preambuła: perspektywa historyczna
przez wieki eksperci medyczni praktykowali różne dolegliwości. Powszechnie uważano, że pozbawia to ciało złych humorów. Kiedy pacjenci nie reagowali dobrze, uważano, że odzwierciedla to nieodpowiednie lub opóźnione pobieranie krwi. Praktycy rywalizowali, aby zobaczyć, kto może wziąć udział w najbardziej szybkim i agresywnym krwawieniu.,
kilka wieków później bloodleting został zastąpiony przez bolusing płynny. Proces River w sprawie wstrząsu septycznego przesunął to na pierwszy plan w 2001 roku. Kluczowym leczeniem wstrząsu septycznego stało się wczesne i agresywne bolusowanie z dużymi objętościami krystaloidów. Praktyka ta zyskała na popularności i przerzuty do innych dziedzin medycyny (np. zapalenie trzustki). Pacjent nie opuścił oddziału ratunkowego bez otrzymania bolusa z płynem.
obecnie większość praktykujących wyśmiewa się z upuszczania krwi, bez wątpienia akceptując cnotę płynnych bolusów., Jednak w przypadku większości procesów chorobowych oba zabiegi mogą być podobnie błędne. Jatrogenne wahania w stanie objętości prawdopodobnie nie są idealnym leczeniem większości ostrych chorób.
brak wartości diagnostycznej
tradycyjne nauczanie polegało na tym, że podawanie płynów w bolusie zapewnia wartość diagnostyczną dotyczącą stanu objętości pacjenta:
- Jeśli pacjent zareaguje na podanie płynu, ujawnia to, że objętość płynu zmniejszyła się.
- Jeśli pacjent nie poprawi się po podaniu objętości, pacjent nie jest hipowolemiczny.,
to wydaje się bardzo logiczne i używam tych zasad od lat. Niestety, jakkolwiek atrakcyjna może być ta koncepcja, brakuje jej dowodowego poparcia.
dwa prowokacyjne RCT pokazują, że temperatura płynu ma dominujący wpływ na odpowiedź hemodynamiczną pacjenta, tylko zimny płyn zwiększa ciśnienie krwi.Dlatego możliwe, że poprawa ciśnienia krwi po podaniu płynów może mieć niewiele wspólnego z hipowolemią!, Zamiast tego, to ' wydaje się, że hipotermia jest wyzwalanie endogennego współczulnego układu nerwowego odpowiedzi, co zwiększa ciśnienie krwi. Tak więc zamiast bolusingu zimnego płynu, moglibyśmy uzyskać tę samą odpowiedź hemodynamiczną za pomocą koca chłodzącego (korzyść, która rzeczywiście została wykazana w RCT!).3
w innym badaniu oceniano wpływ dwóch małych sekwencyjnych bolusów płynów na hemodynamikę. Jeśli bolusowanie z płynem jest użyteczną oceną stanu objętości, to musi być odtwarzalne. Jednak wpływ hemodynamiczny dwóch sekwencyjnych bolusów płynu był bardzo zróżnicowany.,4 Tak więc, jeśli pacjent reaguje na jeden mały bolus płynu, nie musi to przewidywać, że będzie dobrze reagować na dodatkowy płyn.
ostatnim powodem, dla którego bolusy płynne są słabym wskaźnikiem odpowiedzi hemodynamicznych, jest to, że zwykle oceniamy zły parametr. Idealnym parametrem do oceny po bolus płynu może być prawdopodobnie pojemność serca lub perfuzji tkanek. Jednak są one trudne do oceny – więc zamiast tego często przyjrzymy się ciśnieniu krwi., Jest to słaby punkt końcowy (na przykład terapia płynami może poprawić pojemność minutową serca, powodując refleksyjne zmniejszenie endogennego skurczu naczyń krwionośnych, a tym samym nie powodując poprawy ciśnienia krwi).
wynik netto w codziennej praktyce klinicznej jest to, że podawanie płynów w bolusie, a następnie próba określenia, czy płyn był pomocny, jest wątpliwym testem diagnostycznym.,
brak korzyści terapeutycznych
istnieje wiele pośrednich kroków, które są wymagane między dostarczeniem pacjentowi płynu a uzyskaniem poprawy klinicznej., Przejdźmy przez te kroki indywidualnie…
(1) płyn musi zwiększyć pojemność minutową serca („reaktywność płynu”)
w celu podania płynu w celu poprawy krążenia wyjście, zarówno prawa komora i lewa komora musi działać na stromej części krzywej Szpaka (w którym zwiększone wypełnienie poprawia wydajność serca). Zależy to od stanu objętości i funkcji obu komór.,
reakcja na płyn zależy od populacji pacjentów i scenariusza klinicznego. Ogólne szacunki często sugerują, że tylko połowa ciężko chorych pacjentów reaguje na płyny. Więc od razu, wielu pacjentów nie uzyska korzyści z płynnego bolusa.
