Como nós tornaram-se mais sofisticados na nossa capacidade de diagnosticar transtornos psiquiátricos, um grande obstáculo permanece: a capacidade de diferenciar entre um primário de transtorno bipolar I (BDI) episódio depressivo maior em comparação a um unipolar episódio depressivo maior em um recém-apresentação de paciente que atende clara os critérios de diagnóstico para uma DSM-5 episódio depressivo maior., Significativamente, como tem sido o caso de edições anteriores do manual de diagnóstico psiquiátrico e Estatístico de transtornos mentais, os critérios DSM-5 para um episódio Depressivo Maior é idêntico para uma depressão unipolar e uma depressão bipolar.de uma perspectiva epidemiológica, 17% dos indivíduos nos EUA terão pelo menos um episódio depressivo major unipolar em sua vida, em contraste com 1% que será diagnosticado com BDI e até 4% que será diagnosticado com transtorno bipolar II (BDI)., (Tanto nas perturbações bipolares I como II, a depressão é um estado de humor mais comum do que a mania/hipomania.) Uma complicação realidade epidemiológica é que 50% dos pacientes que, em última análise, são diagnosticados como tendo BDI, inicialmente, apresentar-se com um episódio depressivo maior (em vez de mania ou hipomania), e muitos serão recorrentes episódios depressivos sem períodos de mania ou hipomania, por até 5 anos após seu primeiro episódio depressivo. Isso muitas vezes leva ao diagnóstico errado e, consequentemente, um tratamento menos ótimo.,
Por exemplo, de acordo com uma publicação comumente referenciada,1 69% dos 600 pacientes diagnosticados com transtorno bipolar foram inicialmente mal diagnosticados, e o diagnóstico errado mais comum foi a depressão unipolar. Ainda mais alarmante, levou 10 ou mais anos para que um terço destes pacientes inicialmente diagnosticados de forma errada fossem diagnosticados com precisão com transtorno bipolar.num estudo realizado em crianças (idade média=10, 3 anos) com transtorno depressivo major pré-púbertal, que participaram num ensaio clínico de nortriptilina para depressão infantil, foram encontradas taxas similares de diagnóstico incorrecto.,2 de, aproximadamente, 10 anos de follow-up (média de idade=20.7), de 33,3% tinham, posteriormente, foi diagnosticado com BDI e 48,6% com “transtorno Bipolar I ou II bipolar disorder ou hipomania.”Os autores concluíram que” altas taxas de mudança para a mania são uma consideração importante para o tratamento de transtorno depressivo major pré-pubertal por causa das preocupações de que os antidepressivos podem piorar a mania infantil.”
isto apresenta um desafio de tratamento, uma vez que o tratamento varia consideravelmente dependendo do diagnóstico primário., Além disso, o tratamento de um indivíduo com BDI com medicamentos antidepressivos pode contribuir para um pior resultado a longo prazo. Aumento da instabilidade do humor, períodos mais curtos de tempo entre episódios de humor, factores psicossociais menos significativos induzindo um episódio de humor, e uma resposta mais pobre ao tratamento pode resultar quando o diagnóstico BDI é perdido.,
Se um indivíduo com depressão bipolar é tratado com um medicamento antidepressivo, especialmente na ausência de um co-prescrito estabilizador de humor (por exemplo, de lítio ou divalproato), existe um risco para desestabilizar o paciente humor em um estado maníaco, um maníaco estado com uma mistura de características, ou um estado depressivo com uma mistura de características, as quais podem resultar em considerável morbidade e mortalidade, possivelmente,. Além disso, o tratamento antidepressivo crônico em um paciente com transtorno bipolar pode acelerar a instabilidade do humor.,uma nova alteração no DSM-5 é a eliminação do diagnóstico do DSM-IV-TR da perturbação Bipolar I, episódio misto (o episódio actual que satisfaz os critérios simultaneamente para um episódio depressivo major e um episódio maníaco durante pelo menos uma semana). Isto foi substituído por um novo especificador tanto para transtorno bipolar e depressão unipolar chamado características mistas. O especificador de características mistas é listado se o estado de humor primário co-existe com três sintomas geralmente associados com o estado de humor oposto., Existe evidência de que a depressão major com características mistas pode representar uma população de doentes deprimidos com risco aumentado de mudar para hipomania ou mania durante a terapêutica antidepressiva e possivelmente um curso mais grave de doença.,
O antidepressivo pergunta
