resumo
introdução. As fracturas esternais ocorrem frequentemente juntamente com lesões adicionais graves e com risco de vida. Este estudo retrospectivo foi concebido para avaliar as lesões concomitantes e desenvolver uma correlação entre a localização da fractura e a gravidade da lesão. Meios. Todos os doentes () diagnosticados com fractura do esterno através de uma tomografia computadorizada foram analisados no que respeita a circunstâncias de acidente, morfologia e topografia da fractura, lesões associadas e resultado. Resultado., Fracturas esternais isoladas ocorreram em 9%. Em todas as outras admissões, foram diagnosticadas lesões concomitantes: principalmente fracturas por ruptura (64%), lesão na cabeça (48%), coluna torácica (38%), coluna lombar (27%) e coluna cervical (22%). A fractura predominante foi o manubrium sterni. Nestes locais, a média observada é a mais alta. Estavam fortemente associados com lesões na coluna torácica e outras lesões no peito. Além disso, a incidência de lesões na cabeça foi significativamente mais elevada. A admissão na UCI foi significativamente mais elevada em doentes com fracturas do esterno do manúbrio. Conclusao., As fracturas esternais estão frequentemente associadas a outras lesões. Parece que a localização da fractura pode fornecer informações importantes sobre lesões concomitantes. Em particular, nas fracturas do esterno do manúbrio, é necessária uma análise clínica e radiológica mais detalhada para detectar as lesões frequentemente associadas e reduzir o aumento da mortalidade.
1. Introdução os mecanismos mais comuns responsáveis pelas fracturas esternais são colisões de veículos a motor e traumatismo brusco no peito e abdómen ., Durante as últimas décadas, a taxa de detecção desta lesão aumentou devido à obrigação de usar um cinto de segurança nos carros, bem como Melhor Imagem através do uso comum de tomografia computadorizada nas urgências após acidentes. Hoje, uma fratura do esterno é observada em 4% de todas as vítimas de acidentes de trânsito e 3-8% após trauma abdominal contundente . no passado, a crença geral era que uma fractura do esterno representava uma lesão grave devido a lesões potencialmente associadas à vida., Alguns autores relataram taxas de mortalidade em pacientes com fraturas esternais variando de 24% até 45% . Esta elevada taxa de mortalidade é devida a lesões torácicas, pulmonares, cardíacas e espinhais associadas . Outros estudos, no entanto, demonstraram que apenas um terço de todos os doentes com fracturas esternais, de facto, também sofriam de lesões concomitantes . Os restantes doentes sofreram fracturas esternais isoladas que podem ser classificadas como lesões inofensivas., As opções de tratamento para esta pequena lesão são, portanto, análogas às fracturas isoladas das costelas, consistindo de terapia conservadora em um ambiente ambulatório. por conseguinte, é importante distinguir entre fracturas esternais graves e inofensivas isoladas e associadas. vários estudos realizados no passado investigaram lesões concomitantes em doentes com fractura esternal. No entanto, estes estudos não conseguiram demonstrar uma correlação significativa entre a morfologia da fractura do esterno e as lesões associadas .,
O objectivo do nosso estudo actual era avaliar se, através de uma simples subdivisão do esterno, poderia ser demonstrada uma correlação entre a localização de uma fractura esternal e lesões concomitantes específicas. Neste caso, a localização de uma fractura esternal pode servir como um possível indicador de lesões adicionais graves. Por conseguinte, analisámos retrospectivamente uma série de doentes com uma lesão do esterno durante um período de quatro anos e analisámos a localização da fractura, as fracturas vertebrais associadas e outras lesões concomitantes.2., Foram incluídos neste estudo doentes e métodos
doentes com fractura do esterno que foram inicialmente admitidos na enfermaria de emergência de um centro de trauma 1 para avaliação entre Março de 2007 e junho de 2011.
outros critérios de inclusão foram a presença de um corpo inteiro tomografia computadorizada realizada com contraste (definição de SOMATOM, Siemens, Munique, Alemanha; 128-fatia de dupla fonte CT; 120 kV, 210 mAs, espessura de fatia 3 mm).o diagnóstico de fractura esternal foi confirmado quando foi detectada uma ruptura cortical com ou sem deslocamento., A análise da tomografia computadorizada foi realizada por um cirurgião ortopédico e, em casos limítrofes, o autor sênior tomou uma decisão final.para avaliação de lesões concomitantes, o esterno foi dividido em quatro zonas. Embora, a topográfico divisão é apenas artificial, o uso é bem descrito em estudos anteriores (ver Figura 1): a manubrium sterni, a parte superior do corpo de sterni (parte 1), parte média do corpus sterni (parte 2), e, finalmente, o distal corpus sterni, incluindo a xifóide (parte 3).,
Topográfico divisão do esterno em quatro partes: o manubrium sterni e o corpus sterni, incluindo as partes 1, 2 e 3.
