Métodos

dados Demográficos

Todos os pacientes que foram submetidos a laparoscópica ressecção do cólon sigmóide com fístula ressecção de diverticular CVF, a partir de 2014 a 2019, foram identificados em nossa perspectiva, de um único centro institucional de base de dados. Os casos emergentes não foram incluídos.,

Todos os doentes foram submetidos a uma colonoscopia pré-operatória, tomografia computadorizada e imagiologia por ressonância magnética (IRM) para confirmar CVF e eliminar a possibilidade de cancro do cólon. A cistoscopia também foi realizada em todos os pacientes para confirmar a patência de ambos os orifícios ureterais e excluir a malignidade urológica.os dados dos doentes foram recolhidos através de sistemas electrónicos de registo médico., Os dados incluíam informações sobre a idade, sexo, índice de Massa Corporal (IMC), operações abdominais anteriores, classificação do estado físico (ASA–PS) da Sociedade Americana de anestesistas, e resultados inflamatórios hematológicos pré-operatórios, incluindo glóbulos brancos e proteína C-reactiva (PCR).

em todos os casos, a estratégia cirúrgica, incluindo a extensão de ressecção combinada da parede da bexiga, foi determinada com base em resultados de ressonância magnética pré-operatória., As imagens do MR foram avaliadas para as seguintes características: Localização da fístula na bexiga, patência da Bolsa retovesical, e área de contato estimada (eCA) entre o cólon sigmoid e bexiga. o eCA foi calculado como o produto do comprimento e da largura entre o cólon sigmoid e a bexiga em imagens bidimensionais do MR (Fig. 1). Medições intra-operatórias de interesse incluíram tempo operacional, perda de sangue, taxa de testes de vazamento da bexiga positivo, tipo de reparo da bexiga, criação de estoma, complicações, e COS., As medições pós-operatórias de interesse incluíram morbilidade, tempo de remoção do cateter Foley, duração da estadia no hospital, reabertura e mortalidade. O cateter Foley foi removido no dia 7 do pós-operatório após confirmação de resultados negativos usando cistografia; no entanto, o cronograma foi antecipado se os pacientes exigiram e foi adiado quando houve preocupação com vazamento.

foi obtido consentimento informado por escrito pré-operatório de todos os doentes. O Protocolo para este estudo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital da Universidade de Tsukuba (Registro No. R01-271)., O estudo está em conformidade com as disposições da Declaração de Helsinque de 1964 (revista no Brasil em 2013).a laparoscopia foi realizada utilizando cinco portas. Primeiro, o cólon sigmóide foi separado da bexiga através de electrocautério. O ureter esquerdo, vasos gonadais, plexo mesentérico inferior e plexo hipogástrico superior foram identificados e preservados. Em doentes com inflamação grave, foram inseridas endopróteses ureter bilaterais ou esquerdas para facilitar a identificação do ureter., A ressecção da fístula foi realizada, seguida pela ressecção do cólon sigmoid de uma forma padrão. A transecção Rectal foi realizada com um agrafador linear, e o espécime foi extraído através da porta do umbigo. Anastomoses foram realizadas usando um agrafador circular introduzido por recto, e um teste de vazamento da bexiga foi rotineiramente realizado. Quando os resultados foram positivos, a reparação da parede da bexiga foi realizada. Quando os resultados foram negativos, foi considerado desnecessário. Finalmente, foi inserido um dreno pélvico.,os dados quantitativos foram reportados como mediana (intervalo) e comparados utilizando o teste de Mann–Whitney U. Os dados qualitativos foram relatados como o número de pacientes (porcentagem) usando o teste exato de Fisher. Todos os testes realizados foram de duas caudas com o nível de significância definido em p < 0,05. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japão), uma interface gráfica de usuário para R (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria)., EZR é uma versão modificada do Comandante R projetado para funções estatísticas frequentemente utilizadas na Bioestatística . Nós usamos estatísticas de forma descritiva, percebendo que com o número de assuntos, nenhuma análise estatística robusta foi possível.resultados

durante o período de estudo, onze doentes foram submetidos a ressecção laparoscópica do cólon sigmóide com ressecção da fístula para CVF diverticular. As características do doente estão descritas na Tabela 1. A idade mediana da coorte foi de 55 anos (29-73), e 91% (10 / 11) dos doentes eram do sexo masculino., A mediana do IMC foi de 24 kg / m2 (20–29 kg/m2), e a maioria dos doentes foi de classe 2 ou 3 do ácido acetilsalicílico (82%, 9/11). Nenhum dos pacientes foi submetido a operações abdominais anteriores. A respeito de achados laboratoriais pré-operatórios, a mediana WBC foi 6900/µL (4300-14,000/µL), e a mediana de PCR foi de 0,64 mg/dL (< 0.03–3.93 mg/dL). Os estudos de ressonância magnética pré-operatória mostraram que a maioria das fístulas estavam localizadas na superfície superior da bexiga (73%, 8/11) ao invés da superfície posterior., Foi observada patência da Bolsa rectovesical em 55% (6 / 11) dos doentes, e a mediana do eCA foi de 450 mm2 (100-1575 mm2).

