aktualizacja autor: Lauren Evans, MD University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS), Christopher Fowler, do University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS),

edytowane przez: G. Carolyn Clayton, M. D. Rush Medical College

aktualizacja: listopad 2019

pierwotnie napisane przez: Lynne Yancey University of Colorado School Of Medicine

studium przypadku

25-letnia suczka, Mówi pielęgniarce, że miała przerywane epizody bólu, ale w ciągu ostatnich 45 minut ból stał się nie do zniesienia i rozdzierający. Skarży się na uporczywe nudności i wielokrotne wymioty. Zaprzecza gorączce, krwawieniom z pochwy, wydzielinie, dyzurii lub zmianie nawyków jelitowych. Nie ma przeszłej historii medycznej, jest społecznym pijącym alkohol i nie używa wyrobów tytoniowych.

na egzaminie jest wyraźnie w niebezpieczeństwie, ściskając prawą dolną część brzucha. Oznaki życiowe ujawniają ciśnienie 145/90, HR 110, RR 21, Tmax 98,9 SpO2 99% RA., Jest nieco otyła, ale poza tym dobrze się prezentuje. Jest łagodnie tachykardia z nienaruszonymi impulsami dystalnymi i ma wyraźne równe Dźwięki oddechowe. Jej brzuch wykazuje czułość i pilnowanie prawego dolnego kwadrantu, normalne dźwięki jelit i brak organomegalii. Badanie miednicy wykazuje prawą pełnię przydechową i znaczny ból na egzaminie bez krwawienia lub wydzieliny.,

cele

1. lista najczęściej prezentujących oznaki i objawy skręcania jajników
2. wykaz czynników ryzyka rozwoju skręcania jajników
3. opis postępowania w przypadku skręcania jajników
4. opracowanie metodologii oceny możliwego skręcania jajników

wprowadzenie

skręcanie jajników stanowi prawdziwy nagły wypadek ginekologiczny i wymaga szybkiej oceny i postępowania w celu uratowania jajnika. Skręcenie jajnika jest niezbyt częstą przyczyną ostrego bólu brzucha u kobiet, ale opóźnienie diagnostyczne może mieć katastrofalne wyniki., Jajnik, a często jajowód (skręcenie adnexal), stają się skręcone wokół szypułki naczyniowej. Przyczyną tego skręcenia może być wieloczynnikowe. Początkowe skręcenie powoduje niedrożność powrotu żylnego. Prowadzi to do zatorów naczyniowych, co powoduje obrzęk i obrzęk. Przekrwienie postępuje, aż przepływ tętniczy jest osłabiony, co prowadzi do niedokrwienia i zawału. Nieleczone skręcenie jajnika może spowodować całkowitą utratę jajnika, a także martwicę i zakażenie jajników.

skręcenie jajnika może wystąpić w każdym wieku., Największy odsetek przypadków występuje w latach rozrodczych, ale także u dzieci i kobiet po menopauzie. Częściej występuje w prawym jajniku ze względu na zwiększoną długość więzadła maciczno-jajnikowego po prawej stronie i obecność esicy okrężnicy po lewej stronie.

największym czynnikiem ryzyka skręcenia jajników jest powiększenie jajników, zwykle spowodowane torbielą jajnika lub masą. Skręcenie jest bardziej powszechne w jajniku, który jest większy niż 5,0 cm średnicy (86 do 95% na wiele badań przypadku.,) Ryzyko spada, gdy rozmiar jajnika staje się bardziej masywny (> 20,0 cm) z powodu zmniejszonej ruchliwości. Rzadziej występuje z masami złośliwymi, prawdopodobnie z powodu zrostów. U kobiet w wieku rozrodczym wzrost wielkości jajników jest najczęściej spowodowany torbielami pęcherzykowymi lub torbielami ciałka żółtego. Do innych czynników ryzyka powodujących powiększenie jajników należą pacjenci z zespołem policystycznych jajników oraz poddawani leczeniu niepłodności (zespół nadmiernej stymulacji jajników.) Ciąża powoduje również zwiększone ryzyko skręcenia z powodu powiększonego ciałka żółtego.,

skręcanie jajników występuje w prawidłowych jajnikach. U pacjentów pediatrycznych ze skrętem częściej występuje prawidłowy jajnik, a zwiększone ryzyko jest prawdopodobnie spowodowane wydłużonym więzadłem maciczno-jajnikowym.

działania początkowe i badanie pierwotne

działania początkowe są podobne do oceny innych pacjentów w ED. Ustalenie dostępu dożylnego i podawanie leków przeciwwymiotnych i przeciwbólowych może pomóc w ocenie pacjenta. Należy wykonać szybkie testy ciążowe w moczu lub surowicy., Dodatni test ciążowy nie eliminuje rozpoznania skręcenia jajnika, szczególnie we wczesnym okresie ciąży, ponieważ źródłem skręcenia może być torbiel ciałka żółtego.

