas e outras complicações (Tabela 1).1,2
a Osteomalacia é mais frequentemente causada por uma deficiência de vitamina D.2 Embora a deficiência grave de vitamina D é rara nos Estados Unidos, a maioria dos americanos não conseguem níveis adequados de vitamina D A partir de fontes que incluem a luz solar, dieta e suplementos (Tabela 2).,2-4 aproximadamente 90% dos adultos entre os 51 e os 70 anos não recebem vitamina D suficiente das suas dietas.3,4
a Vitamina D desempenha um papel importante na construção e proteção de ossos, como facilita a absorção de cálcio e outros minerais no gastrointestinal (GI) trato; é responsável pela construção de ossos fortes em crianças e para a manutenção de ossos fortes e saudáveis em adultos.2,5 em última análise, a vitamina D é responsável pela manutenção da homeostase do cálcio e de uma concentração sérica de cálcio num intervalo fisiológico aceitável.,1,3,6 Estudos têm revelado que os indivíduos com baixos níveis de vitamina D têm menos densidade óssea e estão em risco de fraturas como a idade e que os idosos podem ter baixos níveis sanguíneos de vitamina D, em comparação a indivíduos mais jovens, especialmente aqueles que têm pouca exposição à luz solar.5,7 sem vitamina D, O cálcio e outros minerais necessários não são tão prontamente absorvidos e, portanto, não estão disponíveis para mineralização da construção óssea–o processo pelo qual estes minerais são incorporados na matriz de colagénio.A deficiência de vitamina D causa osteomalácia em adultos e raquitismo (i.e.,* ossos moles, que podem curvar-se ou fracturar) em crianças.A osteomalácia contribui possivelmente para a osteoporose.Os factores de risco para a osteomalacia incluem os 50 a 80 anos de idade, a intolerância à lactose com evitar o leite suplementado com vitamina D e uma exposição inadequada ao sol.Sabe-se que o risco de 1,2,9 é mais elevado nos indivíduos que têm uma ingestão alimentar inadequada de vitamina D e uma exposição mínima à luz solar, que é frequentemente observada em idosos que são hospitalizados, housebound, ou que residem em instalações de cuidados de longo prazo.,2,10
a deficiência de Vitamina D no corpo, associada a osteomalácia possui muitas etiologias, incluindo o seguinte:
Um Fornecimento Inadequado de Vitamina D a partir da Dieta: Apesar de uma dieta baixa em vitamina D é a causa mais comum de osteomalácia em todo o mundo, é uma causa menos comum nos Estados Unidos desde muitos alimentos são enriquecidos com vitamina D (TABELA 2).,Uma vez que a luz solar produz vitamina D na pele, a osteomalacia pode desenvolver-se em indivíduos que passam tempo inadequado à luz solar, proteger o sol com um protector solar elevado ou Vestuário ao ar livre (por exemplo, em mulheres vestindo vestidos velados), ou residir em regiões com poucas horas de luz solar (por exemplo, residência no inverno em climas do Norte) ou ar húmido.1,2,9
metabolismo anormal da vitamina D: vários mecanismos são responsáveis pela osteomalacia induzida por fármacos associada à terapêutica anticonvulsivante (ex., fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina), rifampina e alguns agentes hipnóticos.1. 9 doentes que estão institucionalizados ou que estão a receber vários anticonvulsivantes concomitantemente são geralmente os únicos indivíduos em que se observa osteomalacia associada a anticonvulsivantes. As doenças que alteram o metabolismo da vitamina D incluem insuficiência renal e cirrose biliar primária.2 cirurgias: cirurgias que interferem com a absorção de vitamina D no trato gastrointestinal, tais como a remoção parcial ou total do estômago (gastrectomia) e remoção ou bypass do intestino delgado.,2
