ostre zapalenie przedniej błony naczyniowej (AAU) związane z HLA-B27 jest najczęstszym typem endogennego zapalenia błony naczyniowej (patrz zdjęcie poniżej), co stanowi 18-32% wszystkich przypadków zapalenia przedniej błony naczyniowej w krajach zachodnich i 6-13% wszystkich przypadków zapalenia przedniej błony naczyniowej w Azji. Stosunkowo niższa częstotliwość w Azji jest związana z niższą częstością HLA-B27 występującą w tej populacji., Jak wspomniano, istnieją różne globalne Wzorce związane z AAU HLA-B27, które można przypisać różnym czynnikom genetycznym, takim jak polimorfizmy HLA-B27 i geny nie-MHC. Te różnice geograficzne mogą również istnieć ze względu na jeszcze niezidentyfikowane patogenne czynniki środowiskowe.
ostre zapalenie błony naczyniowej przedniej błony naczyniowej w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Dzięki uprzejmości Paula Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM., badania wskazują, że związane z HLA-B27 zapalenie błony naczyniowej oka jest odrębnym podmiotem charakteryzującym się przewagą męską i częstym powiązaniem z seronegatywnymi zespołami artretycznymi, takimi jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów i zapalenie jelit. Pierwszy epizod AAU związany z HLA-B27 najczęściej występuje u pacjentów w wieku 20-40 lat, podczas gdy wiek wystąpienia AAU ujemnego HLA-B27 zwykle występuje dziesięć lat później. U pacjentów z AAU, 50-60% może być HLA-B27 dodatni., Jest to na ogół łagodna jednostronna choroba bezczaszkowa, prezentująca się jako klasyczna Triada bólu, zaczerwienienia i światłowstręt.
objawy rogówki mogą obejmować drobne osady keratytyczne i fibrynę na śródbłonku. Obrzęk rogówki może wynikać z kompromisu śródbłonka i dekompensacji. Zespół keratopatii, nagromadzenie wapnia w nabłonku rogówki, może być postrzegane w przewlekłym zapaleniu błony naczyniowej oka., Przednia komora pokazuje komórki i flare, który jest mgła widać na badaniu lampy szczelinowej, odzwierciedlając gromadzenie się białka w przedniej komorze z powodu rozpadu bariery krew-woda, i, w ciężkim stanie zapalnym, włóknisty wysięk w przedniej komorze może zamknąć źrenicę, powodując tęczówki bombe jak przedstawiono poniżej. Fibryna ta może być mylona z endogennym zapaleniem wnętrza gałki ocznej, zaćmą lub hipopionem. Można zaobserwować hipopion, a rzadko nawet spontaniczną hyphema występuje w wyniku silnie rozszerzonych naczyń tęczówki.,
pobieranie fibryny w komorze przedniej w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Dzięki uprzejmości Paula Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM. można zauważyć dyspersję pigmentu, zwężenie źrenic i guzki tęczówki, a także mogą wystąpić synechiae, zarówno przednie, jak i tylne. Udział segmentu tylnego jest stosunkowo rzadkie, ale cystoid obrzęk plamki żółtej, obrzęk dysku, Pars Plana wysięki, lub naczyniówki mogą być postrzegane. Ciśnienie wewnątrzgałkowe często jest niskie, wtórne do zmniejszonej produkcji wody z zapaleniem ciała rzęskowego i siateczką beleczkową., Ciśnienie wewnątrzgałkowe może być również wysokie, jeśli komórki zapalne i zanieczyszczenia zatykają siatkę beleczkową, szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącym słabym obiektem odpływu.
AAU zazwyczaj trwa od kilku dni do tygodni do 3 miesięcy, z tendencją do nawracania w tym samym oku, szczególnie u osób z dodatnim wynikiem HLA-B27. Powikłania AAU obejmują zaćmę, jaskrę, hipotonię, torbielowaty obrzęk plamki żółtej i tworzenie synechiae., Rokowanie przedniego zapalenia błony naczyniowej związanego z HLA-B27, zarówno z chorobą układową, jak i bez niej, jest mniej korzystne w porównaniu z pacjentami z ujemnym wynikiem HLA-B27 z idiopatycznym zapaleniem przedniej błony naczyniowej. Pomimo możliwości wystąpienia następstw, ogólne rokowanie jest dobre.
