dwa dni po wlewie rytuksymabu jej napięcie mięśniowe zmniejszyło się, co spowodowało zmniejszenie dożylnych dawek benzodiazepiny. Po drugiej dawce, 15 lat później, tolerowała doustny diazepam bez skurczów. Ten pacjent wykazał poprawę kliniczną, ale w przeciwieństwie do innych doniesień, miano anty-GAD nadal rośnie pomimo rytuksymabu. Autorzy zasugerowali, że miano przeciwciał anty-GAD może nie mieć żadnego związku z kliniczną prezentacją choroby., (2005) opis przypadku 41-latek z rozpoznaniem SPS przyjęty do szpitala jako nagły wypadek z przedłużonymi i bolesnymi skurczami prostowników wpływającymi na szyję, plecy, ramiona i nogi. Była przywiązana do łóżka przez kilka miesięcy. Regularne leki obejmowały baklofen 40 mg tds, dantrolen sodu TDS, fentanyl 25 mg ścieżki dwa razy w tygodniu i do 80 mg diazepamu pozajelitowego na dobę, do 25 mg diamorfiny. Przeciwciała anty-GAD były dodatnie., Leki przeciwzapalne i różne leki modyfikujące przebieg choroby próbowano w ciągu roku bez znaczących korzyści. Podczas tej hospitalizacji otrzymała rytuksymab. piętnaście dni po wlewie rytuksymabu sztywność zaczęła ustępować, a pacjentka była w stanie wziąć prysznic po raz pierwszy od ponad dwóch lat. Miano anty-GAD stało się niewykrywalne 17 dni po leczeniu. Po szóstym tygodniu została ponownie przyjęta i leczona innym cyklem rytuksymabu i mykofenolanu mofetylu. Jej stan się poprawił i była w stanie stać i chodzić z pomocą, siedzieć i brać prysznic., Raport ten jest uważany za pierwszy z udanego stosowania rytuksymabu w leczeniu SPS.

Table3: badania opisujące zastosowanie rytuksymabu w SPS

SPS, zespół sztywnej osoby; GAD, dekarboksylaza kwasu glutaminowego; CSF, płyn mózgowo-rdzeniowy; tds: trzy razy codziennie; BD: dwa razy dziennie.

brak jest dowodów, aby ustalić, czy rytuksymab poprawia objawy i wyniki pacjentów z SPS., Chociaż raporty dotyczące przypadków i listy do redakcji wykazały korzyści u opisanych pacjentów, randomizowane badanie kontrolowane placebo, najbardziej złożone badanie, nie wykazało statystycznie istotnej różnicy. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że nawet jeśli seria reprezentuje największe badanie w SPS w badaniu klinicznym, liczba pacjentów zaangażowanych może być nadal niewielka. Dalsze badania wydają się mieć kluczowe znaczenie dla ustalenia, czy środki przeciw komórkom B są użyteczne, czy nie.takrolimus był leczony u dwóch pacjentów, u których nie powiodło się leczenie innymi metodami., Takrolimus należy do tej samej klasy leków co cyklosporyna (inhibitor kalcyneuryny), ale jest silniejszy. Takrolimus hamuje aktywność limfocytów T. Na początku leczenia u obu pacjentów stwierdzono sztywność mięśni, skurcz i wysokie stężenie przeciwciał GAD. Pierwszy pacjent był leczony takrolimusem i dożylnym Ig. Drugi pacjent był leczony prednizonem i takrolimusem. Objawy u pacjentów ustąpiły po czterech tygodniach, a poziom przeciwciał zmniejszył się. Mechanizm interakcji takrolimusu jest bardzo interesujący., Takrolimus zmniejsza stężenie IL-2, co zaburza czynność limfocytów T pomocniczych. Jeżeli T helper komórki mogą prowadzić swoją funkcję, tam być mniej aktywacja B komórki produkować niweczniki.

Co ciekawe, takrolimus wydaje się mieć również działanie neuroprotekcyjne . W tej chwili istnieje więcej dowodów na skuteczność rytuksymabu w porównaniu z takrolimusem. Możemy preferować w tej chwili rytuksymab nad takrolimusem. Jednak nowe badania mogą zmienić naszą perspektywę w przyszłości.

dożylna terapia immunoglobulinami

podstawą leczenia SPS jest kontrola objawów., Pacjenci z ciężkimi lub niezadowalającymi objawami muszą rozpoczynać leczenie immunomodulatorami, takimi jak IVIG, innymi niż konwencjonalne terapie . W badaniu z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo, stosowano 2 g / kg IVIG dwa razy na dobę przez trzy miesiące w porównaniu do pół normy soli fizjologicznej jako placebo. Trzy miesiące po zakończeniu kursu oceniano pacjentów na podstawie liczby sztywnych obszarów. Spośród 16 pacjentów biorących udział w badaniu, sześciu otrzymywało IVIG i wykazywało znaczną poprawę badanego parametru klinicznego., Pacjenci mogli chodzić bez pomocy, przestali spadać, przechodzili przez ulicę i nie odnotowano żadnych skurczów podczas prac domowych.