egzamin fizyczny powinien obejmować egzamin brzuszny i egzamin miedniczny, w tym egzamin bimanualny, w celu oceny tkliwości i pełności adneksalnej, które mogą być obecne. Będzie również ocenić na obecność jednoczesnego zakażenia. Najlepszym wstępnym obrazowaniem skręcenia jajnika jest USG przezpochwowe z dopplerem. Skonsultuj się z ginekologiem wcześnie, jeśli masz wysokie podejrzenie skręcenia.,

diagnostyka różnicowa

• skręcenie jajnika
• torbiel jajnika
• ropień Tubo-jajnika
• ciąża pozamaciczna
• zapalenie wyrostka robaczkowego
• kamica nerkowa
• odmiedniczkowe zapalenie nerek

Prezentacja

klasyczna prezentacja skręcenia adnexalnego jest nagłym początkiem jednostronnego bólu podbrzusza, który jest często opisywany jako kłujący ból i często towarzyszy nudnościom i wymiotom. Ból może promieniować do pachwiny., Ważne jest, aby pamiętać, że około 40% pacjentów zgłasza stopniowy ból zamiast ostrego bólu początkowego, który jest często związany ze skręcaniem, a niektórzy pacjenci mogą opisywać ból pleców lub boku. Niektórzy pacjenci będą opisywać kilka epizodów bólu w ciągu godzin, dni, a nawet tygodni, jeśli jajnik został torsing przerywany. Wcześniejsza torbiel jajnika lub masa jajnika, wcześniejsze skręcenie jajnika lub aktualna ciąża powinny zwiększyć podejrzenie skręcenia. Gorączka jest niezbyt częsta i zwykle jest niska, jeśli występuje.,

należy również rozważyć skręt jajnika u niemowląt i małych dzieci z nietolerancją pokarmową, wzdęciem brzucha, wymiotami, drażliwością i (lub) wyczuwalną masą miednicy.

badanie fizykalne może ujawnić tkliwość miednicy lub dolnej części brzucha. Objawy otrzewnowe są związane z martwicą jajników. Na badaniu miednicy, pacjent może mieć adnexal tkliwość lub adnexal masy.

badanie diagnostyczne

badanie diagnostyczne jest niezbędne przy ocenie pacjenta z podejrzeniem skręcenia jajnika., Najniebezpieczniejszym stanem różnicowym dla skrętu adnexalnego jest ciąża pozamaciczna i jako taka należy zamówić test ciążowy, aby pomóc w jego wykryciu.

nie ma badań laboratoryjnych, które pozwoliłyby ustalić diagnozę skrętu przydechowego. Morfologia, podstawowy panel metaboliczny, i moczu może dostarczyć dodatkowych informacji wskazujących w kierunku alternatywnej diagnozy. Badanie moczu może ujawnić krwi zgodne z kamicą nerkową, lub może pokazać azotynów i esterazy leukocytów bardziej zgodne z zakażeniem dróg moczowych., Znacznie podwyższona liczba białych krwinek w surowicy może sprzyjać ropień tubo-jajnika nad skręceniem.

USG jest metodą diagnostyczną z wyboru do wykrywania skręcania. Brak przepływu krwi w jajniku w badaniu dopplerowskim jest bardzo specyficznym stwierdzeniem, ale obecność przepływu dopplerowskiego nie wyklucza rozpoznania skręcenia. Jajnik ma podwójny dopływ krwi (tętnica jajnikowa i tętnica maciczna), więc nawet jeśli dopływ jest odcięty do jednego nadal może być doppler przepływu krwi do jajnika., Niektóre badania wykazały, że aż 60% przypadków chirurgicznie zweryfikowanych skręceń jajników będzie miało tętniczy przepływ krwi na USG. Zdjęcie 1 pokazuje porównanie obok siebie. Prawy jajnik nie ma przepływu Dopplera, podczas gdy lewy utrzymuje przepływ. Najczęstszym stwierdzeniem USG w skręcie jest powiększenie lub obrzęk jajnika. Zwykle masy jajnika lub torbieli mogą być wizualizowane i w późniejszych stadiach, wolny płyn miednicy (wskazując krwotok) można zobaczyć.

CT w skręcie jajnika jest niespecyficzne, z najczęstszym stwierdzeniem jest powiększenie jajnika lub masy jajnika., Inne objawy na CT obejmują asymetryczne adnexal wzmocnienie, zagęszczony jajowodu, związane wolny płyn / krwotok,i odchylenie macicy do chorej stronie. CT może jednak być pomocne orzeczenie lub wykluczenie zapalenia wyrostka robaczkowego lub kamienia nerkowego jako alternatywnej diagnozy. Wyniki MRI są podobne do tych na CT, ale MRI nie jest powszechnie zamawiane z ED.