Klasyczny AAU rozwiązuje się całkowicie, gdy jest szybko i agresywnie traktowany. Undertreated lub błędnie zdiagnozowane przypadki mogą przejść do przewlekłego zapalenia tęczówki z powodu trwałego uszkodzenia bariery krew-woda.,
diagnoza
staranna historia i badanie fizykalne zazwyczaj pomaga odróżnić podmioty błony naczyniowej związane z chorobą ogólnoustrojową i HLA-B27 od tych, które nie są związane z HLA-B27. Jednostki chorobowe powodujące AAU są zróżnicowane i obejmują pourazowe zapalenie tęczówki, zapalenie tęczówki po ekstrakcji, Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, zakażenie opryszczkowe( zarówno opryszczka zwykła, jak i półpasiec), kiłę, sarkoidozę, heterochromiczne zapalenie tęczówki Fuchsa, kryzys jaskrowatocykliczny, chorobę Behceta i zapalenie endoftalmii o niskim stopniu zaawansowania.,
rola badania HLA-B27 u pacjentów z jednostronnym AAU jest istotna w diagnostyce różnicowej. Brak antygenu HLA-B27 w jednostronnym AAU może być wskazówką dla klinicysty do poszukiwania innych specyficznych podmiotów zapalenia błony naczyniowej oka i innych chorób ogólnoustrojowych. Może być również przydatny w określaniu rokowania AAU, ponieważ AAU związane z HLA-B27, nawet przy braku choroby ogólnoustrojowej, jest mniej korzystne i bardziej prawdopodobne nawrót w porównaniu z pacjentami, którzy mają ujemny wynik HLA-B27.,
leczenie
leczenie AAU obejmuje miejscowe lub ogólnoustrojowe kortykosteroidy i miejscowe leki cykloplegityczne. Periocular kortykosteroid zastrzyki są niezwykle przydatne w ostrych, recalcitrant, lub noncompliant przypadkach, szczególnie gdy występuje zaangażowanie segmentu tylnego. Leczenie immunosupresyjne może być konieczne w przypadkach opornych na leczenie lub u pacjentów z działaniami niepożądanymi wywołanymi kortykosteroidami. Głównym celem jest wyeliminowanie wszystkich komórek, minimalizując w ten sposób powikłania, w tym zaćmę, torbielowaty obrzęk plamki żółtej, hipotonię, tworzenie synechiae lub jaskrę.,
Cykloplegia pomagają złagodzić światłowstręt, wtórny do skurczu rzęskowego, zapobiegają powstawaniu synechiae i przerywają ich powstawanie. W większości przypadków wystarczą krótko działające krople, takie jak 1% chlorowodorek cyklopentolanu lub 1% tropikamid. Umożliwiają one ruchliwość źrenic i szybki powrót do zdrowia po przerwaniu leczenia. Dłużej działające cykloplegiki, takie jak 5% homatropina, 0,25% skopolamina i 1% atropina mogą być również przydatne. Jeśli zapalenie błony naczyniowej oka jest cięższe, może być konieczne częstsze dawkowanie cykloplegików.,
miejscowe kortykosteroidy są podstawą leczenia zapalenia błony naczyniowej oka, ale należy je stosować ostrożnie ze względu na ich niekorzystne skutki. Celem jest wykorzystanie minimalnej ilości niezbędnej do kontrolowania stanu zapalnego i zapobiegania powikłaniom. Agresywne leczenie początkowe może przyspieszyć powrót do zdrowia i ograniczyć czas trwania leczenia. Octan prednizolonu 1% podawany co godzinę jest zdecydowanie zalecany w ostrych prezentacjach. Zwykle 2-3 tygodnie przy maksymalnej częstotliwości to wszystko, co jest konieczne, aby całkowicie wyeliminować wszystkie komórki. Zawsze należy odstawić kortykosteroidy zmniejszając dawkę.,
kortykosteroidy mogą być podawane 4 drogami, w tym miejscowo, okołostawowo, wewnątrzgałkowo (do ciała szklistego) i ogólnoustrojowo. Leczenie miejscowe stosuje się w przednim zapaleniu błony naczyniowej oka. Dawkowanie waha się od godziny do raz na dobę. Postać maści jest dostępna dla tych, którzy nie tolerują środka konserwującego w kroplach i może być szczególnie przydatna do dłużej działającego dawkowania przed snem. Sporadycznie, ciężkie zapalenie może nie reagować i może wymagać okołogałkowe, wewnątrzgałkowe, lub ogólnoustrojowe kortykosteroidy, zwłaszcza jeśli segment tylny jest zaangażowany., Kortykosteroidy Periocular są zwykle podawane jako zastrzyki depot w przestrzeni pod czopem.