os seguintes parâmetros foram examinados retrospectivamente: sexo, idade no momento da lesão, monotrauma ou lesões múltiplas, Pontuação da gravidade da lesão (ISS) e circunstâncias relativas ao mecanismo da lesão. Além disso, analisámos a taxa de admissão e mortalidade da UCI.,
depois disso, lesões concomitantes da cabeça, peito, coluna e abdômen foram examinadas: lesões na cabeça foram subdivididas em três grupos: primeiro ferimentos leves na cabeça, incluindo cortes, em segundo lugar concussões e, finalmente, hemorragia intracraniana. As lesões no peito incluíram fracturas das costelas e fracturas seriais das costelas, fracturas da clavícula e escápula, bem como pneumotórax, contusões pulmonares e lesões parenquimais que foram identificadas como áreas focais de opacificação parenquimal na tomografia computadorizada., A contusão cardíaca foi definida como a detecção de níveis elevados de CK-MB e troponina T ou arritmia. Em caso de fractura da coluna vertebral, a fractura foi classificada utilizando a classificação AO . as lesões abdominais incluíram lesões hemorrágicas do baço, fígado, ovário, rins, glândulas supra-renais, tal como identificadas no TAC, bem como lacerações do estômago e intestinos menores e, finalmente, lesões da aorta abdominal. cada uma destas lesões foi analisada de acordo com o nível da fractura do esterno que a acompanha., foram realizados testes Post hoc para avaliar as diferenças na gravidade da lesão em função da localização da fractura do esterno. As diferenças entre a localização da fractura e as lesões concomitantes foram analisadas utilizando testes qui-quadrados e intervalos de confiança. Um valor de probabilidade de<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise foi realizada usando software SPSS1 (versão 18.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Devido à natureza retrospectiva do estudo e aos regulamentos locais em vigor, não foi necessária mais aprovação do Comitê de ética local.
3., Resultados
entre Março de 2007 e junho de 2011, um total de 58 pacientes com fraturas esternais foram admitidos em nosso departamento, dos quais 32 eram homens e 26 eram mulheres. A Idade Média era de 53 anos (intervalo 18-94). Foram detectadas fracturas esternais isoladas em 9% () dos doentes. Em todas as outras admissões, foram diagnosticadas lesões concomitantes (Tabela 2). No geral, a média da ISS foi de 20,5.
O mecanismo mais comum de lesão foi colisões de veículos a motor representando 43% () dos casos. As causas restantes estão listadas na Tabela 1.,
a fractura predominante foi no esterno do manúbrio () e na parte média do corpo esterno () (Quadro 3). As fracturas da parte superior e inferior do corpo esterno foram raras (). Em três casos foi diagnosticado o envolvimento da síncondrose manubriosternalis. A SIS média foi a mais elevada em doentes com fractura do manúbrio () ou parte 2 do esterno () em comparação com os restantes níveis. No entanto, estas diferenças não foram estatisticamente significativas ().,globalmente, trinta e três doentes (57%) com fractura do esterno foram admitidos na unidade de cuidados intensivos. Em caso de fractura do manúbrio, a taxa foi significativamente mais elevada em contraste com outras localizações () (Quadro 4). A taxa global de mortalidade para todos os doentes com fractura esternal foi de 15, 5% (). As taxas mais elevadas também podem ser observadas em doentes com fractura do esterno manúbrio e parte 2 do corpo esterno (Tabela 4). No entanto, as diferenças não foram significativas.foram encontradas lesões concomitantes em 91% dos casos ()., Uma lesão na cabeça foi encontrada em quase metade dos pacientes com fratura esternal (48%). Destes, um paciente apresentou uma pequena lesão, 15 sofreram contusões, e 12 casos de hemorragia intracraniana foram encontrados. Uma lesão na cabeça foi mais frequentemente associada a fraturas do esterno do manúbrio (). A diferença para as restantes zonas topográficas foi estatisticamente significativa especialmente para a parte 2, onde concussões, bem como hemorragia intracraniana foram mais raras (). com 64%, as fracturas das costelas foram a lesão mais comum associada a uma fractura do esterno ()., Destas, foram encontradas fracturas seriais nas costelas em 24 casos (=65%), e as restantes foram fracturas solitárias nas costelas. Em quase metade dos casos em que foi encontrada uma fractura da costela ou uma fractura série da costela, a fractura concomitante do esterno foi localizada no manúbrio (43%). Foram encontradas fracturas na clavícula em seis casos (10%). Em oito casos, foi encontrada uma fratura da escápula, sendo que a maioria destes casos pode ser observada em casos de fratura de manúbrio esterno (). Ocorreram pneumotoraces em 7 casos e foram encontradas lesões nos tecidos pulmonares em 20 casos., Não se observaram diferenças significativas nas diferentes zonas topográficas. Cinco doentes sofreram uma contusão cardíaca. Destes, quatro em cada cinco ficaram feridos num acidente de carro. Três destes doentes apresentaram disritmia e, em três casos, foi encontrado um aumento enzimático específico do coração. A troponina T variou entre 160 ug/L e 537 ug/L e CKMB entre 0.072 ug/L e 0,17 µg/L.
