The Review of Systems (ROS) was the most frustrating aspect of charting as an intern. Documentar pelo menos 10 elementos de sistemas aparentemente não relacionados com a principal queixa levou tanto tempo como um exame físico e foi muito mais difícil de lembrar., Para a eficiência, muitos de nós incluir qualquer pertinentes positivos e negativos na história de apresentar a doença (IPH) e o uso de um ROS ressalva, tais como “10/14 a Revisão dos Sistemas concluída e está negativo, exceto como indicado acima no IPH (Sistemas analisados: Const, Olhos, ENT, Resp CV GI, GU, MSK, Pele, Neuro)” ou “Uma Revisão completa dos Sistemas foi obtido e é negativo, exceto conforme indicado no IPH.”
isto evita documentar 10 ou mais sistemas separados, mas e se você estiver em um local onde os programadores não aceitam uma frase geral? Você deve manter o seu longo HPI e, em seguida, mapear a mesma informação novamente?, Ou será que podemos conceber uma ROS que, no mínimo, não seja redundante, e talvez até útil?
CMS Definição & Requisitos
O ROS é “um inventário dos sistemas do corpo obtida através de uma série de perguntas, buscando identificar sinais e/ou sintomas que o paciente pode ter ou tem experimentado”., CMS reconhece os seguintes sistemas de órgãos* para ROS (1995 E/M Documentação Diretrizes, PDF):
- Constitucional
- Olhos
- Orelhas, Nariz, Boca, Garganta
- Cardiovascular
- Respiratória
- aparelho Digestivo
- genito-urinário
- músculo-Esqueléticas
- Tegumentar (pele e/ou de mama)
- Neurológica
- Psiquiátrica
- Endócrino
- Hematológicas/Linfática
- Alérgica/Imunológicas
*sistemas de Órgãos: Uma completa ROS deve documentar sistemas, não regiões do corpo. = = Ligações externas = = , Os olhos e o espírito contam separadamente, mas a cabeça e o coração não contam.,any of the possible 14 systems are reviewed:
| E/M Level | ROS Type | Systems Reviewed |
|---|---|---|
| I | None | 0 |
| II/III | Problem Pertinent | 1 |
| IV | Extended | 2-9 |
| V | Complete | 10+ |
Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS
How do you make this section useful?,
- Offload positives and negatives from the HPI into ROS.
- Organize seu histórico com HPI primeiro, depois ROS, e PFSH último (imitando como o CMS organiza as diretrizes e / m) para que você possa documentar uma declaração HPI concisa e se mover diretamente para ROS. Isto tornará o seu mapa eficiente, mas eficaz e factível.utilize a ROS como base cognitiva., Como um residente Júnior documentando ROS, muitas vezes percebi que tinha esquecido certas questões de história, não tinha informações suficientes para excluir um item no meu diferencial, ou que algo que o paciente disse não se encaixava com o resto da imagem, o que me levou a reavaliar o meu diferencial.
- tenha um rápido e ensaiado conjunto de perguntas ROS para cobrir quaisquer sistemas não incluídos na história. Por exemplo: febres? Alterações da visão / audição? Dor de garganta? Dor no peito? Falta de ar? Vómitos ou diarreia? Micção dolorosa? Erupções cutâneas? Dor nas articulações ou inchaço? Dormência ou formigueiro? Mudanças de humor?, Intolerância ao calor ou ao frio? Sangramento ou hematomas? Reacções alérgicas? Adapte esta questão para o seu ambiente de prática e pacientes específicos.
Dicas Finais
- Um item positivo, negativo ou normal– será suficiente para cada sistema.
- Se utilizar frases em ponto ou macros, tenha uma ROS do sistema 2-4 para a maioria dos doentes e uma ROS completa para os doentes que irão atingir o nível e/M 5. Considere também ter uma ROS pediátrica separada.
- documenta sempre pelo menos 2 sistemas para evitar a redução para um nível e/M 2-3.,
- ROS pode ser obtido por pessoal auxiliar ou por questionário do paciente, desde que o médico reveja e discute quaisquer positivos ou negativos pertinentes com o paciente. Certifique-se de anotar isso em sua documentação: “eu revisei o questionário ROS e discuti os positivos e negativos pertinentes com o paciente.”Além disso, inicie qualquer forma física, por exemplo questionários aos pacientes, que você revisou.
- uma ROS completa pode ser um híbrido, listando positivos pertinentes e negativos por sistema, e então uma notação indicando “todos os outros sistemas são negativos.,”
- ambas as advertências utilizadas na introdução são exemplos válidos por CMS. Se você der um número de sistemas em sua advertência, você deve listar esse número de sistemas depois, para que a segunda versão seja mais direta.,
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