Tamanho do broncoscópio ou do cateter. Broncoscópios vêm em tamanhos fixos, portanto, para crianças de diferentes tamanhos, diferentes proporções do trato respiratório inferior será amostrado para um determinado volume de lavagem. O uso de um pequeno broncoscópio (por exemplo, 3.,6 mm de diâmetro exterior) resultará na lavagem de uma parte mais periférica do pulmão numa criança mais velha e maior do que numa criança pequena. Além disso, tem sido observado que o acoplamento de um broncoscópio estreito em uma criança maior está associado com um menor volume de recuperação (possivelmente por causa do colapso distal das vias aéreas) (18).o cateter usado tem um diâmetro exterior estreito (por exemplo, 8 gauge francês com diâmetro exterior de 2,6 mm), permitindo o acoplamento em uma via aérea mais distal em comparação com broncoscópios fiberópticos atualmente disponíveis., Cateter de tamanho tem sido variada, com as dimensões do tubo endotraqueal (ETT) (6F medidor de < 3.5 ETT, 7F medidor de 3.5 ETT, 8F medidor de > 3,5 a 5 ETT, e 10F medidor de > 5.5 ETT) e, portanto, com o tamanho da criança (15, 16).quando a broncoscopia ocorre centralmente, isto pode resultar num BAL com percentagens de neutrófilos aumentadas, mas com menos macrófagos.(7, 9, 12, 13).Volume de fluido instilado., O volume de fluido instilado pode variar na tentativa de corrigir o tamanho do doente e variou entre 0, 5 e 3 ml/kg em diferentes estudos. Ratjen e Bruch (11) sugeriram que se o volume BAL for ajustado ao peso corporal pode ser obtida uma fracção constante de revestimento epitelial. Trataram desta questão utilizando um BAL ajustado ao peso de 1 ml de fluido de lavagem por quilograma de peso corporal para cada uma das três lavagens., Excluíram a primeira alíquota e descobriram que as concentrações absolutas de ureia e albumina (marcadores dilucionais) eram notavelmente constantes ao longo da faixa etária de 3-15 anos em crianças normais.alguns estudos utilizaram um volume fixo, por exemplo, 10-20 ml independentemente do tamanho ou peso do doente (2, 8, 14) e outros utilizaram 10-15% da capacidade residual funcional estimada., Quando um pequeno volume fixo é usado ou se o primeiro BAL alíquota é analisada separadamente, o que é considerado como uma “lavagem brônquica” amostrados, predominantemente, a partir da realização de vias aéreas e pode ter um total baixa contagem de células e a percentagem de macrófagos, mas uma alta porcentagem de neutrófilos (7, 9, 12, 13). Muitas das condições para as quais o BAL é usado para pesquisa envolvem predominantemente as “vias aéreas”, e esta amostra brônquica pode ser importante. A técnica não-broncoscópica cega parece amostrar tanto as vias respiratórias proximais como distais, pelo menos em recém-nascidos entubados (13)., O Grupo Belfast (2, 14) usou uma técnica não-bronchoscópica para obter fluido BAL com um tamanho fixo de cateter e uma lavagem de volume fixo. A lógica por trás desta abordagem era que em crianças menores o cateter se alojaria mais proximamente e o volume fixo de lavagem seria proporcionalmente maior, enquanto em crianças maiores o cateter se uniria mais perifericamente, exigindo um volume menor para fornecer uma amostra semelhante de fluido das vias respiratórias. Este facto foi fundamentado pela ausência de variações dos valores celulares relacionadas com a idade., Em crianças muito jovens, o volume total real recuperado mesmo após duas ou três instillations repetidas pode ser pequeno e parece sensato reter toda a amostra para análise.tempo de permanência. Normalmente 20-60% do líquido de lavagem é recuperado. Em alguns estudos, o volume de fluido instilado foi aspirado imediatamente.(2, 7, 8, 10, 12, 14), enquanto que em outros estudos houve uma pequena pausa com um tempo de permanência mais longo (13)., O aumento do tempo de permanência terá impacto nos estudos dos factores de diluição quando for utilizado o método de diluição da ureia, uma vez que este método se baseia no pressuposto de que a ureia se difunde independentemente da permeabilidade vascular ou dos mecanismos de transporte activos. Por conseguinte, a ureia deve encontrar-se na mesma concentração no fluido epitelial de revestimento (ELF) que no plasma e, ao estabelecer a diluição relativa, pode determinar-se o volume exacto de ELF. No entanto, limitações neste método têm sido sugeridas em estudos adultos, onde alíquotas sequenciais (e, portanto, um longo tempo de permanência efetivo) são necessários para realizar BAL., Nesta situação, a ureia difunde-se durante o procedimento de lavagem e depende do tempo de permanência do fluido no pulmão (19).