(2) zwiększenie pojemności minutowej serca musi przekładać się na zwiększenie podaży tlenu (responsywność DO2)
„responsywność płynów” jest ogólnie definiowana w oparciu o osiągnięcie wzrostu pojemności minutowej serca o>15%., Szybkość reakcji płynów jest definiowana w ten sposób ze względu na wygodę, ponieważ pomiar zmian pojemności minutowej serca jest łatwy do osiągnięcia w badaniach klinicznych. Jednak to, co tak naprawdę ma znaczenie dla organizmu, nie jest wydolnością serca, ale raczej ilością tlenu dostarczanego do organizmu (DO2):
DO2 = (stała) (wydolność serca) (hemoglobina) (nasycenie tlenem)
średnia objętość krwi dorosłego człowieka wynosi ~5 litrów. Litrowy bolus spowoduje hemodylucję, ze spadkiem stężenia hemoglobiny o ~1/6 (16%)., Jeśli bolus płynu powoduje wzrost pojemności minutowej serca o 15% z jednoczesnym spadkiem stężenia hemoglobiny o 16% to ogólnie nie ma zmian w DO2!
Pierrakos i inni ocenili zmiany pojemności minutowej serca i DO2 u 71 pacjentów w stanie krytycznym po podaniu bolusa w płynie (rysunek poniżej). Spośród tych pacjentów tylko 27 pacjentów reagowało na płyny zgodnie ze zwiększeniem indeksu sercowego o>o 15%. Wśród tych 27 pacjentów tylko U 21 pacjentów wystąpiło zwiększenie DO2 o>o 15%.,5 Tak więc tylko ułamek pacjentów, którzy reagują na płyny, zauważy znaczący wzrost dostarczania tlenu do tkanek.
(3) Poprawa dostarczania tlenu musi powodować zwiększenie wykorzystania tlenu (responsywność VO2)
zwiększenie dostarczania tlenu jest konieczne, ale nie wystarczające, aby spowodować poprawa kliniczna. Zwiększenie dostarczania tlenu do tkanek jest korzystne tylko wtedy, gdy prowadzi to do zwiększenia zużycia tlenu w tkankach (coś, co można określić jako „responsywność VO2”).,
Niestety często spotyka się sytuacje, w których zwiększenie ogólnoustrojowego dostarczania tlenu nie zwiększa wykorzystania tlenu w tkankach. Tę frustrującą zagadkę można wyjaśnić następującymi zjawiskami:
- dysfunkcja mitochondriów upośledza wykorzystanie tlenu na poziomie komórkowym.
- dysfunkcja mikrokrążenia prowadzi dopołudzenia, co powoduje, że utleniona krew omija tkanki pozbawione tlenu.
- tkanki otrzymują już odpowiednie ilości tlenu i w rzeczywistości nie potrzebują dodatkowego tlenu.,
brak reakcji na VO2 częściowo wyjaśnia, dlaczego interwencje takie jak zwiększenie stężenia hemoglobiny do 10 mg / dL lub ukierunkowanie na ponadnormalną dostawę tlenu nie poprawiły wyników klinicznych. Samo Podkręcanie ogólnoustrojowego dostarczania tlenu niekoniecznie pomoże pacjentowi – i może faktycznie zaszkodzić.
wydaje się, że nie ma żadnych dowodów na to, czy terapia fluidem w bolusie u ludzi poprawia zużycie tlenu w tkankach., W przypadku braku jakichkolwiek dowodów, jedyne, co mamy, to następujące równanie fizjologiczne:
(Poprawa VO2) < (Poprawa DO2)
tkanki nigdy nie wykorzystają 100% dostarczonego im tlenu. Oznacza to, że wzrost dostarczania tlenu (DO2) może przecenić wszelkie prawdziwe korzyści kliniczne wynikające z takiego wzrostu.