Com 57%, um vertebral fratura representou a segunda mais freqüente concomitância de lesões. Foi detectado um total de 51 fracturas vertebrais em 33 doentes., Cinco doentes sofreram uma fractura da coluna torácica e lombar. Houve quatro casos de fractura cervical e torácica combinadas, dois casos de fractura cervical e lombar e, finalmente, quatro doentes com fractura cervical, torácica e também lombar. Todos os quatro pacientes foram internados na UCI e apenas um sobreviveu. Três em cada quatro doentes tinham sofrido uma fractura do esterno do manúbrio.,
em doentes com fractura espinal concomitante, a análise topográfica da fractura esternal indicou uma taxa superior estatisticamente significativa de lesões da coluna torácica em casos de fracturas do esterno do manúbrio (61, 9%; ) (Tabela 3). A gravidade desta fractura da coluna torácica foi diferente, dependendo da localização da fractura do esterno: enquanto que nas fracturas do esterno do manúbrio cinco das treze fracturas da coluna torácica podiam ser classificadas como fracturas da distração do flexão (AO tipo B), apenas uma foi observada em doentes com fractura da parte 3 do corpo esterno., Além disso, as fracturas do esterno do manúbrio estavam fortemente associadas a outras lesões no peito e na cabeça (Tabela 3).foram encontradas lesões dos órgãos intra-abdominais em combinação com todas as zonas esternais, em que se observaram taxas mais elevadas nos casos de fractura do esterno, parte 3, e fracturas do esterno do manúbrio (Tabela 3). Neste contexto, não se observaram diferenças significativas nas diferentes zonas topográficas., Envolvidos os órgãos abdominais foram em ordem decrescente: o baço () fígado () e rins (), bem como as glândulas supra-renais (), ovário (), estômago (), e a aorta abdominal ().4. Discussão
a incidência de fracturas esternais após trauma parece ser rara; no entanto, aumentou ao longo das últimas décadas . Por exemplo, uma análise de 1.124 vítimas de colisão de veículos a motor num período de três anos revelou um aumento das fracturas esternais de 0,7% para 4% ., Nesta análise, bem como em outras, o aumento tem sido principalmente associado com a introdução de cintos de segurança . Esta observação conduz à expressão síndrome do cinto de segurança para fracturas esternais . Quase todos os estudos envolvendo mais de cinquenta fraturas esternais assumem que isso se deve principalmente a colisões frontais como uma causa primária . No nosso estudo, mais de 40% das fracturas esternais ocorreram em vítimas de acidentes de viação. No entanto, não temos qualquer informação de quantos deles estavam a usar cintos de segurança., as quedas de altura foram o segundo mecanismo de lesão mais comum que conduziu a fracturas esternais (Figura 2). Estudos anteriores mostraram que a altura média de tal queda foi superior a cinco metros. A fratura esternal ocorre como consequência de uma considerável força externa direta ou como resultado de uma compressão vertebral e flexão do tórax . Todos os outros mecanismos de prejuízo observados podem ser atribuídos à força externa directa.,
Vários feridos, de 38 anos de idade do paciente após acidente com parapente. Além da fratura do esterno do manúbrio e parte 1 do corpo (a), ele sofreu de uma fratura Tipo b da coluna torácica com paraplegia (b), um trauma no peito com fraturas do rasgão, e lesões no parênquima pulmonar e contusões pulmonares (d), bem como uma ruptura aórtica torácica (e).