Co więcej, Pacjenci przydzieleni do grupy placebo nie wykazywali istotnych zmian; jednak po otrzymaniu IVIG, pacjenci ci znacznie się poprawili, ale pogorszyli się po placebo. Pod względem bezpieczeństwa, IVIG był bezpieczny i skuteczny, jak wykazały wyniki kliniczne . Podobnie, w jednym badaniu krzyżowym stosowano IVIG przez trzy miesiące w porównaniu z placebo. Po badaniu przeprowadzono jednomiesięczny okres wymywania, a następnie trzymiesięczną terapię alternatywnym schematem., Pacjenci stosujący IVIG mieli mniejszą sztywność w grupie otrzymującej placebo. Schemat IVIG był bezpieczny i miał większą skuteczność w porównaniu z grupą placebo. Czas poprawy leczenia IVIG wynosił od sześciu tygodni do jednego roku.

ponadto odnotowano spadek miana IgG (anty-GAD), jak nie było w grupie placebo. Poziomy anty-GAD nie korelowały z ciężkością choroby . Kolejne małe badanie kliniczne z udziałem sześciu pacjentów wykazało, że IVIG poprawia jakość życia pacjentów., Badanie to wykazało poprawę podświadomości bólowych, funkcjonowania społecznego, zdrowia psychicznego i poziomu energii .

wymiana osocza (plazmafereza) leczenie

SPS prezentuje się z niezliczoną liczbą wyników; niektórzy pacjenci reagują na Leczenie początkowe, podczas gdy inni nie reagują. Po zastosowaniu kilku zabiegów i pacjentów nadal nie poprawia się, terapia wymiany osocza może być inną opcją. Niemniej jednak, sprzeczne wyniki pojawiły się z terapii z plazmaferezy . Plazmafereza jest zwykle prowadzona w jednym cyklu z pięciu sesji wymiany osocza., Badanie przeprowadzone przez Casa-Fages et al. stwierdzono u dwóch pacjentów, u których wystąpiła odpowiedź na leczenie i którzy wcześniej mieli niewystarczającą odpowiedź na inne terapie. Pomimo poprawy objawów u obu pacjentów, poziom anty-GAD pozostaje podwyższony po leczeniu .

sugeruje się, że działanie terapeutyczne plazmaferezy jest związane ze składnikiem eliminacji układu odpornościowego. Wśród nich są suplementy, cytokiny lub inne modulujące składniki układu odpornościowego . Inna seria przypadków wykazała krótkotrwałą skuteczność plazmaferezy u pacjentów z opornością na IVIG ., W badaniu klinicznym z 10 pacjentów z SPS, sześciu pacjentów kontynuować leczenie przewlekle w warunkach ambulatoryjnych. Jednak trzech pacjentów ma całkowitą remisję objawów, podczas gdy siedmiu pacjentów tylko częściowo łagodzi objawy . Badania sugerują, że wymiana osocza może być przydatna w leczeniu uzupełniającym, głównie u pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi na leczenie IVIG. W ostrych i długotrwałych warunkach, takich jak depresja oddechowa, plazmafereza może uratować życie pacjenta, chociaż ze zmienną odpowiedzią .,

ustanowienie protokołu leczenia

sugerujemy rozpoczęcie leczenia benzodiazepinami, ponieważ częścią kryteriów SPS jest poprawa objawów za pomocą benzodiazepin i jest to również najstarsze leczenie. Tak więc benzodiazepiny są zarówno przydatne w terapii, jak i diagnostyce .

proponujemy dodanie lub zmianę Lew i pregabaliny jako leczenia pierwszego rzutu. Oba leki mają niski poziom toksyczności i udowodnioną skuteczność u pacjentów z SPS . Jako druga linia sugerujemy doustny baklofen, jeśli objawy nie ulegną poprawie., Zalecamy wypróbowanie immunoterapii lub baklofenu dooponowego, jeśli objawy oporności utrzymują się . Propofol powinien być stosowany jako leczenie pomostowe, gdy u pacjenta występują objawy oporności i przewiduje przejście na bardziej trwałe leczenie, dlatego stosowanie propofolu jako krótkotrwałego leczenia objawów. Jeśli chodzi o immunoterapię, omówiliśmy cztery dostępne opcje: rytuksymab, takrolimus, terapia wymiany osocza i IVIG.

benzodiazepiny pozostają preferowanym leczeniem pierwszego rzutu. Jednak immunoterapia może być stosowana jako terapia drugiego rzutu ze względu na skutki uboczne., Możemy zacząć od rytuksymabu, ponieważ jest mniej badań nad takrolimusem . Załóżmy, że jedno lub oba zabiegi nie powiodą się; w takim przypadku sugerujemy zacząć od IVIG nad plazmaferezą . Plazmafereza, w naszych ustaleniach, miał mieszane wyniki w porównaniu z IVIG, który miał spójne efekty i lepsze objawy SPS .