Alfandre: ogólnym założeniem argumentu jest to, że znajdujemy, że wyładowania AMA Nie, Nie wykazano, aby przyspieszyć opiekę nad pacjentem w jakikolwiek sposób oparty na dowodach, i wiemy, że istnieją dowody na stygmatyzację i ograniczony dostęp do opieki dla tych pacjentów. Więc z etycznego punktu widzenia, jest naprawdę minimalna korzyść, um, lub nie zidentyfikowane korzyści, i pojawiają się dowody szkody.,

Tamar: więc te sytuacje nie muszą kłaść kresu naszym próbom zapewnienia najlepszej możliwej opieki, to tylko przedefiniowanie jej i pytanie „co teraz jest następnym najlepszym sposobem, aby zająć się tym pacjentem?”

Margot: racja, a to prowadzi nas również do rozwiązania ważnego mitu o ama. Słyszałem to i Wiem, że moi koledzy też tak mają: czy to prawda, że jeśli pacjent opuści AMA, jego ubezpieczenie nie pokryje hospitalizacji? Czasami jest używany jako powód, aby przekonać kogoś do pozostania w szpitalu.,

wkopaliśmy się w dane na ten temat.jest świetne badanie z 2012 roku, które przeczesało rekordy ponad 46 000 przyjęć. Około 1% tych przyjęć zakończyło się wypisami AMA, a kiedy przejrzeli te zapisy, znaleźli w sumie 453 pacjentów, którzy opuścili AMA, którzy mieli jakąś formę ubezpieczenia zdrowotnego. Podczas gdy niektóre roszczenia zostały odrzucone z przyczyn administracyjnych, takich jak złożenie rachunku zbyt późno, ani jeden nie został odrzucony, ponieważ pacjent opuścił AMA.,

Jafar: Wow okłamywałam ludzi na ten temat od dłuższego czasu… i szczerze mówiąc, starałam się to wykorzystać, aby zatrzymać ludzi w szpitalu. Prawie chcę, żeby to była prawda, ale wiesz, że to ja próbuję finansowo zastraszyć pacjenta, aby zrobił to, co chcę, aby zrobił z ich hospitalizacją. Ale to naprawdę pomocny mit, który możemy obalić, myślę, że to jest rzucane wokół dużo, więc naprawdę nie mogę się doczekać, aby zabrzmieć mądrze następnym razem, gdy to wyjdzie.

Tamar: więc Dr., Alfandre opowiedział nam o problemach z poradami medycznymi jako sposobności do omówienia konkurencyjnych priorytetów naszych pacjentów oraz sposobu skupienia się na wspólnym podejmowaniu decyzji i redukcji szkód. Mamy nadzieję, że obaliliśmy kilka większych mitów, które krążą nad zrzutami AMA. Z tym, zwrócimy to Dr Alfandre na kilka punktów na temat strategii, aby zrobić to wszystko skutecznie.

Dr., Alfandre: mam nadzieję, że będę w stanie zapewnić pewnego rodzaju ogólne ramy do ponownego zastanowienia się nad problemem, biorąc pod uwagę niektóre z wartości, o których mówiliśmy, lub promowanie wspólnego podejmowania decyzji i ograniczania szkód. Tak jak powiedziałeś, najpierw podzielę je na strategie behawioralne i poznawcze. Pierwszą rzeczą z behawioralnego punktu widzenia jest zaangażowanie innych, prawda? A to oznacza rodzinę pacjenta, przyjaciół pacjenta, dostawcę opieki zdrowotnej pacjenta, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta. Zaangażować innych ludzi, których pacjent zna i ufa., Bo jeśli jesteś, jeśli po raz pierwszy spotykasz się z pacjentem, raczej Ci nie ufają lub koniecznie chcą się zgodzić z tym, co mówisz.

