amnionite, infecção do fluido amniótico, infecção intra-amniótica (IAI), infecção intra-parto. Para efeitos desta revisão, utilizaremos a abreviatura IAI.as características clínicas e a incidência de infecções neonatais de início precoce são frequentemente originadas no útero. A exposição intra-uterina a bactérias pode ser a causa de resultados adversos neonatais importantes, incluindo paralisia cerebral e síndrome de dificuldade respiratória. Diagnosticar e tratar correctamente a corioamnionite (ou seja, infecção intra-amniótica, ou IAI) deve resultar em melhores resultados neonatais.,em 1-10% das mulheres grávidas desenvolve-se IAI clinicamente evidente durante a última metade da gravidez. Estudos mais antigos relatam taxas na faixa de 1-2%, enquanto estudos mais recentes relatam taxas na faixa de 4-10%. Devido a numerosos termos para descrever IAI e diferenças nas definições, é difícil obter a verdadeira incidência desta doença. Por exemplo, a IAI histológica é diagnosticada após revisão patológica da placenta com muito mais freqüência do que a IAI clínica; este diagnóstico é feito em 20% das entregas a prazo e em mais de 50% das entregas pré-termo., IAI após ruptura prematura de membranas pré-termo tem sido relatada em 40% das mulheres admitidas com contrações.

factores de risco

a maioria dos casos de IAI ocorrem a prazo, e os factores de risco são principalmente os de trabalho de parto complicado ou prolongado. Os factores de risco incluem:

• paridade baixa.duração prolongada do trabalho de parto, incluindo maior comprimento de ruptura da membrana.maior número de exames vaginais, especialmente com membranas rompidas.Duração da monitorização fetal interna.,

os factores de risco modificáveis mais importantes são o número de exames digitais e a duração do trabalho. Gestão ativa do trabalho com reconhecimento precoce de anormalidades labor e subsequente intervenção, tais como aumento da ocitocina, resulta em taxas mais baixas de IAI.

Fisiopatologia

a cavidade amniótica é quase sempre estéril antes do trabalho de parto e ruptura de membranas. Membranas placentárias intactas e muco cervical são geralmente eficazes na prevenção da entrada de bactérias., Com o início do trabalho de parto ou ruptura de membranas, bactérias do trato genital inferior, incluindo a vagina e o colo do útero, geralmente ascendem à cavidade amniótica. Esta rota ascendente é a via mais comum para o desenvolvimento de IAI.

IAI na ausência de trabalho de parto ou ruptura de membranas suporta uma presumível via hematógena ou transplacentária de infecção, como é visto com a bactéria Listeria monocytogenes. Estreptococos do grupo a (gás), outro organismo virulento, também leva a uma infecção sanguínea., Tanto a listeria como o gás podem levar a uma morbilidade materna e fetal significativa e, ocasionalmente, à mortalidade.raramente, a IAI pode ocorrer como uma complicação de procedimentos de diagnóstico invasivos, tais como amniocentese (raramente), transfusão intra-uterina, amostragem de villus coriónicos, amostragem de sangue umbilical percutâneo e procedimentos de manobras fetais.a causa da IAI é frequentemente polimicrobial, envolvendo organismos aeróbicos e anaeróbicos. Em 50% dos pacientes com invasão microbiana, mais de um organismo é isolado da cavidade amniótica.,

