Em Medicina de Emergência, somos como os Cachinhos quando se trata de muitas coisas: Nós não gostamos de um paciente PaO2 ser muito alta ou muito baixa. Não gostamos da cama muito alta ou muito baixa quando entubamos. Ficamos preocupados quando vemos um potássio que é muito alto ou muito baixo. O princípio Goldilocks também é verdadeiro de pressões de abertura em uma punção lombar (LP)., Este post vai discutir o que a pressão de abertura significa, e um diagnóstico diferencial para quando é muito alto ou muito baixo e mesmo quando está na faixa normal.considere um caso em que está a fazer uma punção lombar para um doente com uma dor de cabeça repentina que teve uma TAC negativa à cabeça. Faz a punção lombar, mas esquece-se de medir a pressão de abertura. O que você faz quando os estudos do líquido cefalorraquidiano (LCR) chegam com uma torneira de champanhe? Pode considerar a possibilidade de fazer uma imagiologia adicional com uma ressonância magnética, ou gestão sintomática e observação., No entanto, em alguns casos, medir a pressão de abertura pode significar a diferença entre o diagnóstico ou entidades em falta, como vazamentos de líquido cefalorraquidiano, trombose venosa cerebral e hipertensão intracraniana idiopática (IIH).

o Que Determina a Pressão de Abertura?

a pressão de abertura (OP) num indivíduo saudável é determinada pelas taxas de produção e drenagem do LCR. É produzido a partir de plexo coróide nos ventrículos., Flui dos ventrículos laterais através da foramina de Monro para o terceiro ventrículo, e de lá para o quarto ventrículo e para fora da foramina de Luschka e Magendie para o espaço subaracnóide em torno do cérebro e do canal espinhal. É reabsorvida pelas vilosidades aracnóides no seio sagital superior para o sistema venoso, onde drena para as veias jugular. Distúrbios que desregulam a produção, absorção, ou fluxo do LCR pode causar uma OP elevada ou diminuída. além disso, infecção, inflamação, e hemorragia também pode aumentar a OP., Os adultos têm cerca de 150 cc de LCR, e é continuamente produzido e reabsorvido a uma taxa de cerca de 20 cc/h. A rápida taxa de produção e acumulação explica porque é que os doentes com hii normalmente recebem apenas algumas horas de alívio após uma torneira “terapêutica” de grande volume. o que é uma pressão de abertura Normal?

a gama normal para o LCR é relatada de forma diferente em várias fontes,com a maioria a reportar uma gama normal de 7-18 cmH2O em adultos, 1 embora alguns considerem a gama normal de 5-25 cmH2O.,2 However, a pressure >25 cmH2O or <5 cmH2O should certainly prompt you to look for a source.

Quando o OP é Muito Alta

Há um número de causas para um elevado OP, que vão desde a aguda, risco de vida, para o mais indolente:

• Meningite: OP pode ser alta, particularmente na meningite bacteriana, mas também pode ser alta em viral e meningite por fungos ou neurosífilis.hipertensão intracraniana idiopática( IIH): anteriormente chamada pseudotumor cerebri, causa uma OP elevada sem quaisquer lesões de massa.,pilloma causando aumento da CSF de produção é uma rara causa de aumento de OP

Quando o OP é Muito Baixa

• pode ser uma massa ou abscesso de bloqueio de saída do QCA no canal medular
• QCA fuga que poderia ser pós-LP, pós-traumática, pós-cirúrgico ou espontânea, o último que ocorrem raramente, mas mais comumente em adultos mais velhos)

Quando o OP é Normal

normal OP pode ser um bom sinal, mas é claro que tem que ser tomada dentro de todo o contexto clínico do histórico, exame físico, e outros resultados, como pode ser normal em um número de CNS estados de doença., Todas as condições a seguir pode ter um normal QCA OP:

• meningite Asséptica
• Cerebral abscesso epidural
• hidrocefalia de pressão Normal
• Intracraniana massas que não envolvam ou afetem QCA fluxo ou causando significativo edema
• esclerose Múltipla

Falsos Positivos

Várias coisas que pode fazer o OP falsamente alto. Se o paciente está se esforçando ou realizando uma Valsalva, ou puxando seus joelhos firmemente, ele pode falsamente aumentar a operação. além disso, a pressão de abertura deve ser medida na posição lateral esquerda decúbito., Irá medir falsamente alto se medido na posição sentada. Há alguma controvérsia sobre se o índice de massa corporal (IMC) contribui para uma maior OP. Não parece ser uma tendência para maior OPs em pacientes obesos, mas a diferença é pequena e não significativa estatisticamente.3

falsos negativos

Se os doentes hiperventilarem, isto pode fazer com que a OP seja mais baixa.4 pacientes que estão desidratados ou hipotensivos também podem ter uma operação diminuída. isto não é realmente um falso negativo, porque é um verdadeiro OP baixo., No entanto, é baixa por causa de outro problema sistêmico, e não uma doença específica do SNC.quando é que precisa de uma TAC à cabeça antes de uma punção lombar?

a LP é útil para diagnosticar meningite, hemorragia subaracnóide e outras doenças auto-imunes ou inflamatórias. No entanto, a punção lombar obviamente não será apropriada para diagnosticar uma massa cerebral, um acidente vascular cerebral ou uma fratura craniana. Em geral, quando suspeita de algum destes efeitos, com base na história e física, o doente deve ter primeiro uma imagem apropriada., Aqui está uma mnemônica rápida para pacientes em que você deve considerar uma TC antes de um LP, com o acrônimo “TAP AS IF”.

• Trauma
• Idade > 60
• Papiledema (ou outros sinais de aumento ICP)
• estado mental Alterado
• Apreensão
• Imunocomprometidos (HIV/AIDS)
• déficits neurológicos Focais como hemiparesia ou nova anisocoria, o que pode ser um sinal de iminente hérnia, normalmente acompanhado por grave estado mental alterado.,se o doente tiver uma fonte óbvia dos seus sintomas no TC, tais como massa, hematoma, fractura ou abcesso, a punção lombar pode ser adiada se os resultados explicarem a história clínica. Se eles têm sinais de deslocamento médio, hidrocefalia obstrutiva, ou edema cerebral, então uma punção lombar deve ser evitada.
  

  resumo e recomendações

  1. medir sempre uma pressão de abertura ao fazer uma punção lombar. Não o fazer pode significar perder uma pista do diagnóstico.incluir o valor de pressão de abertura no seu conjunto de dados para ajudar a determinar a causa dos sintomas de um paciente.,lembre-se da torneira como se fosse mnemónica para ajudar a lembrar se uma tomografia da cabeça pode ser útil antes da punção lombar.,

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