(4) nawet jeśli nastąpi poprawa wykorzystania tlenu, jest to przemijające z powodu wynaczynienia płynów.,
największym ograniczeniem korzyści płynnych bolusów jest to, że zwykle powodują one tylko przemijającą poprawę hemodynamiczną. Liczne badania kliniczne i na zwierzętach wykazały, że wszelkie korzyści hemodynamiczne z krystaloidowego bolusa znikną w ciągu około dwóch godzin.6-13
Brak jakichkolwiek trwałych korzyści płynnych bolusów jest tłumaczony szybkim wynaczynieniem płynu z naczyń i do tkanek. Nawet u zdrowych ochotników, u których stwierdzono hipowolemię, ~70% płynu w bolusie wynaczyni się do tkanek w ciągu zaledwie 30 minut!,14
wśród chorych z nieszczelnymi naczyniami z powodu dysfunkcji śródbłonka wynaczynienie płynu jest jeszcze większym problemem. Na przykład u pacjentów z sepcją <5% we wlewie dożylnym w bolusie może pozostać wewnątrznaczyniowe po godzinie.U wielu pacjentów w stanie krytycznym występuje wcześniej istniejąca dysfunkcja śródbłonka (np. z powodu zapalenia ogólnoustrojowego). W innych przypadkach możliwe jest, że samo bolus płynu może przyczynić się do uszkodzenia śródbłonka(więcej na ten temat poniżej). Niezależnie od mechanizmu, płyn zwykle szybko się redystrybuuje do tkanek.,
redystrybucja płynu w bolusie może prowadzić do błędnego cyklu wielokrotnego podawania płynu w bolusie, jak pokazano powyżej. Ilustruje to, jak liberalne stosowanie pojęcia „płynnej reakcji” może być niebezpieczne.
potencjalne uszkodzenie
(1) bolusy z płynem mogą uszkodzić śródbłonek naczyniowy
szybkie bolusowanie płynu może uszkodzić śródbłonek naczyniowy., Na przykład Mathru i inni wykazali, że profilaktyczny bolus płynu tylko 750 ml (~9 ml/kg) przed znieczuleniem rdzeniowym do planowego cesarskiego cięcia może spowodować zrzucanie śródbłonka.Działanie to może być częściowo wywołane przejściową hiperwolemią wewnątrznaczyniową, spowodowaną szybkim wlewem płynu.17
(2) przeciążenie objętości jest złe (wewnątrznaczyniowe lub pozanaczyniowe) & prawdopodobnie gorsze niż hipowolemia.
wzrasta świadomość szkód spowodowanych przeciążeniem głośności., Uszkodzenie spowodowane przeciążeniem objętości może wystąpić niezależnie od tego, czy płyn pozostaje w naczyniu lub wynaczynia się do tkanek:
- przekrwienie wewnątrznaczyniowe zwiększa centralne ciśnienie żylne, zmniejszając w ten sposób ciśnienie perfuzji ważnych narządów (które jest równe MAP minus CVP).
- nadmiar płynów Pozanaczyniowych powoduje obrzęk tkanek, który może bezpośrednio powodować niewydolność narządów (np. obrzęk płuc, obrzęk ściany jelita).
ogólnie rzecz biorąc, organizm ludzki ewoluował, aby poradzić sobie z hipowolemią (np. z powodu krwotoku lub głodu)., Nasza fizjologia jest źle zaprojektowana do radzenia sobie z przeciążeniem objętościowym, co sugeruje, że w razie wątpliwości lepiej zostawić pacjentów na sucho.
brak wsparcia dowodowego
bolusy płynne są szeroko stosowane w praktyce medycznej, ponieważ mają sens i powodują przejściowe korzyści kliniczne. W związku z tym nie ma zbyt wielu dowodów na tę praktykę.
tylko w jednym badaniu oceniano efekt wlewu krystaloidu w różnych szybkościach.18 Sankar i in., przeprowadzono RCT wstrząsu septycznego u dzieci, w którym dzieci randomizowano do otrzymania płynów w bolusie 20 ml/kg szybko (ponad 5-10 minut) lub wolniej (ponad 15-20 minut). Dzieci w obu grupach otrzymywały niemal identyczne objętości płynu. Jednak dzieci otrzymujące płyn szybciej wymagały częstszej intubacji(tabela poniżej). Niestety, badanie zostało Przedwcześnie przerwane, pozostawiając statystycznie kruche. Niemniej jednak sugeruje, że szybkie zmiany objętości mogą powodować większy stopień dysfunkcji śródbłonka i wycieku płynu niż bardziej stopniowy wlew płynu.,
inne badania nasienne sugerują również uszkodzenie płynnych bolusów.
