Abstrato
Trazodona é um medicamento que possui propriedades antidepressivas, ansiolíticas e hipnóticas. O seu mecanismo de acção inclui bloqueio dos receptores da serotonina tipo 2, inibição fraca da recaptação da serotonina, bloqueio dos receptores da histamina 1 e bloqueio dos receptores alfa-1-adrenérgicos. Apresentamos um caso de ingestão intencional de uma estimativa de 2500 mg de trazodona levando a hipotensão persistente, requerendo reanimação de fluidos agressivos, suporte pressor e internamento na unidade de cuidados intensivos., As complicações associadas a sobredosagens de trazodona são significativas e os clínicos devem estar cientes dos sintomas associados e dos planos de gestão necessários para tais ingestões.
1. Introdução a trazodona é um medicamento que possui propriedades antidepressivas, ansiolíticas e hipnóticas. O seu mecanismo de acção inclui bloqueio dos receptores da serotonina tipo 2, inibição fraca da recaptação da serotonina, bloqueio dos receptores da histamina 1 e bloqueio dos receptores alfa-1-adrenérgicos ., Os efeitos secundários frequentes da trazodona incluem vertigem, visão turva, fadiga e diaforese. Os efeitos secundários menos frequentes incluem arritmias cardíacas e priapismo. O priapismo, definido como uma erecção patologicamente prolongada, é talvez o efeito secundário mais notório desta medicação, uma vez que tem sido bem documentado em relatórios de casos.existem vários casos de sobredosagem com trazodona que conduzem à síndrome da serotonina . Existem também notificações múltiplas de sobredosagem com trazodona que conduzem a anomalias potencialmente fatais da condução cardíaca ., Uma complicação menos frequente mas significativa da sobredosagem com trazodona é a hipotensão associada ao bloqueio alfa 1 associado à medicação. Apresentamos um caso de ingestão intencional de uma dose estimada de 2500 mg de trazodona, o que conduz a hipotensão persistente e à admissão na unidade de cuidados intensivos. As complicações associadas a sobredosagens de trazodona são significativas e os clínicos devem estar cientes dos sintomas associados e dos planos de gestão necessários para tais ingestões.2., Uma mulher caucasiana de 18 anos apresentou-se ao serviço de emergência uma hora após a ingestão de meia garrafa, ou uma estimativa de 2500 mg, de trazodona. A paciente admitiu que estava a tentar suicidar-se. Na apresentação, a única queixa do paciente foi a sonolência. 14-caso contrário, a revisão dos sistemas foi negativa.no exame físico, os sinais vitais iniciais estavam dentro dos limites normais. Os sinais vitais da triagem foram os seguintes: temperatura 36,8 C, pressão arterial 113/59 mm Hg, frequência cardíaca 72 batimentos/min, Frequência respiratória 20 respirações/min e SpO2 98% no ar ambiente., A avaliação inicial do estado mental da paciente foi notável para a sonolência; no entanto, ela foi capaz de expressar e de outra forma grosseiramente intacta neurologicamente. Nenhum outro exame físico notável foi encontrado.
Na avaliação laboratorial, CMP inicial e CBC estavam dentro dos limites normais. Os níveis de salicilato e acetaminofeno não foram detectáveis. O nível de etanol não foi significativo a 11 mg / dL. O ECG inicial foi notável para o prolongamento do intervalo QTC e o doente foi subsequentemente tratado com 2 gramas de magnésio intravenoso., O doente foi também iniciado com hidratação do fluido intravenoso a 200 mL / h de solução salina normal. O nível de magnésio estava dentro dos limites normais. O exame de urina deu negativo.