Ureaplasma urealyticum 47-50%

Mycoplasma hominis 31-35%

Anaeróbios

Prevotella bivia 11 a 29%

Peptostreptococcus 7-33%

Fusobacterium espécies de 6% a 7%

Aeróbios

Grupo Bstreptococci 12% a 19%

Enterococos 5-11%

Escherichia coli 33%

Outros bacilos gram-negativos aeróbicos 5% a 10%

a Gardnerella vaginalis 24%

de Baixa virulência organismos, tais como os lactobacilos, diptheroids e Staphylococcus epidermidisare isolado em número semelhante de mulheres com IAI e controles (não infectados mulheres em trabalho de parto), e não são pensados para ser diagnóstico para a infecção., Se estes organismos são isolados do líquido amniótico, como quando uma mulher com o parto prematuro tem uma amniocentese para a regra de IAI, não tratar o paciente como se ela IAI e procure por pistas que ajudarão no diagnóstico apropriado para explicar seus sintomas.a vaginose bacteriana (BV) está causalmente ligada à IAI, mas os estudos demonstraram que o tratamento de BV com antibióticos não reduz a incidência de IAI.,os sinais e sintomas clínicos consistentes com a IAI incluem febre, taquicardia materna ou fetal, sensibilidade uterina, odor desagradável do líquido amniótico ou do so cervical e leucocitose. No entanto, é importante considerar outros diagnósticos quando estes sinais ou sintomas estão presentes. Por exemplo, a febre no parturiente pode ser causada por uma infecção do trato urinário, doença viral ou infecção de outro órgão., Da mesma forma, a taquicardia fetal pode ser uma consequência ou prematuridade, medicamentos, arritmia e talvez hipoxia, enquanto a taquicardia materna pode ser secundária a medicamentos, hipotensão, desidratação ou ansiedade. Estes sinais e sintomas mais comuns foram relatados nas frequências seguintes:

Materna febre 85-99%

taquicardia Fetal 37-82%

Materna taquicardia 19-37%

sensibilidade Uterina 13-16%

Falta de líquido amniótico, 9-22%

Alguns autores defendem materna febre maior que 38 graus C (100.,4 F) e dois critérios adicionais (da lista acima) são necessários para o diagnóstico da IAI. Dada a variável de freqüências destes sinais e sintomas, incluindo o fato de que a febre materna não está presente em todos os casos, contamos com a suspeita clínica, com exclusão de outras possíveis etiologias que podem explicar o cenário clínico estamos encontrando.

não existe um único teste que preveja fiavelmente o diagnóstico de IAI. Os critérios clínicos disponíveis não são específicos nem sensíveis, exigindo um alto índice de suspeita ao fazer este diagnóstico., Critérios laboratoriais que são usados em outras situações clínicas para diagnosticar a infecção, tais como manchas positivas para organismos ou leucócitos, são encontrados mais frequentemente do que infecção clinicamente evidente. O melhor, mais preditivo teste para IAI é uma cultura positiva de fluido amniótico. Uma vez que pode levar dias para receber um resultado da cultura, não é razoável esperar por esse resultado antes de tomar decisões clínicas.,critérios laboratoriais similares aos critérios clínicos para o diagnóstico de IAI, os critérios laboratoriais ajudam no diagnóstico; no entanto, não existe um único teste que tenha sensibilidade elevada e especificidade para a IAI.a leucocitose materna (Contagem de glóbulos brancos periféricos superior a 15.000/mm3) suporta o diagnóstico clínico da IAI. Este valor excede o percentil 80 para a leucocitose normal durante a gravidez. A presença de um deslocamento à esquerda (isto é, um aumento na proporção de neutrófilos, especialmente formas imaturas) suporta ainda mais o diagnóstico., Outras etiologias para contagens maternas elevadas de leucócitos incluem trabalho de parto e administração recente de corticosteróides antenatais. Após a administração de esteróides, ocorre leucocitose devido à desmarginação de neutrófilos maduros e pode exceder o nível de 15.000/mm3 observado com IAI verdadeiro.avaliação do líquido amniótico o exame directo do líquido amniótico pode fornecer informações diagnósticas importantes. A amniocentese Transabdominal é a técnica mais comum para a obtenção de fluido amniótico., Outros métodos para a obtenção de fluido amniótico incluem a coleta transvaginal por aspiração através de um cateter de pressão intra-uterina ou por aspiração de agulha das nascentes, embora ambos os métodos são usualmente utilizados em protocolos de pesquisa apenas. Uma vez que o líquido amniótico é coletado, recomendamos encomendar os seguintes estudos:

