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Vikram Sinai Talaulikar MD, MRCOG
University College Hospital, Londres, reino UNIDO
a Anemia na gravidez é definida como a concentração da hemoglobina inferiores a 110 g/L (inferior a 11 g/dL) no sangue venoso. Afecta mais de 56 milhões de mulheres a nível mundial, sendo dois terços delas oriundas da Ásia. Embora prevaleçam mais nos países com menos recursos, As Mulheres Dos países desenvolvidos também são afectadas. As Mulheres Das Zonas Rurais e urbanas são vulneráveis., Estima-se que a prevalência global de anemia na gravidez seja de aproximadamente 41,8%, variando de uma baixa de 5,7% nos EUA a uma alta de 75% na Gâmbia. Um grande número de mulheres de países com menos recursos embarcam na gravidez com anemia frank deficiência de ferro e/ou lojas de ferro esgotadas. A Anemia é a principal causa contributiva ou única em 20-40% das mortes maternas.
efeitos da anemia na mãe
mulheres com anemia ligeira ou moderada tendem frequentemente a ser assintomáticas e a anemia é detectada apenas no rastreio., À medida que a anemia avança, os sintomas de fadiga, irritabilidade, fraqueza generalizada, falta de ar, dor de garganta frequente, dor de cabeça (frontal), unhas quebradiças, pica (desejo incomum), diminuição do apetite e disfagia (devido à web esofágica pós-cricóide) podem ocorrer. Os sinais clínicos de anemia incluem palidez, esclera azul, conjuntiva pálida, alterações da pele e das unhas, edema da perna, alterações da gengiva e da língua (glossite e estomatite), taquicardia e sopro cardíaco funcional .,
efeitos da anemia na gravidez
Anemia aumenta os riscos perinatais para mães e recém-nascidos; e aumenta a mortalidade infantil global. As probabilidades de restrição de crescimento fetal e baixo peso à nascença são triplicadas. As probabilidades de entrega pré-termo são mais do que duplicadas. Mesmo uma hemorragia moderada numa mulher grávida anémica pode ser fatal.um princípio básico da biologia do ferro fetal/neonatal é que o ferro é priorizado para os glóbulos vermelhos à custa de outros tecidos, incluindo o cérebro., Quando a oferta de ferro não atende a demanda de ferro, o cérebro fetal pode estar em risco mesmo se o bebê não está anêmico. Embora a deficiência dietética pode ser contributiva, a etiologia da grande maioria dos casos de anemia de deficiência de ferro na infância e infância é anemia de deficiência de ferro materna na gravidez. A Anemia afeta negativamente o desempenho cognitivo, o comportamento e o crescimento físico dos bebês, crianças pré-escolares e em idade escolar. A Anemia deprime o estado imunológico e aumenta a morbilidade de infecções em todos os grupos etários., Isso afeta negativamente o uso de fontes de energia pelos músculos e, portanto, a capacidade física e desempenho de trabalho de adolescentes e adultos. o diagnóstico de anemia na gravidez pode ser sugerido pelos sintomas e sinais clínicos. A hemoglobina (Hb) 11 g/dL ou hematócrito de causas
anemia na gravidez
a adaptação fisiológica na gravidez leva a anemia fisiológica da gravidez. Isto porque a expansão do volume plasmático é maior do que o aumento de massa dos glóbulos vermelhos (RBC) que causa hemodiluição., A gravidez Normal aumenta as necessidades de ferro em 2-3 vezes e as necessidades de folato em 10-20 vezes.As principais causas de anemia são:
- Nutricional de ferro, folato e vitamina B12
- , Aguda ou crônica, perda de sangue (hemorragia gastrointestinal/pesado períodos)
- Infecções de malária, HIV
- doenças Crônicas – renal, neoplasia
- Parasitas
- anemias Hemolíticas – drogas, congênita
- Hemoglobinopatias – anemia falciforme, a talassemia