Desde a publicação de 2007 no New England Journal of Medicine Tratamento Sistemático Programa de Melhoramento para o Transtorno Bipolar (STEP-BD) study3 comparando o tratamento de pacientes deprimidos com transtorno bipolar em um estabilizador de humor demonstrou diferença estatística entre a adição de um placebo versus um antidepressivo para o paciente é o principal estabilizador de humor, um saudável diálogo aconteceu para se saber se há ou não um papel de antidepressivos no tratamento da depressão bipolar., Embora os médicos continuem a argumentar este ponto, o consenso crescente é que os antidepressivos medicamentos devem ser evitados no tratamento de BDI. O especialista em depressão bipolar estabelecido S. Nassir Ghaemi, MD, chegou ao ponto de dizer: “antes que você possa descobrir o que fazer, você precisa saber o que não fazer… pare de usar antidepressivos. Isso é metade da história.”4
adicionalmente, nenhum dos antidepressivos aprovados pela FDA para o tratamento de um episódio depressivo unipolar (aproximadamente 29 no total) são aprovados pela FDA para o tratamento da depressão bipolar., (Nota de clareza: alguns argumentarão que a fluoxetina está aprovada para a depressão bipolar na sua formulação/combinação com a olanzapina. No entanto, este argumento não é válido, uma vez que a fluoxetina não está aprovada como monoterapia.) A primeira medicação aprovada pela FDA para o tratamento da depressão bipolar foi a combinação olanzapina-fluoxetina em 2003. Os únicos outros medicamentos atualmente aprovados pela FDA para o tratamento da depressão bipolar são quetiapina (aprovado em 2006) e lurasidona (aprovado em 2013)., Ao longo dos anos, houve muitos ensaios falhados em dupla ocultação/controlados com placebo de outros agentes, destacando ainda mais a dificuldade de tratar a depressão bipolar.
Ferramentas para chegar ao diagnóstico correto
Quando um novo paciente apresenta para o tratamento de um episódio depressivo maior, é prudente que o médico passar o tempo na entrevista clínica obtenção de história que pode auxiliar na diferenciação de uma depressão bipolar a partir de uma depressão unipolar., Diferenciar a depressão BDI da depressão unipolar pode ser simples se o paciente (ou sua família/advogado/guardião) é um historiador preciso ou se eles podem fornecer registros completos de tratamento passado de episódios de humor. Se o paciente tem um episódio passado de mania ou mania com características mistas, o diagnóstico de BDI pode ser feito e antidepressivos medicamentos devem ser evitados. Infelizmente, obter uma história psiquiátrica completa e precisa pode ser difícil por muitas razões., Além disso, é comum que os pacientes não vejam episódios de hipomania como problemáticos (de fato, os pacientes podem experimentar hipomania como um estado de humor produtivo e agradável). Isso pode resultar na falta de relatórios.,
Apesar de trabalhoso, uma detalhada avaliação psiquiátrica inicial é necessária e deve incluir: a história de uma família (principalmente em parentes de primeiro grau), detalhes de quaisquer antes de humor episódios, passado tratamentos que podem ter desmascarado sintomas sugestivos de mania ou hipomania, sintomas que podem ter precedido de uso de substâncias, os efeitos do passado, o tratamento com antidepressivos (ou seja, anteriormente tratada, a depressão, transtornos de ansiedade, transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático, ou outros transtornos)., Da mesma forma, a obtenção de antecedentes adicionais de um parceiro, membro da família ou amigo pode ajudar numa avaliação clínica mais informada sobre o que pode ser a perturbação psiquiátrica primária.o questionário da perturbação do humor (MDQ), desenvolvido por Hirschfeld e colegas (5), pode servir como ferramenta de rastreio e deve ser dado aos doentes deprimidos para avaliar a probabilidade de um episódio maníaco ou hipomanico anterior. O MDQ consiste em 13 perguntas sim / não derivadas dos critérios DSM-IV para bipolaridade e experiência clínica., Se o paciente verifica sete ou mais “sim”, responde, várias dessas “sim” sintomas co-ocorreu, e isso resultou em, pelo menos, moderado comprometimento psicossocial, em seguida, há uma boa probabilidade de um passado episódio maníaco ou hipomaníaco. O MDQ foi validado num estudo de 198 doentes a serem tratados em clínicas de Psiquiatria ambulatoriais e demonstrou que os doentes com uma pontuação de rastreio de 7 ou mais respostas “Sim” atingiram uma sensibilidade de 0, 73 e uma especificidade de 0, 90 para identificar os doentes com perturbação