- 19 bolusy płynowe zwiększały śmiertelność z powodu opóźnionego zapaści sercowo-naczyniowej – co ma sens ze wszystkich przyczyn zbadanych powyżej. Co ciekawe, badacze tego nie zaślepionego badania uważali, że bolusy z płynem były korzystne, ponieważ powodowały poprawę w krótkim okresie.20 więcej o tym procesie tutaj przez TheBottomLine.,
- 2017 przeprowadził RCT wstrząsu septycznego w Zambii, który skupił się na wczesnym podawaniu płynów w bolusach.Badanie zostało wcześnie przerwane z powodu szkód, a bardziej agresywne bolusy płynne zwiększały śmiertelność. Więcej o tym procesie tutaj przez TheBottomLine.
- klasyczne badanie: po wstępnej resuscytacji sepsy pacjenci byli randomizowani do bardziej liberalnej lub bardziej konserwatywnej strategii płynów.Było to badanie wykonalności, więc pierwszorzędowym punktem końcowym była po prostu możliwość zmiany różnicy w podawaniu płynów., Jednak u pacjentów leczonych zachowawczą strategią płynów (którzy otrzymywali mniej płynów w bolusie) prawdopodobieństwo pogorszenia niewydolności nerek było mniejsze. Jest to statystycznie słabe stwierdzenie (p=0,03) w drugorzędowym punkcie końcowym, ale potwierdza to inne dane sugerujące sygnał szkodliwości liberalnego stosowania płynów. Więcej o tym procesie tutaj przez TheBottomLine.
dokąd zmierzamy?
tradycyjnie podejście do niestabilności hemodynamicznej zawsze zaczynało się od płynów i uciekało się tylko do leków wazopresyjnych, jeśli płyny zawiodły(strategia płyn-pierwszy)., Ta strategia jest prawie nieunikniona, jeśli leki wazopresyjne mogą być podawane tylko przez cewnik żylny centralny.
w ciągu ostatnich kilku lat coraz częściej stwierdza się, że obwodowe podawanie leków wazopresyjnych może być bezpieczne. To sprawia, że logistycznie możliwe jest stosowanie wczesnych wazopresorów, zamiast początkowo używać wyłącznie płynów. W porównaniu z bolusami w płynie, wazopresory mają większą szybkość i skuteczność w osiąganiu odpowiedniego ciśnienia krwi. Następnie można rozważyć stopniowe wlewy płynów w celu naprawy prawdziwej hipowolemii.,
Na razie rozsądne może być unikanie płynnych bolusów, gdy to możliwe. Oczywiście są pewne sytuacje, w których pacjenci są w stanie skrajnym i wymagają agresywnej resuscytacji płynów.
- bolusy z płynami nie muszą dostarczać wiarygodnych informacji o hemodynamice pacjenta (zwłaszcza jeśli są dostarczane przypadkowo i bez precyzyjnego monitorowania hemodynamicznego).,
- Jak pokazano poniżej, większość fluidbolusów nie prowadzi do podtrzymaniaklinicznych korzyści.
- ryzyko płynnej terapii bolus obejmowałedamienie do glikokaliksy śródbłonka i przeciążenie objętości.
- dostępne RCT obejmujące bolustreatment płynu sugerują, że jest szkodliwy.
- Ogólnie rzecz biorąc, bolusy płynne mogą prowadzić do przejściowej poprawy hemodynamiki, co wzmacnia praktykę ich dostarczania. Jednak bardziej szczegółowa ocena stanu i fizjologii sugeruje, że większość płynów prawdopodobnie prowadzi do szkody.,
- powszechnie zalecana praktyka leczenia każdego z potencjalną infekcją i możliwą „posocznicą” z bolusem 30 cc/kgfluid jest prawdopodobnie niebezpieczna i nie oparta na dowodach.
powiązane
- Petycja o wycofanie wytycznych dotyczących przetrwania kampanii sepsy
- Pakiet 1-GODZINNY kampanii przetrwania sepsy wrócił?,
- sześć mitów promowanych przez nowe wytyczne dotyczące przetrwania sepsy
- zespół przedziału brzusznego (IBCC)
- Autor
- Ostatnie posty
- PulmCrit Wee – MENDS2:Fentanyl lub fentanyl dla sedacji u mechanicznie wentylowanych dorosłych z sepsą – 2 lutego 2021
- pulmcrit wee – follow-up bamlanivimab badanie demaskuje chicanery statystyczne – 26 stycznia 2021
- IBCC – odnowiony rozdział covid koncentrujący się na OIOM &Stepdown management – 25 stycznia 2021