uma possível razão para a elevada taxa de mortalidade (15.,5%) em nossa pesquisa foi devido à grande proporção de lesões graves no peito e cérebro. Isto é corroborado pela média de ISS de 20,5, representando a alta taxa de pacientes gravemente feridos, o que, por sua vez, leva a uma alta taxa de internação em unidades de cuidados intensivos (56,8%). Na literatura, a mortalidade primária por traumatismo torácico contundente situa-se entre 15 e 25% e pode aumentar significativamente a mortalidade global em pacientes feridos múltiplos . Esta mortalidade global encontrada na nossa investigação parece estar de acordo com esta observação., Taxas de mortalidade mais baixas em estudos recentes parecem reflectir um mecanismo e padrão diferentes de lesões, bem como diferentes grupos populacionais envolvidos . ao comparar a taxa de sobrevivência com o nível de fractura esternal, é notável que a taxa de mortalidade mais elevada tenha sido encontrada em doentes com fractura do esterno manúbrio (23, 8%). embora a maioria das fracturas esternais possa ser tratada com métodos conservadores , a sua identificação deve levantar suspeitas de outras lesões associadas., Na coorte atual, apenas cinco pacientes foram admitidos com fraturas esternais isoladas; todos os outros sofreram lesões adicionais. Em comparação com resultados anteriores de outros investigadores, descobrimos que as lesões concomitantes mais comuns em pacientes com fraturas esternais são fraturas nas costelas . Em um estudo de cadáver, descobriu-se recentemente que a caixa torácica e o esterno fornecem 40% da estabilidade à coluna torácica em extensão de flexão, 22% em flexão lateral e 15% em rotação axial ., Portanto, a combinação de uma fractura do esterno e uma fractura da costela diminui drasticamente a estabilidade do tórax, especialmente na presença de fracturas série das costelas. Neste contexto, Berg postulou que o complexo da costela do esterno estabiliza a coluna torácica como uma coluna forth . A elevada incidência de fracturas seriais nas costelas da nossa coorte de pacientes com uma diminuição consecutiva de estabilidade pode explicar a elevada incidência de lesões na coluna torácica. Inúmeras investigações anteriores demonstraram uma forte correlação entre fraturas esternais e uma lesão na coluna torácica., Em nosso estudo, pacientes com fratura do esterno de manúbrio sofreram lesões concomitantes da coluna torácica em 61% dos casos. A incidência de fracturas da coluna torácica como lesão concomitante quando se fracturou outro nível (inferior) do esterno diminuiu de forma constante de 36% na parte 1 a 9% na parte 3 de fracturas do esterno (Tabela 1). Na literatura, tais fraturas foram encontradas devido a um mecanismo de hiperflexion postulado como a causa predominante de lesão ., Isto está de acordo com a nossa actual coorte, onde quase 50% de todas as lesões da coluna torácica podem ser classificadas como fracturas de hiperflexion (AO tipo B). Metade destas fracturas do tipo B estavam associadas a uma fractura do esterno do manúbrio. apesar de a divisão do esterno em quatro zonas topográficas ser artificial e normalmente não ser praticada em contextos clínicos, este resultado apoia estudos anteriores que apelam a extensos esforços diagnósticos para descartar fraturas ocultas da coluna vertebral quando uma fratura do esterno manúbrio está presente .,do mesmo modo, pode observar-se uma elevada incidência de lesões da coluna cervical associadas em casos de fracturas do esterno do manúbrio. Cerca de um terço de todos os doentes com fractura do esterno do manúbrio apresentavam uma lesão da coluna cervical. Com uma fractura de qualquer parte do corpo esterno, a incidência foi muito mais baixa. De todas as lesões da coluna cervical na coorte presente (), 54% () foram associadas a uma fractura do esterno do manúbrio. Por conseguinte, os dados disponíveis demonstram uma clara correlação entre as lesões cervicais da coluna e o nível de fractura esternal.,contrariamente à baixa Associação das fracturas do esterno da parte 3 com lesões da coluna cervical e torácica, a incidência de lesões da coluna lombar foi comparativamente elevada (54%). estes achados sugerem que em lesões do esterno, Além da crença tradicionalmente Aceita de que a coluna torácica superior é principalmente afetada, lesões da coluna lombar e cervical também podem estar associadas.a proximidade do esterno aos órgãos subjacentes do tórax