Nutricional, anemia por deficiência de ferro (IDA) é a mais comum (90%) causa de anemia na gravidez., A IDA está associada a um aumento da morbilidade e mortalidade maternas e perinatais e a efeitos adversos a longo prazo no recém-nascido. Estima-se que uma mulher grávida de 55 kg precise de aproximadamente 1000 mg de ferro durante toda a gravidez. Estima-se que a diária de ferro requisitos de 55 kg mulher grávida aumenta de cerca de 0,8 mg no primeiro trimestre de 4-5 mg durante o segundo trimestre e >6 mg no terceiro trimestre. As mulheres grávidas precisam de ferro para cobrir suas perdas básicas, aumento da massa RBC e demanda da unidade fetoplacental., Esta exigência não é satisfeita apenas pelos alimentos nos países em desenvolvimento e justifica-se a suplementação oral com ferro. aconselhamento pré-gravidez, aconselhamento dietético e terapia é muito importante para garantir os melhores resultados da gravidez. Recomenda-se que o hemograma completo deve ser verificado na visita de reserva na gravidez e repetido às 28 semanas para o teste de anemia. Em mães de alto risco e gravidezes múltiplas, deve ser realizada uma verificação adicional da hemoglobina a curto prazo., Devem ser dadas recomendações dietéticas a todas as mães para melhorar a ingestão e absorção de ferro dos alimentos. fontes ricas de ferro incluem ferro heme (em carne, aves de capoeira, peixe e gema de ovo), frutas secas, verduras verdes escuras (espinafres, feijões, leguminosas, lentilhas) e cereais fortificados com ferro. A utilização de utensílios de ferro fundido para cozinhar e tomar ferro com vitamina C (sumo de laranja) pode melhorar a sua ingestão e absorção. Certos alimentos que podem inibir a absorção de ferro não devem ser tomados com alimentos ricos em ferro., Estes incluem polifenóis (em certos vegetais, café), taninos (em chá), fitatos (em farelo) e cálcio (em produtos lácteos). O ferro semanal (60 mg) e o ácido fólico (2, 8 mg) devem ser administrados a todas as mulheres menstruadas, incluindo as adolescentes, periodicamente, em comunidades onde a IDA é considerada um problema. aumento da ingestão de ferro, o tratamento de condições subjacentes como o desorming (terapia anti-helmíntica) são medidas preventivas importantes. As mulheres grávidas precisam de ferro para cobrir suas perdas básicas, aumento da massa RBC e demanda da unidade fetoplacental., As deficiências de vitamina B12 e de folato na gravidez são raras e podem resultar de uma ingestão alimentar inadequada, sendo esta última mais comum. Estas vitaminas desempenham um papel importante na embriogénese e, portanto, qualquer deficiência relativa pode resultar em anomalias congénitas. Encontrar a causa subjacente é crucial para a gestão destas deficiências. A partir de uma perspectiva neonatal, a fixação tardia do cordão umbilical no parto (por 1-2 min) é um passo importante na prevenção da anemia neonatal.,a correcção da deficiência de ferro na gravidez envolve uma dieta adequada e um suplemento de ferro oral. O ferro oral diário (60 mg) e o ácido fólico (4 mg) devem ser iniciados o mais rapidamente possível, juntamente com a mudança de comportamento das comunicações quando uma mulher engravida, e continuado até 6 meses após o parto. A dose de ferro pode ser reduzida para 30 mg em mulheres sem IDA. O objetivo é alcançar uma hemoglobina de pelo menos 10 g/dL no prazo. A escolha da preparação de ferro baseia-se, em grande medida, na tolerância do doente., Recomenda-se tomar ferro com sumo de laranja para aumentar a sua absorção. Os sais ferrosos orais são o tratamento de escolha (os sais férricos são menos bem absorvidos). O sulfato ferroso 200 mg 2-3 vezes por dia (cada comprimido fornece 60 mg de ferro elementar) é a preparação mais comum utilizada. As preparações alternativas incluem gluconato ferroso e fumarato ferroso. Na primeira semana após o início da terapia com ferro, muitas vezes não há aumento no nível de hemoglobina, mas reticulocitose é observada., O nível de hemoglobina geralmente começa a aumentar na segunda semana e a melhoria esperada na hemoglobina é de aproximadamente 1 g / dL por semana. Os efeitos adversos frequentes da terapêutica com ferro incluem náuseas, obstipação e ocasionalmente diarreia (reduzida por tomar comprimidos após as refeições).