Na reavaliação de aproximadamente 4 horas após a apresentação inicial, devido a uma enfermeira adequadamente contactar um médico, o paciente foi encontrado para ser persistentemente hipotensão consistente com a pressão arterial gravações oscilando em torno de 80/30 mm Hg (Figura 1). A frequência cardíaca do paciente estava nos 70 durante este período de tempo. Foi-lhe administrado 2 litros de reanimação de fluidos., Apesar da reanimação agressiva, a pressão arterial do paciente caiu para 40/20 mm Hg (Figura 1). Durante esta queda na pressão arterial, o seu exame físico demonstrou um estado mental sonolento e sonolento; no entanto, manteve a consciência e estava a responder adequadamente às questões. As pernas do doente estavam elevadas enquanto se administravam fluidos intravenosos adicionais. Além disso, a ecografia de cabeceira foi obtida e demonstrou uma veia cava inferior desmontável (IVC)., Neste ponto, a toxicologia foi consultada, o paciente foi administrado mais 2 litros de fluidos, e foi tomada a decisão de interná-lo na unidade de cuidados intensivos (UCI) para suporte cardiovascular e monitoramento.
Patient’s medidas de pressão arterial ao longo do tempo (horas) desde que a chegada ao departamento de emergência. As medições da pressão arterial sistólica são apresentadas acima das medições da pressão arterial diastólica.,durante a estadia na UCI do doente foi administrada 500 mL de norepinefrina perifericamente a uma taxa média de 32 mcg/min e administrada 1 litro de hidratação salina intravenosa normal. A pressão arterial do doente melhorou e a norepinefrina periférica foi descontinuada. Após a interrupção da norepinefrina, a tensão arterial deixou de ser instável, pelo que o doente foi transferido para o serviço médico. O paciente passou um dia na unidade de cuidados intensivos., A psiquiatria foi consultada para avaliar o paciente ao transferir-se para o piso de pacientes internados.
3. Discussão
a ingestão de quantidades excessivas de trazodona não é uma ocorrência incomum. A quantidade média de trazodona ingerida por esta sobredosagem é de aproximadamente 2000 mg, o que é significativamente superior à dose diária máxima recomendada de 300 mg . Como mencionado, sobredosagens de trazodona são frequentemente associadas a depressão do sistema nervoso central, síndrome da serotonina e disritmias cardíacas., Neste caso, apresentamos o caso de sobredosagem com trazodona que levou a hipotensão significativa e exigiu administração de norepinefrina na unidade de cuidados intensivos. Os clínicos devem estar cientes das manifestações sintomáticas associadas à sobredosagem com trazodona e das opções de tratamento sugeridas.
3.1. Depressão do SNC
um sintoma comum associado a casos de sobredosagem com trazodona é a depressão do sistema nervoso central que se pensa estar associada ao bloqueio dos receptores 5-HT2A, histamina H1 e alfa . Os doentes apresentam frequentemente sonolência e tonturas., As directrizes de gestão recomendadas sugerem cuidados sintomáticos e de suporte para toxicidade ligeira a moderada, avaliação laboratorial para coingestões e reavaliação algumas horas depois . Deve também considerar-se o carvão activado em doentes que estejam acordados e que sejam capazes de proteger as vias respiratórias, se no período de uma hora após a ingestão . Para além da depressão do SNC, os doentes podem também apresentar síndrome serotoninérgica, disritmias cardíacas e hipotensão.
3, 2. A síndrome serotoninérgica
a síndrome serotoninérgica é geralmente uma manifestação da coingestão da trazodona com um inibidor da recaptação da serotonina .,nostic critérios para a síndrome da serotonina foram desenvolvidos no início da década de 1990 por Sternbach e incluem o seguinte: a adição de um agente serotonergic para um paciente do regime, um aumento da dose previamente prescrita serotoninérgicos do agente, não neurolépticos agente adicionados recentemente ao paciente o regime, nem o aumento na dose, sintomas clínicos de agitação, ataxia, diaphoresis, diarréia, hiperreflexia, estado mental alterado, mioclonia, calafrios, tremores, hipertermia, e a exclusão de outras etiologias, tais como infecção, intoxicação, metabólicas derangements, o abuso da substância, e retirada ., O tratamento da síndrome serotoninérgica inclui a descontinuação de todos os agentes serotoninérgicos, cuidados de suporte, sedação com benzodiazepinas e administração de antagonistas da serotonina.