Jak postawić diagnozę?

diagnozę skręcenia jajnika przeprowadza się ostatecznie na sali operacyjnej., Słuchaj kluczowych cech w historii: nagły początek jednostronnego bólu miednicy, czasami promieniującego do pachwiny, często związanego z nudnościami i wymiotami. Poszukaj dowodów potwierdzających na badaniu miednicy: tkliwość przydechowa po tej samej stronie co ból i, rzadziej, masa przydechowa. Ropna wydzielina z szyjki macicy i tkliwość ruchu szyjki macicy wskazują na PID z ropniem jajowodowo-jajnikowym.

najczęstszym stwierdzeniem w skrętach adnexalnych zarówno w USG, jak i CT jest po prostu powiększenie omawianego jajnika., Brak przepływu krwi Dopplera jest pomocnym stwierdzeniem (wysoka swoistość), ale stwierdzenie to ma niską czułość do wykrywania skręcania. Pozostałe wyniki badań USG i CT są niespecyficzne. Jednak albo USG lub CT może pomóc znaleźć inne patologii wyjaśnić ból pacjenta (np kamień nerkowy, zapalenie wyrostka robaczkowego).

reasumując – nie ma jednego stwierdzenia, które mogłoby definitywnie „wykluczyć” lub „wykluczyć” skręcenie jajnika. Jeśli wszystkie testy są negatywne, ale nadal podejrzewasz, że to, zadzwoń do ginekologa, aby omówić biorąc pacjenta do sali operacyjnej do laparoskopii.,

leczenie

jak u każdego pacjenta z oddziału ratunkowego, należy rozpocząć od oceny podstawowej: drogi oddechowe, oddychanie, krążenie. Każdy z podejrzeniem skręcenia powinien mieć podłączoną linię dożylną (IV). Lecz ból i nudności za pomocą leków IV jak tylko masz dostęp do IV – nie ma potrzeby czekać na diagnozę. Trzymaj pacjenta NPO w przygotowaniu do sali operacyjnej.

leczenie skrętu przydechowego jest chirurgiczne. Jajnik musi być odkręcony tak szybko, jak to możliwe, aby przywrócić przepływ krwi., Nie ma absolutnego odcięcia, aby zapewnić rentowność. Większość chirurgów będzie starał się uratować wszelkie normalne tkanki jajnika u pacjenta przed menopauzą. Nawet jeśli na sali operacyjnej wykryto zmierzchowy, obrzękowy jajnik, często dochodzi do regeneracji funkcjonalnej, jeśli tkanka nie jest martwicza. Wydaje się, że po detorsji nie obserwuje się większego nasilenia działań niepożądanych w porównaniu z zabiegami salpingo-jajowodektomii. Jeśli podczas badania chirurgicznego tkanka jajnika jest oczywiście nekrotyczna, istnieje masa dotycząca nowotworu złośliwego lub pacjent jest po menopauzie, prawdopodobnie zostanie wykonana salpingo-jajowodektomia.,

perły i pułapki

• ból może przypominać kamień nerkowy: kolka, dość nagły początek, promieniowanie do pachwiny
• wykonaj USG, aby sprawdzić przepływ Dopplera. Brak przepływu jest pomocnym objawem, ale pamiętaj, że znaczna liczba pacjentów ze skrętem potwierdzonym w laparoskopii miała USG, które wykazało nienaruszony przepływ krwi.
• skręcenie występuje u niemowląt, dzieci i kobiet po menopauzie. U dzieci częstość skręcania prawidłowego jajnika jest większa niż w populacji dorosłych.,
• „czas jest jajnikiem”, aby pożyczyć frazę, więc skonsultuj się wcześniej z ginekologiem.
• wysokie podejrzenie kliniczne, nawet jeśli testy są negatywne, wymaga konsultacji z położnikami w celu ewentualnego lub zarządzania

rozwiązanie studium przypadku

punkt opieki test ciążowy moczu i badanie moczu były negatywne. Uzyskano USG przezbrzuszne po stronie nocnej w celu oceny możliwego wolnego płynu brzusznego/miednicznego. USG przy łóżku było niejednoznaczne. Uzyskano konsultacyjne USG przezpochwowe, które wykazało zmniejszenie przepływu Dopplera do prawego jajnika., Szybko skonsultowano się z ginekologiem, który zalecił przejście na salę operacyjną do laparoskopii. Duża torbiel wypełniona płynem znajdowała się na prawym jajniku. Otaczający jajowód był ciemny i objawiał się niedokrwieniem. Torbiel została zdekompresowana, a szypułka prawego jajnika została zniekształcona, powodując powrót przepływu krwi. Pacjentkę zamknięto i zabrano na rekonwalescencję, gdzie ustąpiły jej objawy.

wybrane referencje