concentração de Glicose. Teste rápido mais específico para prever uma cultura positiva de fluido amniótico. Um valor de 5 mg/dL ou menos, tem um valor preditivo positivo de 90% e um valor de 20 mg/dL ou mais, tem um valor preditivo negativo de 98%., Com valores intermédios (14-15 mg/dL), a probabilidade de uma cultura positiva de fluido amniótico é de 30-50%. Nos extremos dos valores (muito baixos ou muito elevados), este teste por si só é bastante útil para prever a IAI, enquanto na zona equívoca (6-19 mg/dL), este resultado em combinação com outros testes de diagnóstico e/ou o quadro clínico levará a um diagnóstico adequado.mancha de Grama. A presença de qualquer bactéria e leucócitos é suspeita para a infecção.Contagem de células

. Os glóbulos brancos são suspeitos para a IAI., Muitas vezes, o resultado da contagem de células irá exibir o número total de células e Percentagem de células epiteliais. Para calcular a contagem de WBC, subtrair % células epiteliais de 100% para calcular % WBC, em seguida, múltiplo este % vezes o total de células.cultura, incluindo Mycoplasma e Ureaplasma. O padrão-ouro para diagnosticar IAI é uma cultura positiva de fluido amniótico, embora não prático para uso em situações clínicas agudas devido ao tempo envolvido na espera dos resultados. Esta informação é útil para confirmar o diagnóstico e a ajuda no cuidado do recém-nascido.interleucina-6., Esta citoquina imunoestimulatória e o mediador chave da resposta do hospedeiro fetal à infecção é um teste mais sensível e específico do que é a glicose líquida amniótica e coloração gram; no entanto, não é normalmente disponível em ambientes clínicos.os resultados de ultrassom obtidos por sonografia com “lamas” ou a presença de material hiperecogénico flutuante livre no líquido amniótico, na proximidade imediata do colo uterino, têm sido associados a IAI clínica., Este “lodo” muitas vezes se assemelha a pus quando aspirado na amniotomia da agulha, e, por Gram stain, mostra uma agregação de células epiteliais e brancas do sangue, bem como bactérias. Na presença de lamas, aumenta-se a frequência tanto da IAI clínica como do parto prematuro espontâneo.em doentes com contracções pré-termo e com ecografia de lamas, temos aumentado a preocupação com a IAI. Neste cenário, temos um limiar baixo para realizar uma amniocentese diagnóstica.recomenda-se que a placenta seja enviada à patologia para avaliação., Uma avaliação patológica que inclua exame do cordão umbilical, placenta e membranas pode identificar lactentes em risco de infecção, sendo o infiltração leucocitária o achado histológico mais comum observado. No entanto, inflamação placentária e / ou funisite são encontrados frequentemente na ausência de evidência clínica de infecção na mãe ou no recém-nascido.a gestão da corioamnionite clínica inclui administração e administração de antibióticos. Assim que o diagnóstico de IAI é feito, a terapia antibiótica deve ser iniciada., A iniciação imediata de antibióticos, em comparação com o atraso de antibióticos para o tratamento pós-parto imediato, resulta numa diminuição significativa na bacteremia neonatal e sepsia neonatal com subsequentes dias de internamento neonatal mais curtos. Para a mãe, a terapia antibiótica imediata resulta em diminuição da estadia no hospital, menor temperatura média pós-parto e menos dias febris pós-parto.somos a favor do seguinte regime antibiótico para a IAI: Ampicilina 2 GM IV q6h mais gentamicina 1, 5 mg/kg Carga IV seguida de 1, 0 mg/kg IV q8h., Se parto cesárea, adicionar clindamicina 900 mg IV q8h

Alternativa publicado regimes incluem ampicilina-sulbactam 3 gm IV q6h, ticarcilina-clavulanato 3.1 gm IV q4h, e cefoxitina 2 gm IV q6h.