kortykosteroidy Doszklistkowe we wstrzyknięciu lub przez implantację trwale uwalnianego urządzenia okazały się przydatne w leczeniu zarówno przewlekłego zapalenia błony naczyniowej oka, jak i torbielowatego obrzęku plamki żółtej błony naczyniowej. Te trwałe urządzenia są szczególnie obiecujące w leczeniu długotrwałego zapalenia, ponieważ mogą uwalniać leki tak długo, jak kilka lat po implantacji., Umożliwiłoby to zmniejszenie lub eliminację ogólnoustrojowych kortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych, minimalizując w ten sposób działania niepożądane związane z leczeniem tymi lekami. Podobnie jak w przypadku leczenia kortykosteroidami, należy regularnie kontrolować ciśnienie wewnątrzgałkowe.
kortykosteroidy można podawać doustnie lub dożylnie. Są one szczególnie korzystne, gdy choroba ogólnoustrojowa wymaga leczenia, jak również. Ważne jest, aby omówić z pacjentem niekorzystne działanie kortykosteroidów i monitorować je przez lekarza pierwszego kontaktu pacjenta., Przydatną dawką początkową jest prednizon w dawce 1 mg/kg mc. / dobę.
silniejsza immunosupresja może być konieczna u pacjentów z zagrażającym widzeniu stanem zapalnym zakłócającym codzienne czynności życiowe, brakiem odpowiedzi na leczenie kortykosteroidami i nietolerancją kortykosteroidów. Pacjenci przyjmujący 10 mg lub więcej w celu opanowania objawów mogą skorzystać z antymetabolitu jako bezpieczniejszego leczenia długoterminowego. Leki stosowane w takich sytuacjach obejmują azatioprynę, mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid, chlorambucyl, metotreksat, takrolimus i cyklosporyna., Środki te są zazwyczaj stosowane w tylnym zapaleniu błony naczyniowej oka lub panuveitis, ale czasami mogą być wymagane w ciężkim włóknistym przednim zapaleniu błony naczyniowej związanym z reaktywnym zapaleniem stawów lub zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa.
Cyklosporyna staje się coraz bardziej przydatna jako dodatek do ogólnoustrojowych kortykosteroidów. Może to pozwolić lekarzowi na zmniejszenie lub całkowite wycofanie kortykosteroidów po osiągnięciu remisji. Zwykle stosowana dawka wynosi 2, 5-5 mg / kg mc. / dobę., Badane terapie obejmują urządzenie o przedłużonym uwalnianiu zawierające cyklosporynę lub wysoce rozpuszczalny w lipidach steroidowy fluocinolon oraz przeciwciała monoklonalne przeciwko cząsteczce CD4.