3, 3. Disritmias cardíacas
as alterações da condução cardíaca são também relativamente raras; no entanto, houve notificações de casos múltiplos ligando trazodona ao prolongamento do intervalo QT e arritmias catastróficas subsequentes como resultado da trazodona inibir os canais de potássio Rectificadores internos ., Existem várias notificações de anomalias da condução cardíaca em doentes que tomaram trazodona, mesmo em doses terapêuticas em alguns casos . Existem também alguns casos que documentam arritmias fatais devido a sobredosagem com trazodona . O tratamento da sobredosagem com trazodona no que diz respeito a anomalias da condução cardíaca deve incluir um electrocardiograma imediato e uma monitorização cardíaca apertada durante 6 horas após a ingestão, uma vez que este período foi determinado como tendo o maior risco de desenvolver arritmia fatal . A presença de intervalo QT prolongado deve levar os médicos a considerar a administração de magnésio por via intravenosa.,
3, 4. Hipotensão persistente
uma consequência extremamente rara de sobredosagem com trazodona é hipotensão grave como resultado de antagonismo Alfa. O nosso caso é o primeiro caso documentado que apresenta uma única sobredosagem com trazodona que conduz a hipotensão grave. A hipotensão prolongada em caso de sobredosagem com trazodona pode ser controlada de forma semelhante a outros casos de hipotensão prolongada. A primeira prioridade é avaliar as vias aéreas, respiração e circulação. O acesso venoso periférico com duas intravenosas deve ser sempre obtido em caso de hipotensão e a reanimação dos fluidos deve ser iniciada imediatamente., No nosso caso, os médicos pediram 2 intravenosas grandes antes do COMPROMISSO hemodinâmico do paciente, o que facilitou significativamente a ressuscitação de fluidos. Além disso, se os doentes com sobredosagem com trazodona parecerem ter uma instabilidade hemodinâmica acentuada, devem ser intubados. No nosso caso, a paciente estava a sair-se bem clinicamente e as suas saturações de oxigénio estavam dentro dos limites normais., Se a hipotensão ainda persistir após quantidades abundantes de ressuscitação de fluidos, 3 litros no nosso caso, então ela deve ser internada na UCI para posterior monitorização e possível administração de medicação pressor, como foi feito em nosso paciente.4. Conclusão
em resumo, os médicos devem estar cientes de hipotensão grave prolongada em casos de sobredosagem com trazodona. Os clínicos também devem ser preparados para a possibilidade de admissão na UCI para a administração de pressor em todos os doentes com sobredosagem com trazodona., Em nosso paciente, abundante reanimação de fluidos e administração de pressores foram necessários para estabilizar o paciente depois de determinar que o paciente não poderia manter a estabilidade hemodinâmica no piso inpatient. É importante o risco de estratificar estes doentes e tomar uma decisão rápida para corrigir a hipotensão prolongada grave, mesmo que o doente pareça clinicamente estável. No nosso caso, a decisão foi transferir o paciente para a unidade de cuidados intensivos.,além disso, as consequências da síndrome da serotonina e anomalias da condução cardíaca também são muito significativas e ocorrem; assim, deve ser de devida diligência do clínico que ele/ela tome todas as medidas necessárias para excluir cada condição em todos os pacientes que apresentam após a ingestão de grandes ou mesmo moderadas quantidades de trazodona, mesmo pacientes jovens saudáveis. Também deve ser enfatizado que a maioria das pessoas que apresentam intoxicação por trazodona requerem atenção psiquiátrica porque a maioria destes pacientes ingerem trazodona como um método para terminar suas vidas.,
conflitos de interesses
todos os autores declaram que não existem conflitos de interesses.