exige a avaliação destas estruturas para excluir outras lesões., Além do acima mencionado, uma contusão pulmonar foi a terceira lesão observada mais comum no peito, uma lesão que foi relatada como tendo uma mortalidade de até 35% no paciente ferido múltiplo . Não houve diferença significativa na taxa de ocorrência de uma contusão pulmonar, dependendo da topografia de fractura do esterno. Um total de cinco (9%) dos nossos doentes apresentaram anomalias cardíacas; três doentes sofreram de arritmia pós-traumática e três apresentaram enzimas cardíacas elevadas (troponina, CKMB). Num caso, foi encontrado um derrame pericárdico., A incidência está de acordo com investigações anteriores sobre trauma contundente no peito . No entanto, o Significado de um afeto cardíaco em trauma torácico contundente é discutido controversamente na literatura. Enquanto em investigações anteriores as fracturas esternais foram frequentemente consideradas como um indicador de possíveis lesões do coração, esta opinião tem sido cada vez mais questionada no passado recente . Para além da arritmia observada, enzimas cardíacas elevadas e efusão pericárdica, não se observou em nenhum dos nossos casos um mau funcionamento cardíaco que conduzisse a consequências clínicas adicionais., Portanto, também tendemos à opinião de que uma fratura esternal não é um marcador relevante para lesões cardíacas em trauma torácico contundente . No que se refere ao nível de fractura esternal, pode registar-se uma distribuição igual entre as fracturas do esterno do manúbrio, parte 3 e parte 2 do esterno. Uma lesão na aorta torácica também foi observada em dois casos. Esta é uma prevalência relativamente baixa em comparação com investigações anteriores . No entanto, não existem investigações sobre a incidência de morte pré-clínica de doentes com fractura esternal e que acompanhem lesões da aorta torácica.,na população examinada de doentes com fracturas esternais, as lesões extratorácicas concomitantes mais frequentes foram o envolvimento do cérebro em 48, 3% dos casos (). Mais da metade destes pacientes () apresentaram sinais típicos de concussão; em todos os outros casos () uma hemorragia intracerebral pode ser detectada. Este último foi mais frequentemente observado entre as vítimas de acidentes de viação e motocicleta (). Note-se que a incidência de lesões cerebrais associadas foi significativamente mais elevada na coorte que sofreu uma fractura do esterno manúbrio (67%; )., Esta coorte também mostrou a maior proporção de lesões cerebrais graves (29%; ).reconhecemos várias limitações do presente estudo. Primeiro, devido ao projeto do estudo retrospectivo, dependemos de fichas médicas completas e precisas para avaliar a condição física na admissão. No entanto, a coleta de dados foi feita em um ambiente de rotina por pessoal treinado do centro de trauma e não podíamos garantir com certeza final a integralidade dos dados. No que diz respeito às lesões concomitantes, a tomografia computadorizada foi novamente avaliada sem conhecimento de resultados anteriores., Por conseguinte, poderia garantir-se a exaustividade. Em segundo lugar, o estudo foi realizado num único centro de trauma designado. Isso poderia ter introduzido o viés de seleção e limitado a validade externa dos achados. Em terceiro lugar, o baixo número de fracturas dificulta a interpretação. Por conseguinte, não foi possível efectuar qualquer modelização de regressão para avaliar as interacções entre as lesões., em conclusão, e para além destas limitações, o nosso estudo demonstrou que as fracturas esternais são raras, mas graves, lesões na parede torácica devido à elevada taxa de lesões concomitantes, incluindo lesões graves na coluna torácica e no cérebro. Portanto, tomografia do corpo inteiro deve ser realizada em todos os casos com trauma adequado e suspeita de fratura esternal para detectar as lesões frequentemente associadas e reduzir o aumento da mortalidade. Além disso, a localização da fractura pode fornecer algumas informações importantes sobre lesões concomitantes., Isto é ilustrado pelo fato de que as fraturas do esterno manúbrio tiveram a maior taxa de lesões concomitantes em comparação com os outros locais.
conflito de interesses
os autores confirmam que não existe conflito de interesses, seja financeiro ou de natureza diferente.
a contribuição dos autores
Max J. Scheyerer e Stefan M. Zimmermann contribuíram igualmente para este artigo.