obecne terapie zapalenia błony naczyniowej oka pozostają niespecyficzne w swoim sposobie działania i mają wiele niekorzystnych skutków, jak już wspomniano. W związku z tym zbadano kilka terapii zajmujących się immunomodulacją. Dwa obiecujące sposoby leczenia obejmują czynnik martwicy przeciwnowotworowej Alfa (anty-TNF-alfa) i stosowanie doustnej terapii tolerancji HLA-B27., Wykazano, że TNF-alpha jest krytycznym czynnikiem zapalnym w patogenezie różnych form zapalenia błony naczyniowej oka, w tym AAU, zarówno w badaniach na zwierzętach, jak i badaniach eksperymentalnych na ludziach. W związku z tym przeprowadzono badania w celu zbadania skuteczności i bezpieczeństwa stosowania anty-TNF-alfa w leczeniu różnych form zapalenia błony naczyniowej oka z korzystnymi wynikami. Infliksymab jest mysim – ludzkim chimerycznym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko ludzkiemu TNF-alfa., Wykazano, że jest to szybka, skuteczna i bezpieczna terapia zagrażającego widzeniu zapalenia oka w chorobie Behceta i opornym na leczenie tylnym zapaleniem błony naczyniowej oka.
Etanercept jest genetycznie zmodyfikowanym białkiem fuzyjnym, które wiąże i inaktywuje zarówno TNF-alfa, jak i TNF-beta., Jedno z badań wykazało skuteczność tego białka w poprawie zarówno stanu zapalnego oka, jak i stanu zapalnego stawów po wstrzyknięciu podskórnym dwa razy w tygodniu przez co najmniej 3 miesiące w leczeniu opornego przewlekłego zapalenia błony naczyniowej oka, w tym przewlekłego zapalenia błony naczyniowej przedniej oka u dzieci z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem błony naczyniowej oka i idiopatycznym zapaleniem błony naczyniowej oka. Pozwoliło to na zmniejszenie zarówno ogólnoustrojowych kortykosteroidów, jak i (lub) metotreksatu.
tolerancja doustna polega na podaniu antygenu doustnie w celu wywołania określonej obwodowej tolerancji immunologicznej., Mechanizmy tolerancji doustnej są niejasne, ale uważa się, że wiąże się ona z określonym antygenem i generowaniem aktywnej supresji lub anergii klonalnej w zależności od dawki antygenu. Tolerancja doustna okazała się skuteczna w modelach eksperymentalnych zajmujących się stwardnieniem rozsianym, zapaleniem stawów, cukrzycą, miastenią i zapaleniem błony naczyniowej oka., Na tej podstawie rozpoczęto badania kliniczne z zastosowaniem takich antygenów jak mielina w stwardnieniu rozsianym, kolagen w reumatoidalnym zapaleniu stawów i peptydy uveitogenne w pośrednim i tylnym zapaleniu błony naczyniowej oka, ponownie z sukcesem i kilkoma negatywnymi skutkami leczenia. Wykazano, że peptyd pochodzący od HLA-B27 (B27PD) naśladujący autoantygen siatkówki jest skuteczny zarówno w modelach zwierzęcych, jak i u pacjentów z zapaleniem błony naczyniowej oka.
inne nowe możliwości terapeutyczne obejmują antybiotykoterapię ze względu na udział gram-ujemnych zakażeń bakteryjnych w wyzwalaniu HLA-B27 związanego z AAU., Zbadano również leczenie sulfasalazyną pod kątem jej potencjalnej roli w zmniejszaniu liczby nawracających napadów AAU, a także zbadano profilaktyczne działanie cyprofloksacyny, ale nie stwierdzono, aby była ona korzystna ze względu na jej niekorzystne skutki i koszty.
przyszłe nowe potencjalne metody leczenia będą oparte na lepszym zrozumieniu układu odpornościowego i obejmą takie substancje, jak cytokiny, chemokiny,cząsteczki adhezji komórek i podzbiory komórek T.,
rola reumatologa w leczeniu AAU jest ważna w rozpoznawaniu podstawowych chorób układowych, które mogą być obecne i monitorowaniu późniejszego leczenia immunosupresyjnego.