Existem muitos publicou recomendações para a duração da antibioticoterapia após o parto. Em alguns centros, antibióticos de largo espectro, independentemente do modo de entrega, são continuados até que o paciente está em febre por 24 horas., Em outros centros, os antibióticos são descontinuados após o parto vaginal (com o pensamento de que” o abcesso foi drenado”) e continuado por 24 horas após o parto cesariana.outro regime inclui uma dose adicional de uma combinação antibiótica de largo espectro após a administração. No nosso centro, somos a favor da primeira abordagem (continuação de antibióticos de largo espectro até que o paciente esteja com febre por 24 horas pós-parto)., Independentemente do regime utilizado, o risco de endometrite pós-parto aproxima-se de 10% nesta população, e deve haver um limiar baixo para reiniciar os antibióticos pós-parto caso o doente se torne febril.

modo de parto

apesar de uma maior taxa de parto cesariana entre as mulheres diagnosticadas com IAI, a presença de IAI não é razão e por si só para proceder a um parto abdominal. A entrega cesariana deve ser reservada para indicações obstétricas padrão.a taxa de parto cesariana entre as mulheres diagnosticadas com IAI em trabalho de parto aproxima-se de 45% em alguns estudos., Esta taxa de, aproximadamente, duas a três vezes maior do que na população em geral, é devido à seleção de pacientes (a maioria dos casos ocorre em mulheres com dystocia já diagnosticados, e dystocia é um fator de risco tanto para a IAI e parto cesárea) e uma má resposta à ocitocina em mulheres com IAI.as complicações tradicionais da IAI incluem sépsis materna, sépsis neonatal, pneumonia neonatal, meningite neonatal e morte neonatal., Estudos recentes indicam que as complicações da IAI devem ser expandidas para incluir leucomalácia periventricular, paralisia cerebral, RDS e outras lesões em órgãos terminais.existem muitas complicações maternas e neonatais da IAI. Deve – se ter um alto índice de suspeita, especialmente em gestações pré-termo, para diagnosticar IAI. A amniocentese deve ser utilizada selectivamente e os antibióticos de largo espectro devem ser iniciados no momento do diagnóstico. O prazo de entrega e a rota devem ser determinados por práticas obstétricas padrão.,Maternal: há ramificações para a doente grávida diagnosticada com IAI. A Bacteremia ocorre em apenas 2-6% das mulheres. Há um aumento da taxa de parto cesariana com problemas concomitantes de recuperação (maior estadia no hospital, dor aumentada) relacionados com cirurgia abdominal. Além disso, a IAI é um factor de risco significativo para a atonia uterina, a necessidade de transfusão sanguínea, abcesso pélvico e tromboflebite pélvica séptica.Neonatal: para o recém-nascido, existe um risco aumentado de complicações no ajuste da prematuridade., O risco de RDS e qualquer diagnóstico de infecção neonatal é maior quando o recém-nascido nasce de uma mulher diagnosticada com IAI. Além disso, as crises convulsivas e as pontuações Apgar de 5 minutos de 3 ou menos são significativamente mais elevadas no cenário da IAI. O resultado Neonatal é melhor quando o bebê pesa > 2500 gm, antibióticos são administrados em trabalho de parto, e E. coli e estreptococcus do grupo B não estão no líquido amniótico.

Qual é a evidência para recomendações específicas de gestão e tratamento

Gibbs, RS, Castillo, MS, Rodgers, PJ. “Management of acute chorioamnionitis”., Am J Obstet Gynecol. vol. 136. 1980. pp. 701-13.

Gibbs, RS, Dinsmoor, ER, Newton, RS. “A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection”. Obstet Gynecol. vol. 72. 1988. pp. 823-8.

Klein, LL, Gibbs, RS. “Infection and preterm birth”. Obstet Gynecol Clin North Am. vol. 32. 2005. pp. 397-410.

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Newton, ER. “Chorioamnionitis and intraamniotic infection”. Clin Obstet Gynecol. vol. 36. 1993. pp. 795-808.