w medycynie ratunkowej jesteśmy jak Złotowłosa, jeśli chodzi o wiele rzeczy: nie lubimy, aby PaO2 pacjenta był zbyt wysoko czy za nisko. Nie lubimy łóżka zbyt wysokiego lub zbyt niskiego, kiedy intubujemy. Niepokoimy się, gdy widzimy potas, który jest zbyt wysoki lub zbyt niski. Zasada Goldilocks odnosi się również do ciśnienia otwarcia nakłucia lędźwiowego (LP)., W tym poście omówimy, co oznacza ciśnienie otwarcia i diagnostykę różnicową, gdy jest zbyt wysoka lub zbyt niska, a nawet gdy znajduje się w normalnym zakresie.
rozważ przypadek, w którym robisz LP dla pacjenta z nagłym bólem głowy, który miał ujemną tomografię komputerową głowy. Przybijasz LP, ale zapominasz zmierzyć ciśnienie otwarcia. Co zrobić, gdy badania laboratoryjne płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) wrócą z kranem szampańskim? Można rozważyć dalsze obrazowanie za pomocą MRI lub leczenie objawowe i obserwację., Jednak w niektórych przypadkach pomiar ciśnienia otwarcia może oznaczać różnicę między diagnozowaniem lub brakującymi jednostkami, takimi jak wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego, zakrzepica żył mózgowych i idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe (IIH).
co określa Ciśnienie otwarcia?
ciśnienie otwarcia (OP) u zdrowego osobnika zależy od szybkości produkcji i drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego. Jest produkowany ze splotu naczyniówkowego w komorach., Płynie z komór bocznych przez foraminę Monro do trzeciej komory, a stamtąd do czwartej komory i z foraminy Luschka i Magendie do przestrzeni podpajęczynówkowej wokół mózgu i kanału kręgowego. Jest wchłaniany przez kosmki pajęczynówki w górnej zatoce strzałkowej do układu żylnego, gdzie odprowadza się do żył szyjnych. Zaburzenia, które rozregulują produkcję, wchłanianie lub przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego mogą powodować podwyższone lub zmniejszone OP. ponadto infekcja, stan zapalny i krwotok mogą również zwiększyć OP., Dorośli mają około 150 cc płynu mózgowo-rdzeniowego i jest on wytwarzany w sposób ciągły i wchłaniany z szybkością około 20 cc/h. szybkie tempo produkcji i akumulacji wyjaśnia, dlaczego pacjenci z IIH zwykle otrzymują tylko kilka godzin ulgi po „terapeutycznym” kranów o dużej objętości.
Jakie jest normalne ciśnienie otwarcia?
zakres normy dla płynu mózgowo-rdzeniowego jest różnie opisywany w różnych źródłach, przy czym większość z nich podaje normalny zakres 7-18 cmH2O u dorosłych,1 chociaż niektórzy uważają normalny zakres 5-25 cmH2O.,2 jednak ciśnienie>25 cmH2O lub < 5 cmH2O powinno z pewnością skłonić cię do poszukiwania źródła.
gdy OP jest zbyt wysoka
istnieje wiele przyczyn podwyższonego OP, które wahają się od ostrego, zagrażającego życiu, do bardziej leniwych:
- zapalenie opon mózgowych: OP może być wysoka, szczególnie w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych, ale także może być wysoka w wirusowym i grzybiczym zapaleniu opon mózgowych lub kilerze.
- idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe (IIH): dawniej zwane pseudotumor cerebri, powoduje podwyższone OP bez zmian masowych.,
gdy OP jest zbyt niska
- może wystąpić masowy lub ropień blokujący odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego do kanału kręgowego
- wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, który może być po LP, pourazowy, pooperacyjny lub spontaniczny, ten ostatni występuje rzadko, ale częściej u osób starszych)
gdy OP jest w normie
może być dobrym znakiem, ale oczywiście musi być podjęta w pełnym kontekście klinicznym historii, egzamin fizyczny, i inne wyniki, Jak to może być normalne w wielu stanach choroby OUN., Wszystkie następujące stany mogą mieć prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy OP:
- aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- mózgowy ropień nadtwardówkowy
- wodogłowie o normalnym ciśnieniu
- masy wewnątrzczaszkowe nie obejmujące lub wpływające na przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego lub powodujące znaczny obrzęk
- stwardnienie rozsiane
fałszywie dodatnie
kilka rzeczy może spowodować fałszywie wysoki poziom OP. Jeśli pacjent napręża się lub wykonuje Valsalva, lub ciągnie kolana mocno do góry, to może fałszywie zwiększyć OP. również, ciśnienie otwarcia powinny być mierzone w lewej bocznej pozycji decubitus., Będzie mierzył fałszywie wysoko, jeśli mierzony jest w pozycji siedzącej. Istnieją pewne kontrowersje co do tego, czy wskaźnik masy ciała (BMI) przyczynia się do wyższego pooperacyjnego. wydaje się, że istnieje tendencja do wyższych pooperacyjnych u otyłych pacjentów, ale różnica jest niewielka i nieistotna statystycznie.3
fałszywe negatywy
jeśli pacjenci hiperwentylują, może to spowodować obniżenie OP.4 pacjenci odwodnieni lub niedociśnieni mogą również mieć zmniejszoną OP. nie jest to w rzeczywistości fałszywie ujemne, ponieważ jest to prawdziwa niska OP., Jednak jest niska z powodu innego problemu systemowego, a nie specyficznego zaburzenia OUN.
kiedy trzeba zrobić tomografię głowy przed LP?
LP jest przydatny w diagnostyce zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, krwotoku podpajęczynówkowego i innych chorób autoimmunologicznych lub zapalnych. Jednak LP oczywiście nie będzie odpowiedni do diagnozowania masy mózgu, udaru mózgu lub złamania czaszki. Ogólnie rzecz biorąc, gdy podejrzewasz którykolwiek z nich na podstawie historii i fizycznej, pacjent powinien mieć odpowiednie obrazowanie najpierw., Oto szybki mnemonic dla pacjentów, u których należy rozważyć CT przed LP, z akronimem „TAP AS IF”.
- uraz
- wiek> 60
- Papilledema (lub inne objawy zwiększonego ICP)
- zmieniony stan psychiczny
- napad padaczkowy
- ogniskowe deficyty neurologiczne, takie jak niedowład połowiczy lub Nowa anizokoria, które mogą być oznaką zbliżającego się przepukliny, zazwyczaj towarzyszy poważne zmiany stanu psychicznego.,
Jeśli pacjent ma oczywiste źródło objawów na tomografii komputerowej, takie jak masa, krwiak, złamanie lub ropień, to LP może zostać odroczony, jeśli wyniki wyjaśniają historię kliniczną. Jeśli mają objawy przesunięcia linii środkowej, obturacyjnego wodogłowia lub obrzęku mózgu, należy unikać LP.
Podsumowanie i zalecenia
- zawsze mierz ciśnienie otwarcia podczas wykonywania LP. Niezastosowanie się do tego może oznaczać brak wskazówki do diagnozy.
- Dołącz wartość ciśnienia otwarcia do zestawu danych, aby pomóc określić przyczynę objawów u pacjenta.,
- Zapamiętaj kran tak, jakby mnemotechniczny, aby pamiętać, czy tomografia głowy może być pomocna przed LP.,
Top image 5
- Bio
- Latest Posts
Assistant Professor
Assistant Residency Director
University of North Carolina
@clshenvi