drugą rzeczą jest maksymalizacja ilości decyzji, którą pacjent może kontrolować. Um, odbyłem ciekawą rozmowę z psychiatrą na ten temat, a on mówił o uświadomieniu nieświadomości „nie”. Więc pacjenci mogą mówić nie, bo chcę usłyszeć, że nie przemyślali konsekwencji opisanej sprawy. Nie przemyślali wszystkich alternatyw., Oni po prostu, mam dość bycia tutaj. Spędziłem X nocy nie śpiąc, budząc się co kilka godzin. Osoba w moim pokoju krzyczy, czuję się niekomfortowo. Prawda? Niekoniecznie zastanawiają się nad ryzykiem związanym z wyjazdem. myślą tylko, że będzie mi wygodniej w domu. Więc chcesz spowolnić ten proces, ale także pomóc pacjentowi kontrolować wszystko, co może w środowisku szpitalnym., Więc czasami, kiedy idziesz do łóżka i pacjent mówi, że jestem gotowy do wyjścia, dowiadujesz się, o czym myślą, jakie są ich obawy, i dowiadujesz się, że nie chcą, aby ich funkcje życiowe były sprawdzane o drugiej nad ranem. Więc dajesz im możliwość kontrolowania ich środowiska opieki zdrowotnej. Więc zmaksymalizuj wszystko, co możesz o doświadczeniach pacjenta w szpitalu.

trzecia, o której chyba rozmawialiśmy, to empatia, a to wymaga praktyki., Więc kiedy wchodzicie do pokoju, tak, dostajecie, macie cztery strony zapchane, a teraz biegniecie do łóżka, żeby porozmawiać z tym pacjentem. Przypomnij sobie, w porządku, Nie będę się kłócił z pacjentem. Pacjenci chcą być wysłuchani, prawda? Niekoniecznie chcą mieć rację, po prostu chcą być wysłuchani.

a więc jeśli sobie przypomnisz, a ja będę współczuł temu pacjentowi, Nie będę się kłócił, często dowiesz się, co się dzieje z pacjentem, o co pacjent się martwi. To również uspokoi cię trochę., Nie poczujesz się tak aktywna i antagonistyczna. To jest trzeci punkt.

ostatnia to, jak już wcześniej mówiliśmy, poleganie na zaufanych poradach prawnych. Jeśli nie wiesz, zapytaj swojego prowadzącego, jakie są moje prawne obowiązki? A kiedy już wiesz, co to jest, łatwiej się zrelaksować. Łatwiej jest skupić się na opiece nad pacjentem.

a potem strategie poznawcze., Pierwszy to konflikt jako szansa, o której rozmawialiśmy, widząc chęć pacjenta do opuszczenia AMA jest okazją do rozmowy o tym, co jest ważne dla pacjenta, co jest w jego umyśle, co jest dla niego ważne, prawda? Większość pracy związanej z interakcją i dostosowywaniem się do pacjentów polega na odkrywaniu, co jest dla nich ważne. I czasami taka jestem, tak nam mówią. Mówią nam, że są gotowi do wyjścia. Więc zobacz to ponownie jako szansę, a nie jako wyzwanie dla Twojego autorytetu.,

drugi to zrozumienie i akceptacja pacjentów z zaburzeniami zażywania substancji. Poruszam to szczególnie dlatego, że tak wielu pacjentów z zaburzeniami zażywania substancji może odejść wbrew zaleceniom medycznym. Im więcej masz szkoleń, tym większy komfort masz w opiece nad takimi pacjentami, tym łatwiej jest ci zapewnić wysokiej jakości opiekę i skupić się na ich potrzebach.