Celiac Sprue: uma doença auto-imune que causa danos no revestimento do intestino delgado (isto é, secundária a alimentos contendo glúten, como trigo, cevada e centeio), impedindo a absorção da vitamina D, entre outros nutrientes.Pancreatite crónica: evita que as enzimas responsáveis pela degradação dos alimentos e subsequente libertação de nutrientes cheguem facilmente aos intestinos.2 Condições que provocam níveis baixos de fósforo no sangue: hipofosfatemia familiar associada a X, distúrbios renais (por exemplo, acidose tubular renal, síndrome de Faconi) e osteomalacia associada a tumor.,Os doentes podem não apresentar sintomas, embora alguns sinais possam ser observados em raios-x ou outros testes de diagnóstico (por exemplo, varrimento ósseo, biópsia óssea).Com o agravamento da condição, desenvolvem-se sintomas (Tabela 1). Os testes de sangue e urina detectam frequentemente níveis anormais de vitamina D e dos minerais cálcio e fósforo em casos de osteomalácia causada por deficiência de vitamina D ou por perda de fósforo.,Deve ser tomado um nível sérico de 25-hidroxivitamina D (25D) em qualquer indivíduo com exposição solar limitada ou sem exposição solar, ingestão diminuída de vitamina D ou fraqueza ou dor musculares inexplicáveis.1 Níveis de 25 (OH) d representam reservas corporais de vitamina D e correlacionam-se com sinais e sintomas de deficiência de vitamina D.Em indivíduos saudáveis, os níveis são de 25 a 40 ng / mL (60-100 nmol/L); A insuficiência em vitamina D (11-20 ng/mL) distingue-se da deficiência em vitamina D (<10 ng/mL).A causa subjacente da osteomalácia conduz à terapêutica necessária., O tratamento da osteomalácia secundária à deficiência em vitamina D é a suplementação de vitamina D de 800 a 4000 unidades/dia; em alternativa, podem ser necessárias 50 000 unidades semanais durante oito semanas.1 para tratar a má absorção intestinal, pode inicialmente ser necessária uma terapêutica de dose elevada de 50.000 a 100. 000 unidades/dia ou injecções intramusculares de 10. 000 unidades/dia; para sprue é necessária uma dieta isenta de glúten.1 em doentes com metabolismo anormal da vitamina D (por exemplo, osteomalácia induzida por anticonvulsivantes), os suplementos de vitamina D de 4000 unidades/dia podem ser eficazes para além da exposição solar.,A terapêutica com doses elevadas de vitamina D requer monitorização do cálcio sérico e dos níveis de 25(OH) vitamina D.Pode ser necessário 1
Calcitriol (Rocaltrol, Calcijex) em doentes com doença renal com síntese deficiente de 1, 25(OH) de vitamina D, desde que o cálcio sérico e a creatinina sejam cuidadosamente monitorizados.1. 8 recomendações posológicas para a vitamina D em doentes com doença renal crónica (DRC) em fase 3 e 4 e em doentes com DRC em fase 5 submetidos a hemodiálise podem ser encontradas na referência 1. Quando existe acidose tubular renal com osteomalácia, o bicarbonato oral corrigirá a acidose.,1 suplementos de fosfato e análogos de vitamina D são frequentemente usados para o tratamento da osteomalacia da síndrome de Fanconi, além do tratamento para a doença subjacente.1
a investigação anterior sugeriu que a vitamina D3 era uma escolha melhor do que a vitamina D2. No entanto, estudos mais recentes mostram que a suplementação com vitamina D3 de origem animal (Colecalciferol) e vitamina D2 de origem vegetal (ergocalciferol ) são igualmente potentes e eficazes para a saúde óssea nas dosagens orais e são colectivamente referidos como vitamina D.,3,5,6
para uma lista de vitamina D e compostos afins (via oral e parentérica), incluindo marcas americanas e Canadianas, doses diárias recomendadas normais de microgramas e unidades, formas de dosagem, efeitos secundários e sinais de toxicidade precoce e tardia, consultar a referência 7 em linha.7 considerações especiais nos idosos
existe uma diminuição da absorção de vitamina D com o avanço da idade.Além disso, a investigação demonstrou que concentrações séricas baixas de vitamina D resultam numa maior perda óssea em doentes idosos doentes.,11 para garantir uma ingestão adequada de nutrientes, a densidade de nutrientes deve ser aumentada, uma vez que a ingestão calórica diminui com a idade.11 Uma vez que os idosos consomem menos vitamina D e a sua absorção e exposição solar podem ser diminuídas, recomenda-se a suplementação diária de vitaminas e minerais.11 acontecimentos adversos da vitamina D e interacções medicamentosas