bipolar do espectro.,5 Assim, embora o MDQ não seja diagnóstico para bipolaridade, pode ajudar a orientar o clínico avaliador sobre como dirigir a entrevista clínica.um estudo recente demonstrou a importância de se obter uma boa história familiar. O study6 foi projetado para identificar características que iriam prever a conversão da depressão unipolar para a depressão bipolar e seguiu 91.587 pacientes dinamarqueses diagnosticados com depressão unipolar de 1995 a 2016., Durante o período de acompanhamento, que incluiu 702.710 pessoas-anos, uma história parental de transtorno bipolar foi o preditor mais forte da conversão.se a história psiquiátrica passada revelar episódios anteriores de mania, mania com características mistas ou hipomania significativa, o actual episódio depressivo major deve ser tratado como depressão da BDI e os medicamentos antidepressivos devem ser evitados. Se o paciente nunca teve um episódio maníaco/hipomânico anterior, diferenciar BDI da depressão unipolar é mais desafiador.,
nas últimas duas décadas, os pesquisadores tentaram identificar fatores de risco adicionais que podem mudar a escala de avaliação para um diagnóstico provável de depressão unipolar ou BDI. A tabela lista fatores de risco que devem ser avaliados que suportariam um diagnóstico de depressão BDI em oposição à depressão unipolar. No entanto, é importante notar que nenhum destes fatores de risco são diagnósticos para bipolaridade.,em última análise, a decisão de tratar um doente que apresenta um episódio depressivo major DSM-5 como um episódio de depressão unipolar versus depressão BDI é tomada após factoring de toda a informação disponível na altura do início do tratamento. É útil pensar em uma escala equilibrada, com um lado contendo informações que sugerem o diagnóstico de depressão unipolar e o outro lado depressão BDI. Depois de adicionar todos os elementos da avaliação ao final apropriado da escala, o diagnóstico provável muitas vezes torna-se claro.,
um doente que apresenta um episódio depressivo major bem definido DSM-5 pode ter o diagnóstico primário de depressão major unipolar ou depressão BDI. Uma vez que a escolha dos tratamentos é significativamente diferente, obter uma história inicial abrangente, utilizando escalas como o MDQ, obter história adicional de tratamento psiquiátrico anterior ou de pessoas que conhecem bem o paciente pode fornecer ao clínico um grau crescente de confiança em como proceder., A menos que a hospitalização seja indicada, ou na presença de outros fatores complicadores, não há nada de errado em adiar o tratamento por um dia ou uma semana, enquanto a história adicional é obtida. A longo prazo, compensará começar um tratamento mais apropriado para o diagnóstico afetivo primário do paciente.reconhecimento: o Psychiatric Times agradece calorosamente aos membros do Conselho Editorial O Dr. Ron Pies e o Dr. John Miller pelo seu apoio a este Relatório Especial.,
divulgações:
Dr. Miller é Diretor Médico de saúde cerebral e psiquiatra do pessoal no Seacoast Mental Health Center em Exeter, NH. Dr. Miller notes he serves as a speaker / consultant for Sunovion and Otsuka / Lundbeck, and on the speaker’s bureau for Allergan and Teva. He is also on an advisory board for Alkermes and Janssen Virtual Feedback Committee, and has consulted for Align2Action.1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. Perceptions and Impact of Bipolar Disorder:How Far we Really Come?, Resultados do inquérito da National Depressive and Manic-Depressive Association 2000 aos indivíduos com perturbação Bipolar. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.2. Geller B, Zimmerman B, Williams M, et al. Perturbação Bipolar no seguimento prospectivo de adultos com perturbações depressivas Major pré-Púbertais. Sou Psiquiatra. 2001;158:125-127.3. Sachs G, Nierenberg A, Calabrese J, et al. Eficácia do tratamento antidepressivo adjuvante para a depressão Bipolar. N Engl J Med. 2007; 356: 1711-1722
4. Ghaemi SN. Antidepressivos na depressão Bipolar: uma atualização., Presented at the 29th Annual U. S. Psychiatric & Mental Health Congress; October 23, 2016; San Antonio, TX.5. Hirschfeld R, Williams J, Spitzer R, et al. Desenvolvimento e validação do Instrumento de rastreio da perturbação Bipolar do espectro: o questionário da perturbação do humor. Sou Psiquiatra. 2000;157:1873-1875.6. Musliner KL, Ostergaard SD. Padrões e preditores de conversão para transtorno bipolar em 91.587 indivíduos diagnosticados com depressão unipolar. Acta Psychiatr Scand. 2018; 137:422-432.