a następnie ostatnia część to sam zdecydować, czy chcesz wypisać pacjenta AMA. To wybór, który pozostawiam indywidualnemu świadczeniodawcy., Nie Jestem tu, by mówić, że nigdy nie powinieneś wypisywać pacjentki. Mówię tylko, że zastanów się, czy to przyspieszy opiekę nad pacjentem. Pomyśl o szkodach związanych z oznaczeniem. Ponownie, to nie jest, chodzi o wyznaczenie absolutorium, zarówno w protokole i dyskusji z pacjentem. Zawsze powtarzam stażystom i innym lekarzom, że nie chodzi o to, by nie zalecać pacjentowi pozostania w szpitalu., Chodzi o poinformowanie ich o swoich możliwościach, poinformowanie ich o ryzyku, korzyściach, a jeśli tak, zalecając pozostanie w szpitalu, ponieważ to promowałoby ich zdrowie. Ale biorąc to kolejny krok dalej i sformalizowanie decyzji, dokument do zapisu, za pomocą formularza wypisu AMA, nigdy nie wykazano, aby przyspieszyć opiekę nad pacjentem. Więc pomyśl, zastanów się, podobnie jak inne decyzje dotyczące opieki o wysokiej wartości, czy to, co robię, faktycznie przyspiesza opiekę nad pacjentem, czy może rzeczywiście szkodzi pacjentowi potencjalnie?, Więc to są główne strategie

Margot: dzięki Dr Alfandre za te punkty odbioru. W tym odcinku omówiliśmy wiele kwestii-nasze etyczne i prawne zobowiązania wobec naszych pacjentów, niektóre strategie spełnienia ich w połowie drogi oraz ramy do zorganizowania rozmowy, które mogą pomóc złagodzić niektóre konflikty, które często pojawiają się, gdy pacjent ma jedną nogę za drzwiami. Planujemy odcinek, aby zbadać problem, który wielu z nas uważa za trudny: ocenę zdolności. To tak dopracowany temat, że naprawdę potrzebował całego odcinka dla siebie, więc bądźcie czujni., Chcieliśmy również przyznać, że nawet w najlepszych okolicznościach dyskusje na temat AMA nie zawsze idą zgodnie z planem. Uważamy, że ramy przedstawione w tym odcinku jest naprawdę pomocne, i ma potencjał, aby poprawić relacje terapeutyczne, lub bezpieczeństwa AMA absolutorium, lub nawet przekonać pacjenta do pozostania, ale czasami, w obliczu tego wszystkiego, masz zamiar wykreślić. Kiedy badałem i nagrywałem ten odcinek, miałem kilku pacjentów, którzy odeszli, co było dość pokorne., Medycyna kliniczna może być trudna i wspaniała na wszystkie te trudne sposoby – a na koniec dnia-po prostu staraj się jak najlepiej.

więc chciałem zakończyć kilkoma ostatnimi słowami. Chciałem powtórzyć to, co Tamar powiedziała na początku, a mianowicie, że jest to naprawdę wspaniałe ramy, ale takie, które mają zastosowanie do pacjentów, którzy wykazali się zdolnością do opuszczenia szpitala wbrew zaleceniom medycznym. I jest kilka poważnych problemów, których nie byliśmy w stanie rozwiązać w tym odcinku., Jednym z nich jest ocena zdolności, która zasługuje na odcinek sam w sobie, i to jest odcinek, który mamy nadzieję zrobić w przyszłości. I jeszcze kilka innych rzeczy, które wciąż mnie niepokoją, jak to, co się dzieje, gdy po naprawdę pełnej i produktywnej rozmowie, ty i pacjent nie możecie pogodzić się z tą samą odpowiedzią. I jestem pewien, że jest wiele problemów, na które jako nasi słuchacze zapewne natknęliście się, których nie byliśmy w stanie w pełni rozwiązać w tym odcinku., Chciałam to powiedzieć, ponieważ Wiem, że czuję się niewystarczająca, kiedy nie jestem w stanie rozwiązać problemu klinicznego lub sytuacji klinicznej, i chcę tylko przyznać, że medycyna kliniczna jest naprawdę trudna, i, UM, wymagająca, i naprawdę cudowna w trudny sposób, i po prostu staram się jak Mogę.

podziękowania dla:

redaktor Audio: Julia Skubisz

Ilustracja: Dr. Michael Shen

Wsparcie techniczne: Harit Shah

kompozytor muzyki: Peter Mark Kendall i Gabriel Stern Z Hickory Collective Z Hickory Collective