Intra-operatório e pós-operatório, resultados

A mediana do tempo operatório foi de 251 min (207-385 min), e mediana de perda de sangue foi de 100 mL (0-560 mL). Foi realizado um simples fecho da parede da bexiga em seis doentes (55%) com um teste de fuga de bexiga positivo., Não ocorreram complicações intra-operatórias e não foram necessários estomas. A incidência global de co foi de 27% (3 / 11 doentes) (Tabela 1).

a incidência global de morbilidade pós–operatória (Classe II de Clavien-Dindo ou superior) foi de 36% (4 / 11 doentes). A UTI ocorreu em dois doentes e o abcesso do íleo e pélvico ocorreu em cada um. O tempo mediano para a remoção do cateter Foley foi o dia 7 pós-operatório (intervalo de 3-11), e a estadia média no hospital foi de 13 dias (intervalo de 8-21). Não ocorreram reoperações ou mortalidades (Quadro 1).,

factores de risco pré-operatórios para os COS

a relação entre cada variável e a incidência dos COS é resumida no quadro 2. No que diz respeito à influência da localização da fístula, fístulas posteriores foram significativamente associadas com COS, enquanto fístulas superiores não foram (3/3 vs. 0/8 ). A idade, o sexo, o IMC, o laboratório pré-operatório e os outros resultados da RM não estavam associados ao COS.,

Discussão

analisamos a nossa experiência com a cirurgia laparoscópica para diverticular do CVF. Em nossa coorte, não foram observadas morbididades ou mortalidades graves. A incidência de COS foi tão alta como 27%, e uma localização posterior da fístula da bexiga foi um fator de risco.,estudos anteriores demonstraram que uma colectomia laparoscópica pode ser utilizada com segurança para diverticulite complicada; no entanto, a maioria dos relatórios foram limitados por coortes excessivamente pequenos e pacientes altamente selecionados . Recentemente, um grande estudo de 111 casos consecutivos de fístula diverticular com exclusão mínima foi relatado por Martinolich et al. ., Apesar de não referir-se Clavien-Dindo classificação e outros diverticular de fístulas, incluindo colovaginal, coloenteric, colocutaneous, e colocolonic fístulas, que foram incluídos em sua coorte, a incidência global de complicações pós-operatórias foi de 26,4%. No nosso estudo, embora a incidência global de morbilidade pós–operatória tenha sido tão alta como 36%, Todas não foram superiores ao grau II da classificação Clavien-Dindo para complicações graves. Com base nestes resultados, pode concluir-se que a cirurgia laparoscópica para o CVF diverticular é segura e viável.,

Vários pequenos estudos retrospectivos em diverticular fístulas relataram que a incidência de COS varia de 0 a 50%, e os pacientes com diagnóstico pré-operatório de CVF foram mais susceptíveis de exigir COS. Estudos recentes sobre CVF por Badic et al. e Martinolich et al. taxas de incidência de COS relatadas de 43% e 42%, respectivamente, comparáveis à nossa taxa de 27%. Durante a cirurgia laparoscópica em geral, os fatores de risco anteriormente relatados para COS incluíram idade avançada, sexo masculino, IMC elevado, e operações abdominais anteriores ., Casos de fístula Diverticular, em particular, mostraram inflamação grave ou fibrose densa, impedindo a dissecação Segura, ou visualização ureteral para ser a razão mais frequente para COS . No nosso estudo, embora a idade, o IMC e as operações abdominais anteriores não estivessem significativamente correlacionadas com o COS, isto pode ser simplesmente uma consequência do pequeno tamanho da amostra. Propusemos três novas características de ressonância magnética como fatores de risco pré-operatório para COS e descobrir que a localização da fístula na bexiga parecia correlacionar-se com COS., Este estudo não pôde demonstrar que a patência da Bolsa rectovesical e do eCA tinha uma correlação significativa com o co devido ao pequeno tamanho da amostra; no entanto, considera-se que o co nem sempre é afetado por um fator de risco. Será necessário identificar mais casos e aprofundar a investigação sobre este tema.tal como descrito por Engledowe et al. , fístulas pequenas com a inflamação que acompanha a parede da bexiga não foram formalmente fechadas, e o cateter Foley foi deixado no lugar para descompressão por 5-7 dias pós-operatórios., Não houve complicações relacionadas com fugas urinárias nestes doentes. Em nosso estudo, a reparação da parede da bexiga não foi realizada em pacientes com um teste de vazamento negativo, e fechamento simples sem ressecção parcial foi suficiente, independentemente do resultado do teste de vazamento. Como resultado, não foram observadas fugas urinárias pós-operatórias na nossa coorte.

A capacidade de identificar os factores de risco de COS de cada doente pode ajudar os cirurgiões a seleccionar aqueles que podem beneficiar da cirurgia aberta primária, reduzindo assim potencialmente o tempo operativo, a morbilidade e os custos ., No entanto, como nossos resultados sugeriram a viabilidade da cirurgia laparoscópica para CVF, não é necessário atrasar a abordagem laparoscópica primária. A questão convencional era que a decisão sobre os COS na sala de operações poderia ser subjetiva e dependente de habilidades individuais de cirurgião. Apenas identificando factores de risco pré-operatórios objectivos associados aos COS, pode proporcionar um limiar inferior para prosseguir com a abordagem aberta potencialmente inevitável e pode catalisar a decisão sobre os custos anteriores.,

conclusões

a cirurgia laparoscópica para o CVF diverticular foi segura, apesar da elevada incidência de COS. Além disso, CVFs localizados na bexiga posterior foram fatores de risco para COS. Por último, a compreensão dos factores de risco para os COS pré-operatórios poderia ser importante para orientar o curso Operacional.