local. Na maioria dos relatos, o broncoscópio foi encravado no lobo médio direito ou lingular, pois, em adultos, isso rendeu alta e uniforme recuperação de fluido. A localização da lavagem pode não ser importante quando se estuda crianças saudáveis (8). No entanto, não sabemos se isto também se aplica a doenças pulmonares supostamente difusas, como a asma e a CLD neonatal, nas quais podem existir variações regionais., Como é uma técnica Cega, A lavagem não-broncoscópica não pode ser padronizada no local. No entanto, acredita-se que, se a cabeça da criança for virada para a esquerda, o cateter vai se alojar distal para o brônquio direito (13, 20).factor de diluição BAL desconhecido. O líquido de lavagem recuperado contém uma pequena fracção de ELF (com componentes celulares e não-celulares) que é diluída em grau variável. O grau de diluição depende do volume instilado, da área de superfície com a qual o fluido de lavagem está em contacto e do tempo de permanência, nenhum dos quais foi padronizado., Os marcadores dilucionais, como a ureia e a albumina, não são considerados fiáveis para corrigir a diluição ELF (21). A concentração de ureia no BAL é afectada pelo tempo de permanência, e se a permeabilidade epitelial for alterada com a inflamação, há um aumento na albumina no ELF. No entanto, quando a lavagem foi efectuada com um pequeno volume fixo e uma técnica cega não-broncoscópica, a utilização da ureia como marcador de diluição mostrou um grau de diluição semelhante em BAL de crianças normais e Adultos (14)., Além disso, Ratjen e Bruch (11) sugeriram que se o volume BAL for ajustado ao peso corporal, pode ser obtida uma fracção constante de revestimento epitelial. É pouco provável que seja esse o caso em estados patológicos.é difícil determinar se estas diferenças nas técnicas de amostragem BAL são de importância prática e este dilema de diluição pode ser uma distracção. Para superar o problema dilucional, contagens de cada tipo de célula podem ser expressas como uma porcentagem do número total de células no BAL., É importante registar se as contagens de células epiteliais foram incluídas quando as percentagens dos outros tipos de células são calculadas e se a percentagem citada é uma percentagem de glóbulos brancos ou da contagem total de células. Parece que as pequenas diferenças nas percentagens visto nos estudos de celular normal valores de referência em BAL em crianças são contabilizados pela forma como a primeira alíquota ou “lavagem brônquica” foi manipulado (separadamente ou agrupados) e pela forma como o celular percentagens foram expressos.não existe um método padronizado de comunicação de dados acelulares., Foi sugerido que uma abordagem semiquantitativa, não influenciada pela diluição, consiste em expressar os resultados da lavagem como proporções diferenciais de componentes em relação uns aos outros ou como quantidades por mililitro com informações fornecidas sobre o método de lavagem e os volumes de entrada e recuperação (21).é provável que ambos os métodos broncoscópicos e não-broncoscópicos produzam resultados Bal celulares semelhantes em crianças normais (22).questões éticas e de segurança. A amostragem BAL é Segura. Os efeitos secundários transitórios e geralmente menores incluem hipoxia reversível e febre transitória, que é geralmente ligeira (23)., Apesar disso, é eticamente difícil justificar a sedação ou anestesia necessária para BAL em crianças pequenas para fins de pesquisa. No entanto, foram encontrados métodos eticamente aceitáveis de obtenção de fluido BAL para pesquisa em crianças. O ácido tartárico Serial e o fluido BAL podem ser obtidos a partir de amostras de sucção recuperadas após “toalete” pulmonar rotineiro em recém-nascidos ventilados e crianças pequenas (13, 17). Foram obtidas amostras de BAL em crianças normais e crianças com asma estável que por acaso estão a ser submetidas a cirurgia electiva para condições nãopulmonares.(2, 9-11, 15, 16)., Foi notificada a utilização adicional de amostras de lavagem para fins de investigação de crianças com asma e crianças jovens com sibilos, CF, stridor e tosse crónica submetidos a uma broncoscopia clinicamente indicada.(3-5, 7, 8, 12).