quando as doses de vitamina D não excedem as necessidades fisiológicas, são geralmente bem toleradas e não tóxicas.,3 Em caso de sobredosagem, contudo, a vitamina D pode levar a fraqueza, vómitos, cefaleias, sonolência, obstipação e perda de peso; a administração contínua de vitamina D pode resultar em hipercalcemia, que pode manifestar-se pela deposição de cálcio e fosfato nos rins, entre outros tecidos moles.3 uma sobredosagem de vitamina D é mais provável de ocorrer secundária a uma ingestão oral excessiva; qualquer vitamina D3 remanescente na pele é destruída pela luz solar, de modo que o excesso de exposição solar é uma causa improvável de sobredosagem de vitamina D.,3
uma diminuição na absorção GI de vitamina D é observada com colestiramina, colestipol, orlistato ou utilização prolongada de óleo mineral; recomenda-se a separação entre a administração destes fármacos.Os barbitúricos, a carbamazepina, a fenitoína e a rifampicina aumentam o metabolismo da vitamina D e podem causar concentrações diminuídas de 25(OH)D e 1,25(OH)2D e aumentar o seu metabolismo para metabolitos inactivos; os doentes podem necessitar de um aumento na suplementação com vitamina D.,O uso concomitante de diuréticos tiazídicos e de vitamina D pode resultar em hipercalcemia (fraqueza, cefaleias, sonolência, náuseas, perturbações do ritmo) em doentes com hipoparatiroidismo.1
a prevenção
Osteomalacia resultante da deficiência em vitamina D pode ser prevenida através da ingestão de produtos lácteos adequados que tenham sido fortificados com vitamina D e da obtenção de luz solar suficiente.Se os doentes suspeitarem que a sua dieta pode ser deficiente em vitamina D, devem ser instruídos sobre fontes alternativas de vitaminas e minerais.,A exposição à luz solar deve ser suficiente, mas não excessiva; 15 minutos por dia são geralmente considerados suficientes, enquanto a exposição posterior requer Protecção solar com vestuário ou protectores solares.Para prevenir a deficiência, a dose diária recomendada normal para adultos é de 200 a 400 unidades.7 a maioria dos idosos necessitam de suplementos de vitamina D de 400 a 1000 unidades / dia a partir de fontes que incluem multivitaminas, combinação de cálcio e produtos de vitamina D, e bebidas.,1
Conclusão
Farmacêuticos podem desempenhar um papel importante na conscientização da deficiência de vitamina D associados a osteomalácia enquanto adequadamente encaminhamento de pacientes para avaliação, auxiliando os médicos e os pacientes com a seleção de produtos de suplementos de vitamina D, a monitorização de efeitos adversos e interações medicamentosas, e educação de doentes e cuidadores sobre a saúde óssea e alívio da dor e fraqueza muscular. 1. O’Connell MB, Seaton TL. Osteoporose e osteomalácia. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmacoterapia: uma abordagem fisiopatológica, 6.a ed., New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2005:1645-1669.
2. Osteomalácia. MayoClinic.com.www.mayoclinic.com/health/osteomalacia/DS00935. Accessed January 16, 2009.
3. Alteração do conhecimento e gestão das deficiências de cálcio e vitamina D: o papel do farmacêutico na saúde óssea e na osteoporose.http://powerpak.com/print.asp?page=courses/105353/lesson.htm. Accessed January 16, 2009.
4. Moore C, Murphy MM, Keast DR, et al. Ingestão de vitamina D nos Estados Unidos. J Am Diet Assoc. 2004;104:9980-9983.
5. Prevenção: vitamina D. osteoporose Nacional Foundation.www.nof.org/prevention/vitaminD.htm. Accessed January 16, 2009.,
6. Reid IR. Aspectos clínicos da utilização de vitamina D e dos seus metabolitos. In: Orwoll ES, Bliziotes M, eds. Osteoporose: fisiopatologia e Gestão Clínica. Totowa, NJ: Humana Press; 2003:293-307.
7. Vitamina D e compostos afins (via oral, via parentérica). MayoClinic.com. Original Article:www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR602171. Accessed January 16, 2009.
8. Beers MH, Porter RS, Jones TV, et al. O Manual Merck de diagnóstico e Terapia. 18th ed. Whitehouse Station,NJ: Merck Research Laboratories; 2006:41-44, 1251.
9. Alan R. Rickets e osteomalacia. www.,bidmc. org/your health / ConditionsAZ.aspx?ChunkID = 11590. Accessed January 16, 2009.
10. Medical Encyclopedia: Osteomalacia. Biblioteca Nacional de Medicina. Instituições nacionais de Health.www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000376.htm#Complications. Accessed January 16, 2009.
11. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Manual De Dosagem Geriátrico. 14th ed. Hudson, Oh: Lexi-Comp, Inc; 2009.