ferro parentérico é necessário para aqueles que não toleram ferro oral ou que necessitam de correção rápida da anemia (anemia grave no último mês de Gravidez) e em que a terapêutica oral falhou. O ferro parentérico pode ser administrado por via intramuscular (IM) ou intravenosa (IV)., As principais desvantagens da via IM são dor, coloração da pele, mialgia, artralgia e abcesso por injecção. Ferro intravenoso pode ser administrado como perfusão de dose total; no entanto, é necessária a máxima precaução como anafilaxia pode ocorrer. Os preparados de dextrano e polimaltose do ferro podem ser utilizados tanto por via IM como por via IV. Duas preparações IV mais recentes-sacarose de ferro e gluconato férrico estão associados a efeitos secundários reduzidos. Cada ampola de sacarose de ferro contém sacarose de ferro equivalente a 50 mg de ferro elementar., A sacarose de ferro pode ser administrada não diluída por injecção intravenosa lenta a uma velocidade de 1 mL (20 mg de ferro) de solução por minuto não superior a 100 mg de ferro por injecção. Pode também ser administrado por perfusão intravenosa. A perfusão deve ser administrada a cada 2, 5 mL de sacarose de ferro diluída exclusivamente num máximo de 100 mL de NaCl (solução salina) a 0, 9%, imediatamente antes da perfusão. A solução deve ser perfundida a uma velocidade de 100 mg/15 minutos. A solução diluída não utilizada deve ser rejeitada., transfusão de sangue deve ser considerado quando um paciente tem descompensado devido a uma queda na concentração de hemoglobina e precisa de um aumento mais rápido na hemoglobina. Transfusão de eritrócitos embalados pode ser indicada para mulheres grávidas com anemia grave (Hb de 6 g/dL ou menos) próximo do prazo de validade ou inferior a 8 g/dL se tiverem um risco aumentado de perda de sangue no parto.a deficiência de folato é observada em 5% dos casos de anemia durante a gravidez. Está associado a anemias hemolíticas, hemoglobinopatias, antiepilépticos e má nutrição. Recomenda-se uma dose diária de 5 mg de ácido fólico por via oral para correcção da anemia., Em casos de deficiência de vitamina B12, recomenda-se a administração parentérica de 250 µg de cinacobalamina por via parentérica todas as semanas para o tratamento da anemia. Em casos de anemia grave, deve administrar – se uma dose de 100 µg de vitamina B12, a curto prazo, por dia, durante uma semana.deve estar disponível sangue cruzado se necessário em caso de hemorragia significativa no momento do parto. Assepsia rigorosa é muito importante. Em caso de anemia grave com insuficiência cardíaca congestiva, o tratamento activo da terceira fase (com metil ergometrina) está contra-indicado.,deve efectuar-se uma monitorização cuidadosa dos sinais de descompensação, infecção ou trombose. Deve ser fornecida tromboprofilaxia e aconselhamento contraceptivo adequados e deve continuar-se a suplementação hematina.,
os Recentes avanços no tratamento da anemia
Erythropoetin é o novo agente utilizado no tratamento de anemia em situações seguintes:
- Eritropoietina anemia deficiente
- Grave ou passando por deficiência de ferro anemia
- as Testemunhas de Jeová ou outras recusa de transfusão de sangue
- Placenta prévia (ou placenta accreta)
- Pré-operatório e pós-operatório de pacientes
- Autólogo de doação de sangue
- Hemoglobinopatias.a eritropoetina está a ganhar popularidade como opção terapêutica durante a gravidez e o período pós-parto., É necessária investigação adicional para estabelecer uma dosagem e um intervalo de dosagem padrão. outras leituras da Organização Mundial de saúde. Stoltzfus R, Dreyfuss M. Guidelines for the Use of Iron supplies to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia. International Nutritional Anemia Advisory Group (INACG). www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_supplementation.pdf Goonewardene m, Shehata m, Hamad A. anemia durante a gravidez. Best Prat Res Clin Obstet Gynaecol 2012; 26: 3-24. Kumar N, Divakar H, Manyonda I., P101 Stemming the rising tide of iron deficiency anemia in pregnancy: is intravenous iron sucrose a viable alternative to the failed iron-folate supplementation program in India? Int J Gynecol Obstet 01/2009; 107.